Пациентка Бильрота была близка к смерти. Ей было 43 года. Уже несколько недель ее организм не принимал пищу, и она лишь маленькими глоточками пила кислое молоко. Опухоль размером с яблоко хорошо прощупывалась в верхней части живота истощенной женщины. Бильрот промыл ее желудок перед операцией четырнадцатью (!) литрами теплой воды. 29 января 1881 года он совершил историческое вмешательство. Эта операция вмиг превратила его в героя, и даже сегодня хирурги все еще говорят о нем с благоговейным уважением.
Позднее, правда, пришлось признать, что великому Теодору Бильроту сильно не хватало благоразумия современного хирурга. Главная претензия, пожалуй, состоит в том, что он сосредоточил свое внимание на опухоли, а не на пациенте. Силы исхудалых пациентов Пеана, Ридигера и Бильрота были на исходе. Это делало операцию для хирурга немного проще как технически, поскольку на пути почти не было жировой ткани, так и морально, потому что бездействие привело бы к мучительной смерти. Однако сегодня мы знаем, что истощение представляет собой не преимущество, а огромный риск серьезных осложнений после операции. Кроме того, речь шла о сложной операции, при которой необходимо было соблюдать, по меньшей мере, основные меры предосторожности. Максимальная безопасность, например, требует хорошей экспозиции – это означает, что не только опухоль, но и ее окружающая среда должна быть четко видна. Поэтому не нужно жалеть ни затрачиваемого времени, ни усилий и «обнажить», помимо опухоли, еще и орган, из которого она исходит, а также наиболее важные структуры в непосредственной близости.
В 1907 году венгр Хюмер Хюльтл нашел решение проблемы, состоящей в том, что в случае кишечных швов из отдельных «стежков» надежность всего шва зависит от надежности каждого отдельного «стежка». Он исходил из того, что раны можно будет закрывать более прочно, если удастся накладывать все «стежки» одним действием, то есть автоматически делать весь шов за один раз. Он изобрел огромный степлер с большим количеством скобок, которые одновременно закреплялись в ткани. Аладар фон Петц, еще один венгр, по этому образцу разработал удобный аппарат, который уже в двадцатые годы использовался хирургами как особая техника для особых случаев. Однако после Второй мировой войны хирургическая техника накладывания скобочных швов при помощи степлеров с западной стороны железного занавеса была забыта, в то время как хирурги восточного блока, по-видимому, продолжали ее использовать. В Советском Союзе степлеры были усовершенствованы. Тем не менее западные хирурги не знали, как работали их коллеги в восточном блоке, и этот факт остался для них неизвестным. В шестидесятые годы американский хирург Марк Равич, будучи в Москве, обнаружил такой советский аппарат в витрине магазина. Он едва мог поверить своим глазам, потому сразу же купил его, привез домой и показал одному производителю, который по данному образцу стал изготавливать в промышленных масштабах Surgical Stapler Devices, хирургические степлеры. Они завоевали весь мир. Сегодня почти ни одна операция на желудке или кишечнике не обходится без скобок.
Но метод Бильрота был совершенно другим. Он сделал один очень маленький горизонтальный разрез на уровне опухоли и даже не мог распознать, что живот его пациента уже заполнен метастазами. Что же тогда было целью операции? Ведь Тереза умерла три месяца спустя из-за этих метастазов. Кроме того, у Бильрота не было никакого плана, как снова соединить органы. Он сам описывал как чистой воды удачу, что он смог подтянуть культю желудка без чрезмерного напряжения к двенадцатиперстной кишке. Но что бы он делал, если бы это не получилось? Бильрот все же хорошо понимал, что различие между двумя концами – проблема. Они не одного размера. Диаметр двенадцатиперстной кишки составляет около 3 сантиметров, а желудка – как минимум 6 сантиметров. Чтобы их «состыковать», нужны добрые 50 стежков.
В общем, можно назвать чудом, что Тереза Геллер прожила три месяца. В последующие годы Бильрот провел 34 аналогичные операции с коэффициентом успеха ниже сорока процентов. Тем не менее он был всемирно известен. Позже он злоупотреблял своим авторитетом и без весомых аргументов утверждал, что, по его мнению, хирурги не должны рисковать, выполняя операции на сердце, а также не должны заниматься варикозными венами. Кстати, исходная операция Бильрота вскоре была заменена гораздо более мудрым решением, названным операцией Бильрот II, сокращенно B-II. Это была дистальная гастрэктомия, при которой не приходилось соединять два конца друг с другом посредством искусной уловки. Однако это решение придумал не Бильрот, а его помощник Виктор фон Хакер. Операция B-II, которая на самом деле должна была называться операция H-I, почти полностью вытеснила операцию B-I. Некоторые недостатки B-II были позже устранены французским хирургом: он делал второе кишечное соединение в форме развилки Y. Этого француза звали Цезарь Ру, и дистальная гастрэктомия, которая практикуется и сегодня, имеет полное название: «Бильрот II с Ру-Y». Странное название для распространенной операции.
Хотя Бильрот сделал нечто революционное и в последующие годы систематически подтверждал свой хирургический профессионализм, он по-прежнему практиковал свое искусство в традиции быстрых, стремительных операций. В общем, Теодор Бильрот стоит не у начала современной хирургии, как об этом принято говорить, а скорее у конца старой хирургии. Разница в том, что в наше время фокус хирургического интереса сместился от «проблемы пациента» к «пациенту с проблемой». Для первой, «ковбойской хирургии» требуется прежде всего смелость, а для последней, «прецизионной (точной) хирургии», – уважение.
Эти два великих человека, Бильрот и Пеан, один с его операцией на желудке, второй – с плечевым протезом, были ковбоями конца XIX века, а еще два великих человека в начале XX века выступили за новый порядок прецизионной хирургии: Уильям Холстед в Америке и Теодор Кохер в Европе.
Насколько важен Теодор Кохер для современной хирургии, доказывает уже тот факт, что нет ни одного другого хирурга, чьим именем обозначалось бы так много хирургических предметов и действий. Существует операция Кохера по удалению струмы – увеличенной щитовидной железы. Различают три инцизии Кохера: первая проходит по диагонали через правую верхнюю часть живота и применяется для желчного пузыря, вторая делается со стороны бедра при эндопротезировании, а третья – это, конечно, инцизия при операции Кохера. Есть два маневра Кохера: один – для вправления вывихнутого плеча, другой – для освобождения двенадцатиперстной кишки в животе. Существует симптом Кохера: перемещение боли от середины верхней части живота к правой нижней части живота при аппендиците. Точка Кохера – это место, где в черепе должно быть сделано отверстие для выведения спинномозговой жидкости. Синдром Кохера – это заболевание мышц, вызванное нехваткой гормонов щитовидной железы у детей. Существует стол Кохера, который во время операции может быть расположен над ногами пациента. И, наконец, несомненно, самый известный зажим в современной общей хирургии называется «зажим Кохера». Кохер был первым хирургом, получившим Нобелевскую премию по медицине. В 2009 году его именем даже назвали кратер на Луне.
Его самым известным вкладом в хирургию была операция щитовидной железы, и ее не случайно впервые перенес именно швейцарец. При нормальных обстоятельствах щитовидная железа представляет собой небольшой орган в передней части шеи, который вырабатывает гормон, регулирующий метаболизм, для чего в нашем рационе требуется йод. В случае дефицита йода щитовидная железа постепенно растет, чтобы вырабатывать достаточное количество гормонов. За много лет щитовидная железа может достичь чудовищных размеров. В народе это называют «зобом», медицинский термин звучит как «струма». Поскольку в наше время пекари, к счастью, добавляют в хлеб больше йода, опухоли зоба сегодня встречаются достаточно редко. Однако раньше, во времена Кохера, они часто развивались в регионах, где йод присутствовал в природе только в небольших количествах. Поскольку минералы йода попадаются в основном вблизи моря, проблема дефицита йода возникала в странах, удаленных от моря и располагающихся на большой высоте, например, в Швейцарии. Таким образом, увеличение щитовидной железы было типичным заболеванием в горных регионах. Но поскольку струма может в конечном счете сдавить трахею, ее хирургическое удаление иногда является жизненно необходимой процедурой. До того, как Бильрот обосновался в Вене, он был профессором в Швейцарии. Там он и отважился на лечение щитовидной железы. Но поскольку почти сорок процентов его пациентов умирали, вскоре он оставил эту затею. Позже эти попытки стал предпринимать Теодор Кохер и в 1895 году, благодаря прецизионной технике операций, понизил уровень смертности до менее чем одного процента.
В стране Дикого Запада Уильям Холстед когда-то был великим ковбоем среди хирургов. Он спас свою сестру от сильного кровотечения при родах, инъецировав ей собственную кровь, а в двадцать девять лет, проработав хирургом всего год, провел одну из первых на американском континенте операций на желчном пузыре у своей собственной матери. Он был зависим от кокаина, позже – от морфина. Он отправлял свои рубашки в прачечную в Париже, якобы потому, что там их стирали тщательнее, однако, скорее всего, вместе с ними ему присылали наркотики. Статья о применении кокаина в качестве обезболивающего средства местного действия, которую он опубликовал в научном журнале, вероятно, появилась на свет под воздействием наркотика, потому что уже первое предложение было сбивчивым и включало ни много ни мало 118 слов. Но затем в Европе он встретил Теодора Кохера и оставил свою жизнь ковбоя. Ему удалось достичь статуса отца американской хирургии и пионера современного хирургического образования и исследований. Он разработал несколько фундаментальных хирургических техник, помимо этого, он внес значительный вклад в улучшение шва промежности и подготовил основы для хирургического лечения рака. Две операции, при раке молочной железы и паховой грыже, носят его имя. Он изобрел так называемый зажим типа «Москит», который, как и зажим Кохера, ежедневно применяется каждым хирургом в мире, и именно он ввел использование резиновых перчаток в хирургии. Он умер в 1922 году после операции на желчном пузыре, которую провел один из его учеников.