С задним проходом и прилегающей к нему местностью случается много проблем. Область медицины, которая на этом специализируется, называется проктологией. Проктологическая хирургия занимается лечением перианальных фистул и абсцессов, анальных бородавок, опухолей, трещин, ректального пролапса (выпадение прямой кишки. – Прим. ред.), недержания и геморроя. Геморрой – это варикозное расширение вен в заднем проходе. Там у нас имеются три вены. Когда пациент лежит на спине с поднятыми ногами, они находится в заднем проходе в направлении на 5, 7 и 11 часов. Геморрой обычно не доставляет никаких проблем, он только иногда чешется и из-за него теряется немного крови, например, если сидеть в самолете в течение длительного времени. Наполеон Бонапарт, как говорят, проиграл битву при Ватерлоо именно из-за него. При длительных симптомах может потребоваться геморроидэктомия, хирургическое удаление варикозных вен. Их также можно перевязать тесьмой Бэррона, «склеить» при помощи склеротерапии или прижечь посредством электрокоагуляции. В Средние века это делалось раскаленным медным стержнем, который вставляли в холодную свинцовую трубку, которая, в свою очередь, размещалась на геморроидальных узлах. Важным фактором в возникновении геморроя сегодня являются журналы с комиксами. Когда вы читаете газету в туалете, играете на своем смартфоне или ноутбуке или листаете комикс, давление в венах заднего прохода повышается на слишком долгое время. Поэтому не оставайтесь сидеть ни на секунду дольше, чем это необходимо.
Теперь его величество предупредили, что будет больно, но нужно все равно спокойно лежать. Хирург вставил свой фистульный нож-зонд во внешнее отверстие фистулы и аккуратно, но решительно продвинул его дальше к внутреннему отверстию. Это было больно. У всех присутствующих на лбах выступил пот. Только бы это не длилось слишком долго. Когда Феликс де Тасси увидел, что пуговчатый зонд вышел из внутреннего отверстия, он понял, что проделать остальное – сущий пустяк. Однако для несчастного пациента худшее было впереди.
С коротким и сильным рывком хирург прорезал ножом фистулу короля. Тот стиснул зубы и даже ни разу не вскрикнул. Фистула была открыта. Врач быстро извлек большой расширитель из заднего прохода, а кровотечение придавил толстой повязкой. Пациент заметил, как кровь стекает по его ноге, но и там она была остановлена.
Это вмешательство имело большой успех. Через месяц Людовик смог покинуть кровать, а через три месяца он снова сел в седло. В Версале какое-то время даже была мода носить, как это делал храбрый король, повязки в штанах. Фистулотомия была известна как La Grande Opération или La Royale. Поговаривали, что Феликса де Тасси просили провести такую же операцию по меньшей мере тридцать благородных придворных, однако он вынужден был их разочаровать, потому что ни у кого из них не было фистул.
Учитывая благоприятный исход операции и тот факт, что о недержании короля больше не упоминалось нигде и никогда, можно сказать, что это была глубоко расположенная фистула, и сфинктер, вероятно, остался невредимым. Таким образом, Феликсу де Тасси повезло, он смог ограничиться простой фистулотомией. Но как быть, если она находится более высоко?
Многие современные техники операций были впервые использованы много веков назад знаменитыми врачами своего времени.
Гиппократ нашел решение этой проблемы уже более двух тысяч лет назад. В V веке до н. э. он первым упомянул технику «Seton», при которой используется простая нить. Грек описал пуговчатый зонд из олова как гибкий инструмент с одним ушком, как у иглы. В это ушко он вдел подготовленную нить, которая состояла из нескольких льняных волокон, перемотанных конским волосом. Он вставил свой левый указательный палец в задний проход пациента и продвинул пуговчатый зонд от внешнего отверстия фистулы через ее канал к своему пальцу. Как только он почувствовал оловянный зонд в прямой кишке, он выгнул его наружу через задний проход. Таким образом, он провел нить снаружи внутрь через фистулу и через задний проход снова наружу. Затем он связал концы нити. Прежде всего, нить в фистуле служила для поддержания канала в открытом виде, чтобы гной, образовавшийся внутри, мог выходить наружу. Это предотвращало появление (нового) абсцесса. Вследствие того, что узел постепенно затягивался, нить как бы закапывалась и проникала все глубже в последующие дни и недели и медленно бороздила ткань сфинктера, настолько медленно, что у мышечной ткани было достаточно времени, чтобы за нитью снова заживать. Это фистулотомия в slow motion[37], которая сохраняет сфинктер неповрежденным.
Режущий эффект нити обеспечивали грубые волокна льна. Однако, поскольку лен может раствориться преждевременно, был необходим конский волос, с помощью которого в этом случае можно протянуть через фистулу новую льняную нить без необходимости повторного введения оловянного зонда.
Сегодня существует множество методов, как закрыть высоко расположенные фистулы, например, наполнение различными веществами или покрывание слизистой оболочкой. Самой распространенной техникой в наши дни по-прежнему остается клиническая техника, придуманная Гиппократом, то есть вдевание простой, медленно разрезающей нити. Вместо льна и конского волоса сегодня используются синтетические материалы и резина – эффект остается тем же, а результат гораздо более удовлетворительный.
Феликс де Тасси узнал об этой хирургической операции не из книг Гиппократа, потому что вместо нити он использовал нож. Возможно, его техника была основана на труде успешного хирурга сэра Джона Ардерна из Ньюарка. В 1376 году тот написал пособие о фистулах с рисунками разработанной им техники операций и спроектированных им инструментов. При любых фистулах Ардерн выполнял обычную фистулотомию, в которой не было ничего особенного. Однако он добился гораздо лучших результатов, чем другие. Славу он, вероятно, заслужил своим внимательным отношением к пациентам в послеоперационный период, которое способствовало тому, что разрезанные фистулы заживали лучше, чем у пациентов его коллег-хирургов. Кровотечение из раны останавливали с помощью прижатия ткани, а не раскаленного железа, сама рана промывалась чистой водой, а не обрабатывалась жгучими мазями или клизмами. Людовик XIV тоже испытал прелести такого бережного лечения.
В Столетней войне Ардерн даже был фельдшером, военным лекарем на поле боя. Там он заметил, что фистулы особенно часто появляются у рыцарей. Они сражались в своих тяжелых доспехах на лошадях, сидя в седлах, тогда как пот от напряжения, страха и жары стекал по их спинам, попадая в область между ягодицами. Из-за этого постоянного раздражения, как предположил Ардерн, на уровне копчика образовывался абсцесс. Иногда он лопался, оставляя небольшое открытое место, что схоже с перианальной фистулой.
Однако при более внимательном рассмотрении выяснилось, что дело было в другом. Тот же самый феномен, с которым Ардерн столкнулся во время войны в XIV веке, работая со скачущими вверх и вниз в своих твердых седлах рыцарями, вновь появился шестьсот лет спустя на другой войне, правда, теперь у солдат, которые постоянно падали на свои копчики. Это были уже не рыцари в доспехах на лошадях, а солдаты в джипах во время Второй мировой войны. Хотя военный автомобиль действительно проектировали для езды по бездорожью, у него были жесткие сиденья и отсутствовала подвеска. Десятки тысяч американских солдат во время войны недели проводили в госпиталях, где им лечили абсцессы в межъягодичной борозде.
В таких случаях инфекция возникает несколько выше, чем при перианальном абсцессе, и исходит не из прямой кишки. Это называется Sinus pilonidalis. Причина этого заболевания не вполне ясна, но, по-видимому, ключ к разгадке кроется в том, что оно всегда развивается в одном и том же месте (и нигде больше), а именно там, где у нас, людей, сохранился остаток хвостового отдела позвоночника. В том месте, где мог образоваться хвост, после рождения остается небольшая область, в которой подкожная клетчатка не слишком хорошо снабжается кровью и имеется относительно высокая вероятность роста волос под кожей. Здесь иногда встречается ямочка или небольшая впадина в коже. Волосы, растущие под кожей, могут вызвать гнойную инфекцию, особенно если это место, как у солдат в джипе, постоянно раздражается. Поэтому инфицированный Sinus pilonidalis также называют Jeep disease[38].
Тогда Джон Ардерн не распознал отличие этого заболевания от настоящей перианальной фистулы, и даже в XVII веке никто не смог этого сделать. Все же у короля Людовика, очевидно, был не Sinus pilonidalis, поскольку при нем образуется не полный канал (фистула), а только слепо заканчивающееся углубление (синус), через которое Феликс де Тасси не смог бы пройти своим специально разработанным фистульным ножом-зондом. Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, перианальная фистула, как правило, образуется уже в более старшем возрасте, тогда как Sinus pilonidalis обычно возникает между тридцатью и пятьюдесятью годами. Людовику же было 48 лет. Перианальные фистулы иногда появляются из-за воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона), но чаще всего причина перианального абсцесса остается неясной. В случае с Людовиком свою роль могли сыграть гигиенические условия в Версале. Поскольку там не было ни чистой воды, ни холодильников, люди, жившие при дворе, равно как и жители городов или деревень, регулярно страдали от диареи, вызванной пищевым отравлением. Кроме того, «король-солнце» почти не мылся. От него исходил настолько невыносимый запах, что однажды, во время визита посла, он сам любезно открыл окно, чтобы не причинять неудобства гостю.
Людовик не стыдился своих проблем в анальной области. Вся Франция знала об этом и многие недели пребывала в большом напряжении, сопереживая королю. К счастью, операция прошла хорошо. Придворный композитор Люлли исполнил свое шедевральное произведение