В типологии суицида Артур – представитель хронически суицидально настроенных людей, которые имеют талант и возможности хорошо устроиться в жизни, но в то же время являются своими злейшими врагами. Артур мог бы обратиться в кризисный центр и поговорить со специалистом, или туда могли бы позвонить его родственники. Мы часто работали с такими пациентами в Центре профилактики суицида, и у нас есть записи разговоров с ними. Мужчина требует: «Назовите хотя бы одну причину, по которой мне следует продолжать жить». Женщина говорит: «Я знаю, что в моей жизни происходят и хорошие события, но этого мало».
ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОСВЯЩЕННОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ ВСКРЫТИЮ, ПОКАЗАЛО, ЧТО 25 % ЛЮДЕЙ, СОВЕРШИВШИХ САМОУБИЙСТВО, РАНЕЕ ПРОХОДИЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, НО ПРЕРВАЛИ ЕГО.
Артур долгое время лечился у нескольких психотерапевтов, а также у психиатра, назначившего ему препараты. Психотерапия и лекарства были эффективными. Чтобы обнажить сложную паутину причинно-следственных связей, нужно понять, почему за полгода до суицида Артур отказался от лечения, приносившего свои плоды. В предсмертной записке Артур говорит, что он прервал лечение, потому что оно приносило лишь временное облегчение и боль все равно вернулась бы. Извинившись перед людьми, которые любили его и хотели ему помочь, он решил избежать дальнейшей боли и покончить с собой.
Что главная причина самоубийства Артура: психологическая боль (психоболь) или неспособность/нежелание терпеть эту боль и бороться с ней? Шнейдман считает, что в основе суицида и мыслей о нем всегда лежит психологическая боль и, чтобы предотвратить самоубийство, ее необходимо облегчить. По моему мнению, психологическая структура отказа от помощи имеет большее значение и именно на нее нужно обращать внимание в первую очередь, чтобы предотвратить суицид. Как врач, Артур понимал: миллионы людей страдают от депрессии и испытывают облегчение благодаря лечению, однако он чувствовал, что его боль отличается от той, что испытывают другие, и его дальнейшая судьба будет не такой, как у этих людей. Ему казалось, что он обречен уникальным образом. В таком типе мышления есть что-то грандиозно нарциссическое. Сказав охладевшей к нему девушке, что, если она не вернется к нему, он покончит с собой, Артур проиллюстрировал склад ума суицидально настроенного, но талантливого и расчетливого человека: «Будет либо так, как хочу я, либо никак».
Занимаясь лечением таких пациентов, я стараюсь больше узнавать об их мечтах и фантазиях, чтобы направить их нарциссическое внимание на их воображаемые версии себя. Смысл в том, чтобы сделать бессознательное, обусловливающее фантазии, сознательным. Я стараюсь заинтересовать таких пациентов их мечтами и плодами воображения, чтобы пробудить в них любопытство к самим себе и отсрочить конец (суицид). Как только у меня появляется такая возможность, я стараюсь убедить их попробовать антидепрессанты. Главной фантазией Артура была фантазия о том, что его спасет идеальная красавица, которая будет сексуально удовлетворять его и наполнять его жизнь смыслом.
Доктор Шнейдман тактично задает вопросы о сексуальности Артура. Бывшая жена призналась, что у них не было секса до свадьбы и что потом они занимались любовью очень редко. Очевидно, Артур оказался разочарован тем, что жена его не возбуждала, и в итоге они развелись. Ситуация повторилась с очень привлекательной девушкой, которую он пытался соблазнить. Однако, когда их отношения переросли в нечто большее, Артур, похоже, этого не ценил.
Интервью с психотерапевтом не предоставляет нам много информации о сексуальных фантазиях Артура. Мастурбировал ли он? Что он представлял, поступая в медицинскую школу? Он писал записки и хотел общаться. Вполне возможно, что опытный суицидолог-психотерапевт смог бы отложить суицид Артура на неопределенный срок. Возможно, Эд Шнейдман в его лучшие годы подарил бы Артуру «исцеление» на 5 или даже 10 лет. К сожалению, каждый психотерапевт может работать со строго ограниченным числом суицидально настроенных пациентов в конкретный момент. Очень важно, чтобы личная жизнь психотерапевта не страдала, поскольку лечение таких пациентов – это марафон, который может быть крайне изнурительным. Как только появляется усталость, результаты лечения сходят на нет.
Было время, когда я оказывал психологическую помощь студентам-медикам. Мне было сложно лечить студентов, на которых лежало бремя ожиданий семьи и преподавателей. Я счел важным использовать командный подход к лечению суицидально настроенных пациентов, а потому обсуждал тех клиентов, у которых риск суицида был очень высок, с коллегами, и они очень мне помогали.
Большая проблема профилактики суицида заключается в том, что суицидально настроенных людей очень много, а ресурсы их лечения с помощью психотерапии ограничены. По этой причине мы обращаемся за помощью к психофармакологии.
8Консультация доктора Жерома Мотто
Доктор Мотто окончил резидентуру[34] по направлению «психиатрия» в Университете Джонса Хопкинса в 1950-х годах. Более 30 лет он руководил отделением для суицидальных пациентов в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он был профессором психиатрии, а с 1991 года является почетным профессором. Кроме того, он опубликовал 85 работ о суициде и его профилактике. Доктор Мотто был президентом Американской ассоциации суицидологии. Его называют одним из лучших врачей в стране, и, по моему мнению, он один из лучших суицидологов всех времен. Доктор Мотто – образец цельности и профессиональной мудрости, а также автор самых полных клинических отчетов.
Речь пойдет о суициде Артура, 33-летнего европеоидного врача-адвоката. Его смерть в ночь с воскресенья на понедельник наступила в результате передозировки препаратов. В день самоубийства он проводил время с лучшим другом и отцом. Ни друг, ни отец не заметили в его поведении ничего, что могло бы указывать на его намерения. Артур оставил длинную предсмертную записку, которую начал писать в ночь с субботы на воскресенье. Записка свидетельствует о том, что все, кто знал Артура, не зря описывали его как любящего и красноречивого человека. Он адресует слова поддержки своим друзьям и родственникам, умоляя их радоваться, что ему больше не больно.
Рост и развитие Артура не были нормальными. Он родился в семье среднего достатка: его отец работал врачом, а мать была домохозяйкой. У Артура было две младших сестры и брат, который был на два года старше. Хотя мать описывала его как очень милого маленького мальчика, к двум годам у него начались страшные истерики. Он кричал, визжал и отказывался слушаться. До трех лет он почти не говорил, но затем сразу стал изъясняться предложениями. В детском саду он обычно вел себя очень хорошо, но иногда мог терять над собой контроль, в результате чего однажды он сбил с воспитательницы очки. Такие эпизоды могла вызвать малейшая провокация, и мать Артура с годами поняла, что он слишком остро реагировал на все, что его расстраивало. До семи или восьми лет он не умел читать, а до девяти – сосал палец, из-за чего ему потребовалось ортодонтическое лечение. Такое поведение свидетельствовало о серьезном дистрессе. Лучший друг Артура вспомнил, как в семь лет тот сказал ему: «Однажды я убью себя». В то же время он был творческим ребенком, любил работать руками и с интересом изучал окружающую среду. Он всегда соперничал со старшим братом, который был физически и интеллектуально более одаренным. В раннем детстве брат часто дразнил Артура, который был убежден, что отец любит старшего сына больше, чем его.
У Артура были четко структурированные пищевые привычки. По словам его отца, он ел в основном мясо и картофель и терпеть не мог овощные салаты. Он осознавал странность своего пищевого поведения и смущался его. В 10 лет он пришел к матери в слезах и сказал: «Почему я не могу есть пиццу, как другие дети? Что со мной не так?»
Ранний школьный опыт Артура был настолько болезненным, что к третьему классу, то есть к восьми годам, он стал дважды в неделю ходить на психотерапию. «Один из самых злых детей, что я видел», «физически неуправляемый», «один из самых сложных детей, с которыми мне доводилось работать» – вот как охарактеризовал Артура его психотерапевт. Однако лечение шло хорошо, и после того, как Артуру стало значительно лучше, оно было прекращено.
АРТУР ПРОЯВЛЯЛ НЕПРИЯЗНЬ К МАТЕРИ, КОТОРАЯ ПОДАЛА НА РАЗВОД, КОГДА МАЛЬЧИКУ БЫЛО 10 ЛЕТ. ПОСЛЕ РАССТАВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ ВРАЖДЕБНОСТЬ АРТУРА УСИЛИЛАСЬ, ОДНАКО ОН СЛИШКОМ ЗАВИСЕЛ ОТ МАТЕРИ И В СТРЕССОВЫХ СИТУАЦИЯХ ВСЕГДА ОБРАЩАЛСЯ К НЕЙ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ.
Психотерапевт Артура считает, что при формировании связи между ними что-то пошло не так, и эта проблема со временем не исчезла. Мать воспринимала поведение Артура как его способ справиться с разочарованием. Во время ежедневных истерик мальчика приходилось физически удерживать. Во взрослой жизни Артур редко встречался с матерью, хотя с отцом они виделись регулярно. Отец думал, что мать была слишком строга со всеми их детьми, но та, в свою очередь, считала, что более 30 лет без остатка посвящала себя заботе об «особенном человеке с очень сложной жизнью».
После того как в 12 лет Артур получил пятерку с плюсом за школьный проект, его успеваемость, а также отношения с одноклассниками и учителями значительно улучшились. По этой причине никто не ожидал, что в 14 лет Артур, проведя замечательные выходные в лагере, предпримет серьезную попытку суицида путем передозировки «Тайленола». Позднее Артур объяснил, что после чудесных выходных он не мог вернуться к повседневным мучениям в школе, где часто задумывался о самоубийстве. Хотя, по его словам, никто не был с ним жесток, он считал себя изолированным и одиноким. После попытки суицида Артур стал снова ходить к психотерапевту и почувствовал себя лучше: он блестяще окончил школу и завел множество друзей.