Клинические трудности, связанные с расстройством Артура и его влиянием на мышление, чувства и поведение, загнали бы в тупик даже самых опытных врачей. Специалисты, работавшие с ним, помогли ему пережить сложные кризисные ситуации. К сожалению, к ним не обратились за помощью, когда наступил последний кризис.
Хронические этиологические проблемы указывают на ранний детский аутизм, сопровождающийся гиперчувствительностью и неспособностью интернализировать[36] отношения. У Артура были крайне болезненные депрессивные эпизоды, к тому же осложненные прогрессирующей эмоциональной усталостью, которая подавляет волю и энергию, необходимые для дальнейшей жизни. Артур с детства задумывался о возможности суицида. Итак, что можно было бы предпринять, чтобы сделать жизнь Артура менее невыносимой? Во-первых, нужно было поддерживать связь с Артуром в течение неопределенного времени. Если бы он хорошо справлялся и перестал нуждаться в психотерапии, специалист мог бы сократить общение до телефонного разговора раз в две недели. Разговор при этом должен был быть неформально структурирован, и в результате него нужно было получить ответ на вопрос: «Все ли идет хорошо?»
Если бы Артур хорошо отреагировал на антидепрессанты, со временем дозу можно было бы снизить, как это делается при других хронических заболеваниях, таких как эпилепсия и сахарный диабет. Если бы антидепрессанты перестали быть эффективными, можно было бы добавить препарат, улучшающий настроение, например сульфат декстроамфетамина в максимальной дозе 30 мг в сутки. Если бы эти препараты не оказались эффективными, но Артуру становилось бы легче от петидина (по всей вероятности, он самостоятельно его принимал), такой вариант тоже следовало бы рассмотреть, но только при условии тщательного наблюдения и консультации на тему этических аспектов. Если бы никакие фармакологические агенты не смогли контролировать симптомы, можно было бы попробовать электросудорожную терапию и впоследствии свести ее частоту к одной процедуре в месяц для поддержания результата.
С согласия Артура можно было бы встретиться с его родственниками, ответить на их вопросы, оказать им поддержку и подготовить их к непредсказуемому исходу. Конечно, вероятность того, что Артур согласился бы на эти меры, не очень высока.
НЕ СУЩЕСТВУЕТ СПОСОБА ВЫЯСНИТЬ, МОЖНО ЛИ БЫЛО ПРЕДОТВРАТИТЬ САМОУБИЙСТВО АРТУРА. ЕГО МОЖНО БЫЛО ОТСРОЧИТЬ, КАК СКАЗАЛ В ИНТЕРВЬЮ ПСИХИАТР.
Биологическая основа в виде аутизма ограничивает эффективность психологических вмешательств, и препаратов, которые действовали бы именно в таких случаях, не существует. Наиболее реалистичный ответ на вопрос о том, можно ли было помочь Артуру, был озвучен одной из его сестер. Она напоминает нам, что семилетний ребенок, который говорит о суициде, не дожил бы до 33 лет без помощи со стороны семьи, других любящих людей и психотерапевта: он бы покончил с собой гораздо раньше, однако близкие сделали все, чтобы продлить его жизнь. Сестра Артура, сама того не осознавая, говорит о многих случаях, когда самоубийство воспринимается как неудача, хотя на самом деле итоговая продолжительность жизни может считаться триумфом. Так было и в случае Артура.
9Консультация доктора Нормана Л. Фарбероу
В тот чудесный, захватывающий период – 1950-е и 1960-е годы, – когда мы практически изобрели и, безусловно, развили суицидологию, Норман Фарбероу и я усердно работали вместе как приятели и коллеги. Вместе с доктором Робертом Литманом мы основали Центр профилактики суицида в Лос-Анджелесе. Мы отредактировали две книги – «Предвестники суицида» (1957) и «Крик о помощи» (1961), – а также несколько глав и статей. Фарбероу родился в 1918 году, окончил Питтсбургский университет и получил докторскую степень в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. Он был президентом Американской ассоциации суицидологии и удостоился множества наград от местных и международных организаций, занимающихся профилактикой суицида. Большую часть своей профессиональной жизни он был директором Центра профилактики суицида в Лос-Анджелесе. Кроме того, он являлся почетным клиническим профессором Медицинской школы Университета Южной Калифорнии и, безусловно, был одним из полдюжины лучших суицидологов страны и одним из самых значимых моих коллег.
Самоубийство Артура было результатом сочетания психологических, нейробиологических и физиологических факторов. Важнейшим психологическим фактором было его самовосприятие: он считал себя неадекватным, неспособным, слабым и неполноценным. Эти чувства развивались и постоянно укреплялись в детстве и подростковом возрасте. Представление о себе как о бесполезном и недостойном любви человеке было результатом соперничества между Артуром и его братом. Брат был на два года старше и, как казалось Артуру, являлся любимцем родителей. В раннем детстве старший брат был недосягаемым примером для подражания: он был спортивнее, умнее и сообразительнее, рано начал говорить и ходить. В школе старший брат подавал пример интеллектуальных способностей, академических достижений, привлекательной внешности, общительности и спортивных успехов. Артур же не обладал никакими из этих характеристик. Он рос с ощущением неполноценности почти во всех жизненных сферах. Его реакцией на всепоглощающее чувство неполноценности было стремление привлечь внимание всеми возможными способами, и негативные работали лучше всего. Дошкольные годы были наполнены неконтролируемыми приступами гнева. Борясь за доказательства любви и признания, он бунтовал против любой попытки контролировать его. Он был миниатюрным торнадо, за которым нужно было постоянно следить, чтобы он не причинил вреда себе и окружающим. В школе ему потребовались консультации с учителями, а также особые договоренности по поводу посещаемости и домашнего задания.
Кроме того, у Артура был нейропсихологический дефект: ему было сложно различать звуки и воспринимать речь. Он с трудом усваивал информацию на слух, что наверняка было одной из причин отсутствия у него речи до трех лет. В первые годы жизни он был физически слабым, маленьким и худым. Артуру было не сравниться со старшим братом, который физически издевался над ним и подавлял его. Чтобы защитить голову во время истерик, Артур был вынужден носить шлем, и из-за привычки сосать палец у него были выступающие вперед зубы. Кроме того, он носил очки. Контраст между количеством времени и внимания, которые уделялись каждому из сыновей, стал очевиден в раннем детстве мальчиков: старший брат был удобным и послушным, в то время как Артур требовал постоянного наблюдения и заставлял родителей беспокоиться.
В подростковом и раннем взрослом возрасте Артур стал больше опасаться своих успехов, чем неудач. По его мнению, его успехи были нереалистичными, непостоянными и в них никто не верил. Он преуменьшал значимость своих достижений и убеждал себя, что они временны, из-за чего любые позитивные чувства быстро сменялись страхом неизбежной неудачи. Он научился прокрастинировать и балансировать на грани провала, что только подкрепляло его чувства. Бывало, он преуспевал, но в меньшей степени, чем мог бы, что тоже давало ему возможность преуменьшать свои достижения. Его успехи – а их было много, поскольку Артур был умен, – виделись ему лишь хрупкими масками, за которыми он не мог прятаться.
АРТУР ПОСТОЯННО БОЯЛСЯ, ЧТО СОВЕРШИТ КАКУЮ-НИБУДЬ УЖАСНУЮ ОШИБКУ И ЧТО ВСЕ ВОКРУГ УЗНАЮТ, КАКОЙ ОН НА САМОМ ДЕЛЕ – НЕАДЕКВАТНЫЙ И НЕПОЛНОЦЕННЫЙ ЧЕЛОВЕК.
Ему казалось, что он поступил в медицинскую школу лишь потому, что его жена уговорила декана принять его. Несмотря на ощущение собственной неполноценности, он был одним из лучших студентов курса. Во время учебы в медицинской школе Артур боялся, что совершит страшную ошибку, из-за которой ему не позволят продолжить обучение.
Почему он покончил с собой и почему сделал это именно в 33 года? По словам старшего брата, в жизни Артура тогда был хороший период. Он занимался медициной и учился в резидентуре, состоял в отношениях с понимающей и любящей девушкой и поддерживал отношения с родителями, которые, несмотря на многочисленные проблемы и развод, всегда помогали ему в тяжелые времена. Не было никакого «дымящегося пистолета»[37], никакого конкретного события, которое разрушило его мир. По хрупкой структуре Артура не было нанесено смертельного удара. Его беспокоила только непрекращающаяся боль: тяжелая, всепроникающая и неослабевающая.
Артур приступил к написанию предсмертной записки в пятницу. Я подозреваю, что и большую часть субботы он писал прощальные слова, адресованные другу, сестре и девушке. Это был не первый раз, когда он решил покончить с собой и начал писать предсмертную записку, но затем прервался. Он признался, что неоднократно писал похожие записки в прошлом и пытался положить конец своей бесполезной жизни, но в итоге не решался покончить с собой. На этот раз он принял большую дозу оксиконтина, дописал записку в 23:30, почувствовал сонливость, но в итоге проснулся утром, потому что доза оказалась недостаточной. Артура вырвало литием, но неясно, когда он принял его: вместе с оксиконтином или утром после пробуждения. Он рационально описывает свою первую попытку суицида, которую совершил в 14 лет после впечатлившего его «нормального» опыта в лагере. Возвращение из лагеря означало возвращение к несчастью и боли, которые из-за контраста с выходными стали лишь невыносимее.
За свою жизнь Артур совершил несколько попыток самоубийства, причем некоторые из них были довольно серьезными. Степень амбивалентности значительно варьировалась от попытки к попытке. В последнее время ее уровень снизился, и попытки суицида стали еще более опасными. По крайней мере, одна из них едва не привела к смерти. Во время учебы в медицинской школе Артур рассказал врачу, который занимался его лечением, что предыдущей ночью пытался убить себя, надев на голову целлофановый пакет.