Э. С. Ш.: Когда, как вам тогда казалось, он это сделает?
Психиатр: В течение 2–5 лет. Я не знал точно, но это было очевидно. Он говорил: «У меня депрессия, я не могу пережить это еще раз». В то время я использовал систему – сейчас она кажется интересной – когда для получения препаратов на месяц пациенту нужно позвонить по телефону и ответить на 15 вопросов о своем настроении и еще на 15 вопросов о своем функциональном состоянии: «Сколько дней за последнюю неделю вы пребывали в депрессии?», «Сколько дней вы думали о самоубийстве?» и т. п. Я получал сумму баллов, которая давала мне понять, насколько сильна депрессия и насколько хорошо человек справляется с функциональной точки зрения. Затем я отправлял пациенту по факсу письмо с одобрением новой порции препаратов. Артур справлялся очень хорошо. За функционирование можно было получить от 0 до 100 баллов, и Артур всегда получал от 70 до 80, а однажды даже набрал 100. Его показатели депрессии тоже были очень низкими, что хорошо. Как-то раз он набрал всего 1 балл, и это прекрасный результат.
Э. С. Ш.: Было ли это основанием для получения препаратов?
Психиатр: Он получал препараты каждый месяц в течение пяти месяцев. Когда он пришел ко мне через три месяца после нашей первой встречи, у него отсутствовали суицидальные мысли и открытые нейровегетативные проявления. Симптомы время от времени возвращались, поскольку в то время он переживал смерть деда, если я не ошибаюсь. Артур продолжал ходить на психотерапию и жаловался на такие побочные эффекты, как повышенное потоотделение и преждевременная эякуляция. В общем, у него было большое депрессивное расстройство, которое хорошо поддавалось лечению. Мы говорили о том, что следует делать, если депрессия вернется, потому что это всегда его беспокоило. Еще мы обсуждали препараты. Я подчеркнул, что на данном этапе ему требуется более тщательное наблюдение, поскольку прошло три месяца. Через пять месяцев его показатель функционирования сначала поднялся с 70–80 баллов до 100, а затем упал до 40. Показатель депрессии в то время поднялся до 18. Следовательно, ему стало хуже. Я сделал пометку: «Лекарства не предоставлять, пациент должен прийти на прием». Артур пришел.
Э. С. Ш.: Выходит, пополнить запас автоматически уже было нельзя?
Психиатр: Да, ему нужно было прийти на прием. У меня есть записи с нашей последней встречи. В общей сложности мы виделись три раза. Я попросил пациента прийти, потому что его показатели ухудшились и в течение последних нескольких недель он испытывал скуку и не мог получать удовольствие от жизни. Тем не менее суицидальные мысли не вернулись, и он не пытался покончить с собой. В его жизни образовалась пустота, но он смог сосредоточиться на работе. Я сказал ему продолжать принимать «Эффексор» и еще назначил «Велбутрин», чтобы избавить Артура от побочных эффектов, связанных с сексуальностью. Это была наша последняя встреча. Позднее он вернулся к идеальному функционированию, и его показатель депрессии снизился до 5–8.
Э. С. Ш.: У вас не было повода для беспокойства.
Психиатр: Да. Тем не менее я все равно думал, что этот парень покончит с собой. Мне повезло, что он так хорошо отреагировал на небольшие изменения в медикаментозном лечении. Позднее коллега оставил мне сообщение на автоответчике: «Пожалуйста, перезвони мне. У меня плохие новости о том молодом враче». К тому моменту я лечил сотни молодых врачей, но я был уверен, что речь идет о смерти Артура. У меня не было никаких сомнений. Он был в полном порядке, находясь под моим наблюдением, и я испытал извращенное чувство облегчения от того, что он не убил себя, пока мы с ним работали. В таком случае мне пришлось бы еще тяжелее. После этого сообщения я позвонил матери Артура и пошел к ней домой, где познакомился с другими близкими людьми своего пациента: отцом, сестрой, братом и лучшим другом. Брат оказался очень похож на Артура – даже их голоса звучат одинаково. Я думаю, что эта встреча пошла на пользу семье, но она была особенно полезна и мне, поскольку я смог лучше разобраться в ситуации. Когда я рассказал матери все, что рассказал вам, она спросила: «Почему никто не говорил мне, что ему так плохо?» Но Артур был взрослым человеком, и мы не звоним матерям и не рассказываем им, как дела у их взрослых детей.
Э. С. Ш.: Ему было около 30.
Психиатр: Да, 33. Он ходил ко мне, когда ему было 28. Я не мог позвонить матери и сказать: «Знаете, ваш 28-летний сын сейчас в порядке, но у него тяжелое расстройство настроения, и если оно обострится, то он покончит с собой». Я надеюсь, что та наша встреча избавила близких Артура от чувства вины за то, что они сделали недостаточно. Они также рассказали мне о серьезных попытках самоубийства, которые Артур, находясь в отчаянии, совершал в подростковом возрасте. Мне не было о них известно. Мы с Артуром оба знали, что он когда-нибудь покончит с собой, и мне кажется, что наши отношения именно поэтому были настолько крепкими. Никто этого не скрывал. Это было очевидно, и мы это обсуждали.
Э. С. Ш.: Позвольте мне задать еще несколько вопросов. Какими особенными качествами он обладал? Что он вам говорил? Какими были те самые едва уловимые сигналы? Какой была его патология? Помогите мне разобраться.
Психиатр: Он был хорошим человеком, и с ним было приятно находиться. Он был харизматичным и красноречивым.
Э. С. Ш.: Эти качества не являются предвестниками суицида.
Психиатр: Да, но они важны. Благодаря своему красноречию он мог точно выразить все, что у него на уме. Он не собирался снова терпеть обострение депрессии, понимая, что это такое.
Э. С. Ш.: Это тоже нелогично, ведь он понимал, что рано или поздно снова выйдет из депрессии.
Психиатр: Если бы вы сказали ему это, он бы ответил: «Конечно, я снова из нее выйду, но я не хочу опять погружаться в нее. Я лучше умру». Он четко дал мне это понять.
Э. С. Ш.: Как вы считаете, это было биологическое расстройство? Психодинамический процесс? Повлияла ли на него семейная динамика? Был ли он человеком, который не выносил удовольствий? Похоже, у него присутствовала своеобразная, идиосинкразическая, уникальная убежденность в том, что он не заслуживает счастья или успеха. У него была фобия, связанная с чувством эйфории и получением удовольствия. Она появилась у него в подростковом возрасте, из-за чего одним из худших дней в его жизни стало воскресенье, когда он вернулся из летнего лагеря. Что там произошло? Артур весело проводил там время, но понял, что, хотя в жизни и бывают приятные моменты, они не для него. Дело было не в том, что он получил негативный опыт. В этом есть нечто извращенное. Имеет ли это смысл?
Психиатр: Да, имеет, но, как мне кажется, это его не характеризует. Он боялся своей депрессии и повторного погружения в нее, и это означало, что модель его жизни всегда вторгалась в его мышление. Бывали времена, когда он не хотел получать удовольствие, зная, что оно будет коротким и что за ним последует боль. Мне кажется, дело было не в том, что он пытался избежать удовольствий. Он не мог выносить боль депрессии и понимал, что она неизбежна.
Э. С. Ш.: Какой была его депрессия? Генетической или биологической?
Психиатр: Она была биологической. Артуру было комфортно обсуждать другие психосоциальные проблемы, но он обратился ко мне не из-за них, и у нас было мало времени. Он не избегал их, но они были компартментализированными. Например, он мог сказать: «Этим занимается мой психотерапевт». Однако он много говорил о женщинах и трудностях в отношениях с ними. Чаще всего мы обсуждали нейровегетативные симптомы, суицидальные мысли и медикаментозное лечение. Мне сложно дать психодинамическое объяснение, потому что мы не уделяли внимания психодинамике.
Э. С. Ш.: Какой бы вы поставили диагноз?
Психиатр: Депрессивное расстройство без психоза. Он пришел на первый прием, находясь в депрессии, но был в порядке следующие два года.
Э. С. Ш.: Его депрессия была циклической?
Психиатр: Он считал ее циклической, потому что она возвращалась.
Э. С. Ш.: Сложный вопрос: что могло спасти Артура?
Психиатр: Что могло его спасти? Мне кажется, что некоторых людей спасти невозможно. Моя задача заключалась в том, чтобы предоставить ему различные варианты, подарить надежду и показать альтернативы. Тем не менее я не думаю, что его можно было спасти. Не зря я уже после первой консультации понял, что этот парень покончит с собой.
Э. С. Ш.: Считаете ли вы, что вам, как врачу, следовало действовать проактивно? Возможно, вам нужно было звонить Артуру каждые две недели? Это помогло бы или же вам нужно было везение, чтобы связаться с ним как раз в период обострения?
Психиатр: Я не думаю, что это помогло бы. Во время нашей совместной работы в этом не было смысла, потому что он хорошо справлялся. Но я бы действительно сказал, что его успехи были удачей. Дело было не в моих умениях, а в корректировке медикаментозного лечения и в капельке надежды. Если бы он обучался в резидентуре в моей больнице, я был бы его врачом. Не имело значения, звонил я ему или нет. Он вполне мог прийти ко мне, чтобы поговорить и получить препараты, а затем вернуться домой и покончить с собой.
Э. С. Ш.: Могла ли госпитализация помочь ему?
Психиатр: Опять же, нет. Оснований для госпитализации не было. Это причинило бы ему боль, и это было очевидно, когда я работал с ним. Я не знаю, чем бы это закончилось. Он считал унизительным, что ему нужна помощь психиатра, что он еще учится и что все это происходит. Госпитализация стала бы для него ужасным событием. В качестве альтернативы я предлагал ему ЭСТ.
Э. С. Ш.: Как он отреагировал?
Психиатр: Вполне адекватно. Он разговаривал со мной так, словно мы были коллегами. Он осознавал свою болезнь.
Э. С. Ш.: Он говорил, что согласен на ЭСТ, если без нее не обойтись?
Психиатр: Да. Он не отказывался от нее и внимательно меня слушал. Я сказал: «Вы готовы убить себя, хотя не попробовали и половины вариантов. У нас есть всевозможные препараты. Мы можем попробовать такое лекарство и такое. Если они не помогут, можно прибегнуть к ЭСТ». Мы обсуждали все детали.