Э. С. Ш.: Он не говорил, что не пойдет на это?
Психиатр: Он прислушивался ко мне. Мне жаль, что мы не прибегли к ЭСТ в ходе лечения. Опять же, он не нуждался в ней в тот короткий период, когда мы с ним работали, но если бы он вернулся ко мне и препараты не сработали, то можно было бы попробовать ЭСТ.
Э. С. Ш.: Проходил ли он какое-либо лечение в последние месяцы жизни?
Психиатр: Понятия не имею. Я не знаю, что произошло с ним после окончания медицинской школы и поступления на юридический факультет. В психиатрии мы обычно не говорим о злокачественности – мы же не утверждаем, что все пациенты с раком толстой кишки выживают? – но у этого парня было тяжелое заболевание, которое его убило, несмотря на все наши усилия. Я могу точно сказать, что это был самый четкий случай психиатрической злокачественности из всех, что мне доводилось видеть. Артур был убежден, что ничего невозможно изменить. «У меня есть это заболевание, и если оно обострится, то я покончу с собой, – сказал он. – Я пытался убить себя прошлой ночью и сегодня попробую еще раз». Я ответил: «Подождите, позвольте мне вселить в вас надежду». Но он был прав. Он говорил «нет», я говорил «да».
Э. С. Ш.: Вы говорите, что он был очень умен. Он мог обманывать себя.
Психиатр: У него не было внутренней борьбы. Я мог бороться с ним любыми средствами. Ему все было ясно, даже если он рассуждал нелогично. Артур стоял на своем, и его невозможно было сдвинуть с места. Он застрял. Я понял, что этот парень все же покончит с собой, и я мог делать что угодно, но все равно не изменил бы его позиции. Он думал: «Если депрессия обострится, я этого не вынесу. Я покончу с собой». Артур не убил себя той ночью, и я считал это своей победой. Однако я всегда понимал, что в итоге победа будет за ним.
Э. С. Ш.: Вы думали направить его к кому-либо?
Психиатр: Мне нравится направлять пациентов к коллегам. Среди нас много отличных специалистов. Я был бы рад направить этого парня к кому-нибудь из них, однако в этом не было необходимости, поскольку он нормально себя чувствовал и не имел симптомов. Он ходил ко мне и к психотерапевту и чувствовал себя хорошо. Я пытался понять, что будет дальше, но смысла отправлять его к кому-либо не было. Он бы сказал: «У меня нет никаких симптомов, лишь небольшие проблемы с эякуляцией. С настроением и аппетитом все в порядке». Это не был кризис, но я знал, что он случится. И он тоже это понимал. Если бы ему стало хуже и мне стало бы об этом известно, я бы сделал все, что в моих силах, и попросил бы помощи у коллег. Можно было госпитализировать Артура и назначить ему ЭСТ. Возможно, мне следовало прибегнуть к гораздо более агрессивному лечению, когда он обратился ко мне. Я не знаю.
Э. С. Ш.: И вы продлили бы ему жизнь, скажем, лет на пять.
Психиатр: Да, именно так. Знаете, он вполне мог уехать куда-нибудь и покончить с собой там. У меня действительно было ощущение, что мы просто пытаемся выиграть время. Мне кажется, моя главная задача заключается в том, чтобы всеми силами бороться за жизнь пациента. Именно это я и должен делать.
20Консультация доктора Эйвери Вайсмана
Эйвери Вайсман – прекрасный человек, и я считаю эссе, написанное им в 90 лет, настоящим чудом. Доктор Вайсман – редкое существо: серьезный философ. «Экзистенциальное ядро психоанализа» (1965) – его первая книга, после которой он написал еще несколько, в том числе на тему психологического вскрытия: «Психологическое вскрытие» (1967) и «Осознание смерти: руководство по психологическому вскрытию» (1974)[54]. Большую часть своей профессиональной жизни он провел в Бостоне. Вайсман был профессором психиатрии Гарвардской медицинской школы, старшим психиатром Массачусетской больницы общего профиля и ведущим исследователем проекта «Омега» (исследование на тему того, как люди, больные раком, справляются с болезнью и ее последствиями) в Массачусетской больнице общего профиля. Сейчас он на пенсии и живет в Скоттсдейле, штат Аризона. Я считаю его старейшиной американской суицидологии.
Какая растрата человеческого потенциала!
Это психологическое вскрытие отличается от других тем, что близкие люди умершего поразительно доступны, настроены на разговор и красноречивы. Родители, брат, сестра, лучший друг, бывшая жена и девушка предоставили нам больше информации, чем обычно содержится в заключении по результатам вскрытия.
По сообщениям его близких людей, Артур говорил о суициде с самого детства. Тем не менее это не значит, что он находился в депрессии с детства, хотя и ходил к психотерапевту в связи с приступами гнева. Он был социально изолирован, но в какой-то момент стал очень популярен и обзавелся многочисленными друзьями. Позже Артур женился на одной женщине и развелся с ней, а затем вступил в нестабильные отношения с другой. Все придерживаются положительного мнения об Артуре и почти не говорят о том, как сложно с ним было. За свою короткую жизнь он успел сделать многое, и обеспокоенные близкие Артура поддерживали его до тех пор, пока он позволял им это делать.
Хотя Артур был убежден, что его ждет безрадостное будущее, и несколько раз пытался покончить с собой, удивительно, что у него «не получалось» убить себя так долго.
Как фармацевт и врач, он знал о токсичности различных препаратов и имел к ним доступ. Тем не менее он откладывал смерть до финальной попытки, и даже в том случае первой дозы оказалось недостаточно, чтобы умереть.
Много лет назад я был резидентом-патологоанатомом в Бостонской городской больнице. Однажды я спросил доктора Кеннета Маллори о причине смерти пациента, которому проводили вскрытие. Он мягко упрекнул меня, сказав: «Мы не ищем причину смерти. Мы находим то, с помощью чего умер человек, а не от чего».
И я, конечно же, имел это в виду, проводя психологические вскрытия в будущем. Поскольку диапазон психологического вскрытия шире, мы также должны выяснить, каким был человек и ради чего он жил. Это касается его ценностей, целей и трудностей. Чтобы дополнить сухие данные о болезни или обстоятельствах суицида, мне нужно проанализировать безличную (клинические, лабораторные и патологоанатомические данные), межличностную, которую обычно называют психосоциальной, и внутриличностную информацию, собранную у близких людей умершего, которые имели представление о его внутреннем мире.
Непосредственные предпосылки самоубийства почти так же недоступны, как внутриличностные мысли и чувства, которые подталкивают отчаявшегося человека к краю пропасти. Многие выдающиеся люди – их было слишком много, чтобы перечислять поименно, – покончили с собой после преодоления тяжелейших испытаний и возвращения к нормальной жизни, в период относительного спокойствия. Возможно, их старые проблемы успели смениться новыми, но их близкие люди утверждали, что на момент смерти они не имели видимых признаков депрессии.
НЕКОТОРЫЕ ЛЮДИ ПРЕКРАСНО ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ПЕРЕД САМОУБИЙСТВОМ, И ЭТОТ ПАРАДОКС ОБЫЧНО ОБЪЯСНЯЕТСЯ ЖЕЛАНИЕМ ПОКОНЧИТЬ С ЖИЗНЬЮ ДО ТОГО, КАК СИТУАЦИЯ ВНОВЬ УХУДШИТСЯ.
Лучше не спрашивать, почему люди убивают себя в определенное время. Это сложный, загадочный и бесполезный вопрос. В клинической практике я имею дело с совершенно разными пациентами и могу сказать, что вопросы, начинающиеся с «почему», не должны получать ответа. Они воспринимаются не как настоящие вопросы, а как мольба, обращение к высшим силам за объяснением, например: «Почему я?» или «Почему?! Ну почему?!»
Даже в тех случаях, когда человек одержим самоубийством, время является темой для догадок и предположений. Нам остается сопоставить безличные, внутриличностные и межличностные факторы, которые обычно разрознены и пропитаны нашими предубеждениями и так называемыми принципами. Даже мудрые старики, которыми считаются участники данной дискуссии, должны быть осторожны в своих суждениях. Хочется верить, что благодаря коллективному опыту мы можем отличать объективную информацию от субъективной, по крайней мере в большинстве случаев.
В конце концов, психологические факты – это не столько факты, сколько низкоуровневые теории. Интервью с близкими умершего нужно проводить осмотрительно, позволяя людям идеализировать мертвых, о которых не принято говорить ничего плохого. Не все интервью заслуживают равного доверия. Некоторые люди будут невольно скрывать неприятную или компрометирующую информацию: когда есть что терять, приходится следить за словами. Тем не менее в чрезмерном скептицизме тоже нет необходимости, поскольку иначе мы останемся ни с чем. Мы можем попытаться быть разборчивее и не принимать слова интервьюированных как факты во всех случаях без исключения. Читая и перечитывая интервью, взятые доктором Шнейдманом, я прихожу к выводу, что люди были честны, но при этом хотели представить Артура в определенном свете. Я заметил очень мало горя, разочарования, сожаления или гнева, связанных со страданиями, на которые Артур обрек этих людей. Психолог и психиатр были честны в своей оценке риска, но при этом предпочли относиться к Артуру как к молодому коллеге, а не как к отчаявшемуся пациенту.
Одно время я посещал конференции на тему смерти в Массачусетской больнице общего профиля. Медицинский персонал еженедельно собирался, чтобы обсудить смерти, наступившие со времени последней конференции. Старший резидент рассказывал об анамнезе, курсе лечения, анализах, диагнозе и исходе, а затем давал слово другим врачам, которые лечили умершего пациента. Я не помню, чтобы слово давали медсестрам и социальным работникам, хотя эти люди всегда проводили с пациентом много времени. Рассказы о смертельном заболевании сопровождались показом слайдов и предоставлением лабораторных данных. Нам не показывали ничего, кроме обезличенной информации.
Мне всегда хотелось вмешаться и задать два вопроса: «Вы ожидали, что этот пациент умрет в период госпитализации?» и «Что побудило вас так думать?» Однако я не решался это сделать, а конференция проходила слишком быстро, чтобы я успел набраться смелости. Предполагаю, что врачи ответили бы «да» или «нет» на мой первый вопрос и сказали бы несколько слов по второму. Так или иначе, никто не захотел бы говорить, что он недостаточно хорошо заботился о тяжелобольном пациенте или мог сделать нечто более эффективное. Полагаю, все собравшиеся пришли бы в ужас, услышав, что пациент умер бы, независимо от назначенного лечения.