Оценка самоубийства, проводимая до или после, должна учитывать факторы риска и факторы спасения. Далеко не все, кто живет один в большом городе или недавно овдовел, решают покончить с собой. Если бы Артур попал в больницу с соматическим заболеванием, этих статистических коррелятов было бы недостаточно, чтобы врачи оценили риск совершения Артуром суицида как высокий и приняли необходимые меры. Тем не менее цифры помещали его в большую группу потенциальных самоубийц, даже если бы он в одиночестве читал газету в обшарпанном вестибюле гостиницы. История попыток самоубийства в сочетании с явной депрессией должны были быть восприняты как серьезные факторы риска, особенно если Артур говорил, что ему лучше умереть. Четкий план подталкивал его к неминуемому суициду, в то же время призывая к немедленным спасательным действиям. Отсутствие стремления выжить, которое обычно сохраняется до последнего, – главный фактор риска. Континуум факторов варьируется от безличных данных до внутриличностного уныния и страдания. Время – весьма неточный показатель.
Мне ничего не известно о лабораторных тестах, которые могли бы безошибочно выявить высокий риск суицида. То же самое касается и психологических инструментов. Тщательная клиническая оценка необходима в любом случае. Такие эвфемизмы, как «химический дисбаланс», сейчас употребляются чаще устаревших терминов вроде «биполярного расстройства» или «депрессии без психоза». Мне до сих пор интересно, чем вызван химический дисбаланс у людей, которые процветают в течение многих лет и не совершают явных попыток самоубийства. Должна ли депрессия предшествовать каждому самоубийству? Или, учитывая относительную эффективность антидепрессантов, врачи должны считать, что депрессия стоит за каждой попыткой? Я уступаю тем, кто обладает современными навыками лечения депрессии и профилактики суицида, и умоляю их сохранить уважение к тем из нас, кто родился раньше и не может предложить ничего, кроме сильного стремления сохранить жизнь.
Если факторы риска – это то, чем наделены потенциальные самоубийцы и от чего они страдают, то факторы спасения – это элементы суицидальной ситуации. Жертва создает ее, выбирая время, место и значимых людей, достаточно встревоженных, чтобы суметь его спасти. Вайсман и Ворден создали «Оценку риска и спасения», в которой оценивается летальность попыток самоубийства, а не намерений. Однако при хорошем описании планирования суицида специалисты также могут представить не только факторы риска, но и факторы спасения.
Факторы спасения включают лечение, контроль за суицидально настроенными пациентами и доступность вспомогательных ресурсов, которые защитят человека до тех пор, пока суицидальная волна не отступит. Эти факторы обозревают так часто, что я, с вашего позволения, не буду давать им характеристику. Лечение включает: 1) определенный вид психотерапии (формальная или импровизированная, наставительная или разрешительная); 2) прием антидепрессантов; 3) в не поддающихся лечению случаях (их иногда называют злокачественными) – электросудорожную терапию (ЭСТ), а также множество антипсихотических препаратов для тех, кому не подходят другие варианты.
Если, конечно, в депрессивном генетическом кластере не затаилась неизвестная суицидальная хромосома, препараты облегчают депрессию, хотя и не способны предотвратить самоубийство. Впрочем, они увеличивают интервалы между попытками. Мне любопытно, различают ли антидепрессанты суицидальную и несуицидальную депрессию, но вспомогательные ресурсы в любом случае хорошее дополнение лечения.
Поддержка – это практически клише, так что вряд ли кто-то станет оспаривать ее значимость. Если поддержка не дает желаемых результатов, тогда мы называем даже самоотверженные усилия неэффективным или неуместным вмешательством. Наша клиническая задача состоит в том, чтобы определить и описать эффективную форму поддержки, а также составить план для таких уязвимых людей, как Артур. Мог ли кто-нибудь оказать ему адекватную поддержку? Конечно. Госпитализация, пусть Артур от нее и отказывался, а также консультация специалиста по ЭСТ представляют собой возможные варианты лечения и релевантную форму поддержки.
Факторы риска и спасения Артура едва ли нуждаются в повторении. Его основными факторами риска были пожизненная озабоченность самоубийством и собственной смертью, многочисленные попытки суицида, непреодолимая психоболь, а также непоколебимая уверенность в том, что жизнь – это разочарование, а смерть – единственный способ избавиться от страданий. Факторы спасения включают близких людей, компетентность и успехи Артура, а также знающих психотерапевта и психиатра (к одному он ходил на протяжении многих лет, а к другому – в течение важного периода перед смертью). В записке он упомянул периодические улучшения, которые слишком краткосрочны, чтобы иметь значение. Он жаловался на одиночество, но при этом известно, что у него было много друзей (сколько их нужно для счастья?) и он имел близкие отношения как минимум с двумя женщинами (однако боялся слишком больших обязательств). В этом нет ничего необычного. Очевидно, что люди любили его. Они называли его хорошим человеком, и это здорово, однако это не уберегло его от самоубийства. Все говорили, что рядом с ним было приятно находиться, несмотря на тьму, что съедала его изнутри.
Одним из вероятных факторов спасения было нежелание Артура принимать смертельную дозу какого-либо вещества. Несколько раз ему «не удавалось» умереть, потому что он давал себе возможность передумать вплоть до финальной попытки. Разумеется, ему, как врачу, была известна смертельная доза. Еще один важный фактор спасения – это многочисленные положительные качества Артура, которыми он мог воспользоваться, чтобы найти в себе силы справиться с трудностями и увидеть смысл в своем существовании.
Что еще могли сделать специалисты? Рон Марис однажды сказал, что большинство психотерапевтов в глубине души верят в свою способность спасти каждого суицидально настроенного пациента. Однако когда их спрашивают, как они могут это сделать, они теряются и не могут четко ответить на вопрос. В особенно сложные периоды психотерапии специалисты нередко думают о том, чтобы передать своего пациента кому-то другому. При этом о квалификации нового психотерапевта ничего не говорится. Человек другого пола, возраста, уровня подготовки и т. д. – это большой стресс для пациента, даже если мы считаем, что ему будет лучше работать с кем-то другим. Самоубийство пациента всегда причиняет боль даже самым уверенным в себе психотерапевтам. Хотя я убежден, что психотерапевт и психиатр Артура были компетентными и добросовестными, они спокойно приняли отказ пациента от ЭСТ и госпитализации. Насколько своевременно они порекомендовали ему эти варианты? Хотя Артур накануне пытался покончить с собой, обмотав голову целлофаном, специалисты обсуждали с ним дальнейшие пути так, словно он был их рационально мыслящим коллегой. Каким бы хорошим человеком он ни был, я бы настоял на госпитализации и обратился за помощью к специалисту по ЭСТ, как только Артур оказался бы в безопасной среде.
Предсмертные записки Артура местами кажутся пустыми, несмотря на свою многословность. Мне кажется, что с его стороны было жестоко желать близким людям счастья после его смерти. Идея празднования в обозримом будущем кажется иронией.
В заключение я бы хотел сказать пару слов о том, как бороться с уязвимостью в рамках психотерапии. Важно не только назначить пациенту антидепрессанты (они эффективны в определенной степени), но и научить его справляться с трудностями, даже если это потребует скептицизма. Надеяться нужно, но всякая надежда нуждается в помощи, как и отчаяние, когда речь заходит о тайне самоубийства.
21Письмо к матери
[дата]
Дорогая миссис Зукин!
Вот мы и подошли к концу этого пути. Я попытался получить как можно больше существенной информации о смерти вашего сына в надежде, что вы узнаете что-то новое и сможете хотя бы немного утешиться. В большом куске руды всегда найдутся самородки. Вы знаете, что у меня сложилось прекрасное мнение о вас с самого начала, и я надеюсь, вы не будете против, если я скажу, что написал это письмо специально для вас.
Пожалуйста, позвольте мне сразу перейти к тому, что занимает мои мысли.
Я не могу выразить словами, как сильно сочувствую вашей утрате. Вы знаете, что я тоже отец и дедушка. В целом мне по жизни сопутствовала удача, но справедливо будет сказать, что все мы сталкиваемся с трудностями, в том числе с серьезными и опасными. Я не знаю, что бы я делал и как бы жил дальше, если бы кто-то из моих близких покончил с собой. Тем не менее я сочувствую вам и плачу вместе с вами. С самого начала этот проект был трудом, смешанным с болью.
Честно говоря, я не знаю, что мог бы сделать помимо того, что делаю постоянно. Я не знаю, что мог бы предпринять, чтобы ваш сын был жив. Его боль и нарциссизм были сильнее моего опыта, даже если обращаться к периоду активной работы с пациентами. Глядя вам в глаза, я не могу сказать, что спас бы его, но я бы поклялся вам сделать все возможное, чтобы сохранить ему жизнь. Возможно, я был бы жестче тех, кто его лечил. Тем не менее, оглядываясь назад, мы не только видим все яснее, но и становимся несправедливы к тем, кто переживал все это в моменте. Артур пошел в наступление и направил все свои силы на достижение смертоносной цели. Его достоинства превратились в инструменты саморазрушения. Стремление к суициду охватывает большую часть его жизни, погружая всех, кто был рядом с ним, во всеобъемлющую печаль.
После 50 лет практики суицидологии мне пришлось признать, что у некоторых людей присутствует комбинация сильнейшей психологической боли и низкий порог толерантности к ней, что делает их обреченными с раннего возраста. Я сомневаюсь, что даже дуэт Фриды Фромм-Райхман и Маргерит Сеше – легендарных психотерапевтов, работавших со сложными пациентами, – смог бы спасти Артура. Мне хотелось бы верить, что он бы не умер, работая со мной. Я считаю, что могу спасти от суицида каждого человека, с которым решаю работать и который действительно хочет работать со мной. Что важно, этот человек должен воспринимать меня как положительную фигуру, способную спасти его: без желания жить утопающего не вытащить на берег.