[8].
7. Желание спасать / быть спасенным: «Я чувствую, что только она может спасти меня»; «Думаю, я мечтал быть спасителем, который физически схватит ее и поместит нас обоих в среду, где я буду хорошо себя чувствовать и получать удовольствие»; «Если жизнь после смерти есть, я буду улыбаться тебе, как близкий друг, когда буду видеть твою радость. Выйди замуж и роди детей» (обращение к девушке).
8. Альтруизм: «Если я уйду сегодня вечером, то избавлю ее от ненужной боли и смогу избежать цикла наших совместных мучений».
9. Отсутствие удовольствий: «Сколько еще я могу жить без удовольствий?»; «С годами я отказывался от друзей, и это оказало на меня большое влияние, поскольку я перестал получать удовольствие от жизни».
10. Самокритика: «За последние годы мне удалось медленно разрушить свою жизнь»; «Я часто думал о вас в последние годы, несмотря на то, что мне плохо удавалось поддерживать с вами контакт»; «Никто не был ко мне жесток, но я находился в изоляции. В школе я чувствовал себя не в своей тарелке»; «Каким-то образом я смог пережить тот период»; «Они [проблемы] внутри меня»; «Моя жизнь – это трагедия, с которой я, к сожалению, не могу справиться».
Артур утверждает[9], что хочет пожертвовать свои органы, но при этом противится вскрытию. «НИКАКОГО ВСКРЫТИЯ, – пишет он. – Оставьте мое тело в покое». Однако позднее он все же говорит: «Пожалуйста, ПОЖЕРТВУЙТЕ МОИ ОРГАНЫ, если это возможно». Как врач, он должен был знать, что все случаи суицида и практически все смерти, наступившие в результате передозировки, расследуются судебно-медицинскими экспертами. В таких ситуациях обязательно проводится посмертное патолого-анатомическое исследование. Артур понимал, что его органы умрут вместе с мозгом и что к моменту обнаружения его тела большинство его органов (возможно, за исключением роговиц и кожи) будет непригодно к трансплантации. Он отравил свой мозг. Почему он думал, что его органы тоже не отравятся?
Самые пронзительные его слова можно найти в записке от 08:00. Она была написана человеком, которого вырвало после серьезной интоксикации. Итак, что он делает? Он планирует снова попытаться покончить с собой следующей ночью, а не в течение нескольких часов, потому что утром он хочет встретиться с другом, а днем – пообедать с отцом, как они всегда делали это по воскресеньям. Мне кажется любопытным, что он выживает после попытки самоубийства, собирается снова попробовать убить себя, но при этом чувствует потребность сначала восстановить связь с миром, который планирует покинуть. Все это время он в подробностях объясняет мотивы самоубийства.
Этот человек несколько раз повторяет, что ему все равно, но при этом сочиняет огромную предсмертную записку, в которой описывает свое отчаяние и демонстрирует любовь к девушке, другу, брату и сестре, к которым он обращается отдельно.
Противоречивость его предсмертной записки и поведения в выходные очевидна. Как врач, он имел четкое представление об эффективных способах самоубийства.
Кроме того, у него был доступ ко многим смертельно опасным препаратам. Тот факт[10], что он решил принять большую дозу лития в сочетании с синтетическим наркотическим анальгетиком и не умер в пятницу ночью после первой попытки самоубийства, тоже свидетельствует об определенной степени амбивалентности.
Записка Артура характеризует его как человека, сосредоточенного на себе, самокритичного, уставшего от попыток избежать изоляции и испытывавшего целый спектр эмоций, таких как нерешительность, сожаление, отчаяние и страх. Он испытывал психологическую боль и не осознавал важность отношений с близкими людьми.
Какую дополнительную информацию может предоставить метод психологического вскрытия? Мы многое узнаем о его деятельности в выходные дни. Он позвонил своей девушке в пятницу вечером и пригрозил покончить с собой, если она к нему не вернется. Это был его «крик о помощи». Тем не менее девушка утверждает, что он поступал так множество раз. Были ли воскресные встречи с лучшим другом и отцом еще одним криком о помощи или неудавшейся попыткой быть спасенным? Что интересно, он не упоминает в записке события, произошедшие в выходные. Артур говорит, что его серьезная попытка покончить с собой в старших классах не была криком о помощи, потому что он правда намеревался умереть. Тем не менее он тогда не умер. Были ли криком о помощи длительный процесс умирания, занятия Артура в выходные, рассказы об отчаянии в форме писем и нерешительность? А что насчет его желания быть спасенным тремя самыми важными людьми в его жизни?
Легко категорично заявить[11], что в жизни Артура было много факторов риска, которые в итоге подтолкнули его к суициду. Среди них можно отметить насмешки в школе (брат Артура это подтвердил), расстройство обучения, диагностированное в колледже (трудности с восприятием на слух), плохие отметки вплоть до старших классов, задержку когнитивного, физического и психосоциального развития (чтение, речь, координация), приступы гнева дома и в школе (до 10–12 лет), развод родителей, строгость матери, как минимум одну попытку суицида, лечение в психиатрической больнице, раннее проявление психопатологии (проходил психотерапию с 7 до 15 лет), побеги из дома и из школы, пищевые фобии (свидетельствуют о возможных иррациональных детских страхах), сосание большого пальца до 9 лет, плохую социализацию в детстве и раннем подростковом возрасте, развод после трех лет брака и историю психопатологий в семье (у матери и брата бывают депрессивные эпизоды, а бабушка по материнской линии принимает антидепрессанты). Хотя факторы риска действительно есть, можно ли сказать, что они объясняют суицид? Могли ли защитные факторы «нейтрализовать» некоторые из них? Могли ли это сделать другие факторы или определенные события, значение которых возросло в конкретном контексте?
Этот случай иллюстрирует проблемы в подходе к пониманию саморазрушительного поведения, основанном на противопоставлении разума и мозга. Нет никаких сомнений в том, что у Артура были определенные неврологические задержки или нарушения в младенчестве и детстве (до 12 лет). На это указывают сильные приступы гнева, побеги из дома и из школы, проблемы с поведением в классе, кусание матери, размахивание бейсбольной битой и бешеный бег по дому. Мать Артура предполагала, что он страдал дисфорией[12] и ангедонией[13].
Сложно сказать[14], как проблемы с поведением и неспособность понимать других людей помешали формированию крепкой связи между Артуром и его матерью. Ханна намекала на собственные депрессивные эпизоды и трудности с воспитанием детей, а потому можно предположить, что она находилась в субклинической депрессии и чувствовала, что трудный ребенок ее затмевает. Она описывала Артура как фрустрированного[15], напуганного и полного ярости. Очевидно, что брат Артура на его фоне казался «супернормальным». Как бы то ни было, неврологические бури, похоже, не привели к перманентным когнитивным нарушениям, о чем свидетельствуют академические успехи Артура, но приступы гнева могли стать причиной проблем с поддержанием эмоционального баланса, самоощущением и способностью успокоить себя.
Ощущение покинутости и распад семейной структуры (и комфортной среды), последовавшие за разводом родителей (Артуру на тот момент было 10 лет), только усугубили проблемы мальчика. Он, вероятно, винил в разводе мать. Мог ли он удержаться от того, чтобы винить в распаде семьи себя?[16] По словам психотерапевта, развод родителей Артура был сложным, и мальчик, возможно, не мог справиться с разочарованием и страхом быть покинутым. Его базовое чувство доверия было подорвано желанием родителей хранить семейные секреты, в том числе связанные с его попыткой самоубийства и последующей госпитализацией.
МЫ НИКОГДА НЕ УЗНАЕМ, МОГЛА ЛИ ПОМОЧЬ АРТУРУ ЗАМЕНА ПРЕПАРАТОВ. ОЧЕВИДНО, ЧТО ОН ПЕРЕСТАЛ ПРИНИМАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТЫ ЗА ПОЛГОДА ДО СМЕРТИ И ОТКАЗАЛСЯ ОТ ДАЛЬНЕЙШЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ИЛИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ (ЭСТ).
Он не посещал психотерапевта 2,5 года и, несмотря на свое поведение, не видел необходимости возобновлять эти встречи. Говорят, что он очень плохо переносил чувство стыда. Можно ли сказать, что это ожидаемая реакция врача, понимающего, что он склонен к депрессии, и опасающегося нового депрессивного эпизода?
Похоже, у этого человека была миссия – найти свою индивидуальность, душевное спокойствие, эмоциональную стабильность, безопасность и ощущение предсказуемости. Каждый раз, когда он приближался к ее выполнению, она ускользала от него по той или иной причине. Вероятно, первая попытка самоубийства в старших классах была связана с осознанием того, что опыт, полученный в сказочные выходные, был мимолетным и неуловимым. Артур понимал, что у него отсутствовали средства, необходимые для создания и поддержания настолько приятных чувств в повседневной жизни. Он осознавал, что нуждается в поддержке, но в то время у него ее не было. Он поступил в медицинскую школу, чтобы идентифицировать себя с отцом и стать финансово обеспеченным семейным человеком. Артур женился в 24 года.
Когда медицинская школа перестала быть для него вызовом и приносить достаточно средств, он поступил на юридический факультет. Оказавшись там, Артур засомневался, что заслуживает этого места.
Его бывшая жена сказала, что он был очень строг