Судебные подходы, такие как проект «Воспитание испугом», тренировочные лагеря, короткий шок и тюрьма для несовершеннолетних, могут показаться эффективными, и их часто поддерживают политиканы, которые пытаются впечатлить избирателей своей приверженностью закону и порядку. Тем не менее свидетельств эффективности таких подходов нет. Внутрисемейные вмешательства, напротив, сокращают вероятность повторного совершения преступления подростком на 30–50 %. Эти методы нацелены на то, чтобы помочь родителям правильно сочетать кнут с пряником, побудить тинейджера общаться с «положительными» сверстниками, урегулировать его деятельность после школы, а также расширить возможности семьи в борьбе с проблемами окружения. Очевидно, последний пункт – это сложная задача, особенно в неблагополучных районах Лондона.
Сколько должно быть пряников, а сколько кнутов?
Согласно исследованиям, лучшие приемные родители (те, которые неоднократно оказывали помощь детям с поведенческими проблемами) используют похвалу или реагируют нейтрально в 30 раз чаще, чем высказывают критику.
Помня об этих эмпирических доказательствах, я осознанно стал больше поощрять своих детей за хорошее поведение и меньше ругать за плохие поступки. Мне некомфортно рядом с родителями, которые теряют самообладание и начинают злиться и кричать на ребенка. Я предпочитаю заслуживать уважение, а не требовать его.
Но как в Великобритании поступают с трудными подростками, совершающими преступления? Ответ: их помещают в тюрьму Ее Величества Фелтем для несовершеннолетних.
Криминолог Лорейн Гельсторп предполагает, что общественные дебаты на тему уголовного правосудия в Великобритании отражают социальные процессы, известные как поздняя современность, о чем свидетельствует появление культуры контроля, а также политизация закона и порядка. Это означает, что в дискуссиях о наказании несовершеннолетних преступников молодые люди, совершающие преступления, часто демонизируются [68]. Она также считает, что неолиберальная экономическая модель вкупе с мажоритарной политической системой способствуют тенденции к популистской политике закона и порядка, характерной для других «мажоритарных» стран, где партии должны нацеливаться на колеблющихся избирателей.
Напротив, в корпоративистских или социальных демократиях (как в образцовых Скандинавских странах) серьезное насильственное преступление, совершенное ребенком в возрасте 9–10 лет, рассматривается как трагическая неудача и проблема, которую общество должно решать коллективно. Его никто не считает исчадием ада, которое нужно демонизировать и осуждать [69].
Малолетние преступники оказываются в тюрьмах для несовершеннолетних, страшных местах, где неприятные инциденты, случаи аутоагрессии и нападения на сотрудников – обычное дело. Учреждения для несовершеннолетних гораздо хуже тюрем для взрослых, где большинство заключенных хотят спокойной жизни в обжитой камере. В качестве примера того, какой неблагоприятной может быть среда в тюрьмах для несовершеннолетних, можно привести дело Роберта Стюарта, которого я опрашивал перед судом и вынесением приговора. Его признали виновным в убийстве сокамерника по имени Захид Мубарек, который отбывал 90-дневный срок за кражу в магазине. В последнюю ночь в тюрьме он был в одной камере с Робертом Стюартом, который в прошлом совершил целый ряд разных преступлений. У заключенного были расистские взгляды, а у него на лбу – татуировка в виде креста с надписью R.I.P. Той ночью он взял сломанную ножку стола и нанес Мубареку удары по голове, от которых тот скончался. (Вердикт: умышленное убийство, пожизненное заключение. Минимальный срок отбывания наказания – 25 лет.)
Последующее расследование по делу об убийстве Мубарека выявило «поразительное число проблем», способствовавших смерти молодого человека. Переполненность тюрьмы и низкий уровень морали сотрудников сыграли ключевую роль в крахе этого учреждения. По моим наблюдениям, Фелтем часто не удавалось наставить несовершеннолетних преступников на правильный путь. Заключение, особенно на недолгое время, когда у подростков нет возможности пройти обучение или лечение, практически не помогает предотвратить возвращение к употреблению наркотиков и совершению преступлений. Это может спровоцировать состояние психоза и смертоносное поведение, которое часто ведет к помещению в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением и постановке диагноза «шизофрения» (шизоаффективное расстройство).
В случаях психоза, сопровождаемого агрессивным поведением, нам часто приходится лечить пациента медикаментами без его согласия, при этом следуя четким правилам. Это один из самых сложных аспектов судебной психиатрии: принуждение к лечению того, кто этого не хочет. Мы делаем это, зная, что состояние 75 % пациентов улучшается благодаря терапии. У многих – но, к сожалению, не у всех – позднее происходит озарение (они осознают, что таблетки помогают). Однако принудительное лечение – это не то, что мы делаем с легким сердцем и без серьезных размышлений.
Основным компонентом терапии нарушения настроения при шизоаффективном расстройстве является стабилизатор настроения, например литий (или его аналоги) в сочетании с дофамин-блокирующими антипсихотическими препаратами, о которых я рассказывал в предыдущих главах.
Соли лития применяются в качестве проверенного анти-маниакального средства с тех пор, как их эффективность была доказана в ходе датских исследований, проведенных в 1950 году. В начале 1960-х годов, когда тетя лечилась в больнице Сент-Джеймс в Портсмуте, литий уже был доступен, как и первое поколение антипсихотических препаратов, таких как хлорпромазин [70]. Джорджина недавно сказала мне (более 50 лет спустя), что ей давали разные препараты, но от них не было никакого толку. Ее мучили мания заражения (мизофобия) и, конечно, чувство вины за то, что она задушила дочь.
После нескольких неудачных курсов лечения и безуспешных попыток самоубийства она с готовностью согласилась на психохирургию. Джорджина помнит, как обсуждала ее со своим психиатром. Она дала информированное согласие и перенесла две лоботомии с промежутком в несколько лет. Первая операция не принесла облегчения, но после второй ей стало гораздо лучше.
К моему удивлению, мне недавно удалось найти психиатра Джорджины, доктора Йена Кристи, бывшего медицинского директора двух психиатрических больниц и пионера беспрецедентных методов лечения. Доктор Кристи сказал мне, что в то время огромному количеству пациентов делали лоботомию и многим она шла на пользу. Кому-то не становилось лучше после операции, но он ни разу не видел катастрофических результатов. Врач сказал, что главным показанием для психохирургии был «сильнейший дистресс» в контексте психической болезни, и это, несомненно, описывает состояние Джорджины в тот период.
Когда тете делали вторую операцию, ее дочь Ханна была уже достаточно взрослой, чтобы навещать мать в больнице. Джорджина помнит, как испугалась и расстроилась девочка, увидев ее перебинтованную голову. Однако негативное влияние на нее оказали не только пугающие повязки. Джорджина слишком плохо себя чувствовала, чтобы проводить время с дочерью, поэтому у Ханны было расстройство привязанности, которое, как известно, влечет за собой проблемы во взрослой жизни.
Последующая карьера доктора Кристи иллюстрирует изменение отношения к психиатрическому лечению в 1960-х и 1970-х годах. Он стал пионером альтернативных подходов, которые до сих пор применяются в судебной психиатрии. В 1968 году Кристи и Дэвид Уоррен-Холланд основали терапевтическое сообщество в двух зданиях на территории больницы Сент-Джеймс в Портсмуте.
Построенные наподобие психиатрических отделений нью-йоркских больниц, эти два деревянных здания, расположенные на больничной территории, положили начало первому европейскому терапевтическому сообществу. Философия заключалась в том, чтобы «обеспечить полную реабилитацию для человека… закрепляя то, что есть в нем положительного и нормального, чтобы со временем у него появилась возможность преодолеть все искаженное и больное в его личности». Этот подход также развивали в Военном госпитале Нортфилда во время Второй мировой войны. Идея заключалась в том, что больница – это сообщество, где каждый участвует в принятии решения. Кроме того, в больших группах применяли «конфронтацию с реальностью», чтобы дать пациентам понять, как другие люди воспринимают их поведение.
Терапевтические сообщества остаются золотым стандартом лечения преступников с расстройством личности, и есть места, например в отделении Миллфилдс в Восточном Лондоне и тюрьме Ее Величества Грендон рядом с Эйлсбери, где многие убийцы, приговоренные к пожизненному заключению, могут пройти терапию.
В судебной психиатрии лечение представляет собой синтез этих противоположных подходов: манипуляции с функциями мозга с помощью психотропных препаратов и пребывание в терапевтических сообществах. Применяются также все промежуточные подходы, доказавшие свою эффективность, и под ними я подразумеваю различные групповые и индивидуальные методы, которые помогают бороться с расстройствами поведения.
Есть много различных вариантов разговорной терапии для асоциальных мужчин и женщин, которые страдают паранойей, имеют трудности с управлением гневом и употребляют наркотики. Эти методы должны быть адаптированы под каждого пациента, как мы видели на примере пограничного расстройства личности. Часто применяется когнитивно-поведенческая терапия, но мы отдаем предпочтение эклектичному подходу и используем то, что работает.
Нацеленные на коррекцию поведения программы реабилитации, которые используются в тюрьмах и во время пробации, были адаптированы для применения в больницах. Они направлены на конкретный симптом, например проблему с управлением гневом (пациентов учат справляться с ним без избиения других людей).
У преступников иногда бывают трудности с самоконтролем. Они могут долго сдерживаться, а затем взорваться. На программе реабилитации их учат выплескивать эмоции словесно, благодаря чему тенденция к агрессии снижается. Это немного похоже на то, чтобы научиться вежливо отправлять тарелку с недоготовленным блюдом обратно на кухню, вместо того чтобы решить не жаловаться и сдержать недовольство, а потом выплеснуть свое разочарование на персонал бара.