Индивидуальная или групповая работа с клиническим психологом, направленная на борьбу с наркозависимостью, предотвращение рецидива психического расстройства, вербальное выражение эмоций, контроль над гневом и осознание причин агрессии, помогает пациентам понять связь между лечением и ослаблением психоза, а также между агрессивным поведением и паранойей, импульсивностью и употреблением наркотиков.
Важно не только организовать терапию, но и попытаться угадать значение убийства для каждого преступника. Если мы не поймем, что значило для него преступление, то велика вероятность, что нарушение закона повторится. Вторые и третьи убийства сексуальных партнеров, произошедшие при похожих обстоятельствах, крайне редки, но они все же случаются (это непростительно). Точно так же есть риск, что незавершенное преступление будет позднее доведено до конца. Так, один из моих пациентов убил тещу, хотя собирался напасть на жену, а другой – тетю, первоначально нацеливаясь на мать.
В обоих случаях предполагаемая жертва осталась жива и незащищена, и это нужно было учитывать.
Многие убийства, совершаемые в состоянии психоза, объясняются самозащитой. Когда один пациент напал на человека, используя в качестве оружия разбитую бутылку, ему казалось, что опасный преследователь, состоящий в заговоре против него, стал агрессивен, поэтому ему пришлось защищаться.
Нам нужно было вывести его из состояния психоза с помощью препаратов и следить, чтобы он не принимал наркотики, которые также могли усиливать паранойю и агрессию. Что самое важное, мы должны были донести до него, что не все люди хотят причинить ему боль, а также ослабить импульсивную агрессию и предоставить лучшие способы решения конфликтов. Кроме того, команда эрготерапевтов[99] должна была развить у него жизненно важные навыки и помочь найти подходящую образовательную программу, чтобы он мог повысить свой уровень жизни. Иными словами, его надо было подготовить либо к работе, либо к следованию структурированной программе полезных занятий. Как сказала Гвен Адшед [71], иногда мы даем пациенту второй шанс, чтобы он почувствовал «опору», которую ему не обеспечили родители, а также получил образование и профессиональные навыки.
Как только психическое состояние пациента будет стабилизировано в достаточной степени, мы сможем выпускать его за пределы территории больницы под наблюдением. При этом нужно постоянно обращать внимание на факторы, способные привести к рецидиву, риск насилия и поведение, которое может закончиться преступлением. Преступники, совершившие убийство, обычно проводят в психиатрической больнице с усиленным наблюдением от пяти до десяти и более лет, поэтому иногда мы работаем с пациентом очень долго. Когда действительно удается добиться прогресса, возникает чувство удовлетворения. Прежде чем можно будет задуматься об освобождении, мы обязаны оценить риск, и для этого используется сочетание актуарных и клинических факторов. Биографические данные являются в основном фиксированными, например история насилия, совершенного в молодости. Прошлое нельзя изменить. У Ллойда, например, актуарный риск был очень высок.
Чтобы подобрать стратегии управления риском, мы используем опросник, разработанный в Нидерландах. Это шкала защитных факторов, снижающих риск насилия. К ним относятся работа, хобби, управление финансами, круг общения, интимные отношения и условия жизни. Мы можем помочь изменить все эти аспекты к лучшему.
Когда мы выписываем пациентов из психиатрической больницы с усиленным наблюдением, то селим их в арендованные квартиры, где за ними присматривает целая команда специалистов. Они устраиваются на работу или получают образование, и, если это необходимо, мы назначаем им инъекционные препараты, за введением которых следим. Иными словами, мы усиливаем защитные факторы.
Внимание к ним также улучшает жизнь заключенных, вышедших на свободу. Я посетил тюрьму открытого типа Суоменлинна в Хельсинки, которую ни один заключенный не покидает без подобранного жилья, работы или обучающей программы. В Великобритании осужденные часто выходят на свободу с 46 фунтами стерлингов (около 4000 рублей) и мусорным мешком с вещами.
Мы не только используем финский подход [72] для своих пациентов, но также делимся информацией с другими службами и связываемся с семьей жертвы. Это может привести к созданию так называемой запретной зоны, чтобы снизить стресс родственников убитого человека и сократить вероятность будущего конфликта.
После многих лет интенсивного лечения, тщательного управления рисками и осторожного тестирования путем постепенно увеличивающегося времени вне больницы мы обеспечиваем пациента необходимой поддержкой и выписываем человека, однако у нас есть право повторно госпитализировать его при необходимости.
Несколько лет назад я вел дочь в школу, как вдруг мужчина лет 40 с небольшим стал радостно махать мне с другой стороны дороги.
– Здравствуйте, доктор Тейлор! – крикнул он.
– Здравствуй, Юджин! – ответил я и вежливо помахал в ответ.
Юджин много лет был моим пациентом. Он забил своего брата до смерти, поджег тело, а затем засунул ему в живот термометр для мяса. Тогда мужчина находился в состоянии психоза.
– Зачем ты это сделал, Юджин?
– Думаю, чтобы убедиться, что с ним покончено.
Юджин пришел в себя и после долгого стабильного периода и тщательного тестирования был выпущен на свободу, но находился под наблюдением.
– Кто это был, пап?
– О, просто человек, с которым я раньше работал.
30
Я не только лечил мужчин в психиатрических больницах с усиленным наблюдением, но также около 12 лет работал с женщинами в клиниках с низким уровнем безопасности. Пациентки имели сложные потребности и поведенческие проблемы. Обычно у них в анамнезе было жестокое обращение и пренебрежение со стороны родителей, пограничное расстройство личности (в большинстве случаев), психические нарушения, употребление наркотиков, поджоги, агрессивное поведение и безответственное отношение к детям, которое являлось результатом проблем с психическим здоровьем.
У многих была плохая семейная история. Одна женщина, имевшая сильную склонность к аутоагрессии, получила на день рождения открытку от родственника, однако внутри нее было спрятано лезвие. Это указывало на токсичные отношения в семье.
Агрессивный партнер моей пациентки Жаклин, которая поступила в больницу после попытки самоубийства, звонил ей и оскорблял ее. Он говорил: «Ты, жирное ничтожество… давай, прикончи себя, всем плевать».
Жаклин уже попадала в реанимацию, после того как выпила жидкий коктейль из антидепрессантов. Она была беременна. Предыдущий ребенок оказался под опекой соцслужб, что отчасти было связано с ее психическими проблемами, но в основном с тем, что женщина не могла порвать отношения с агрессивным, пьющим и жестоким партнером. Когда ей нужно было выбрать либо ребенка, либо бойфренда-тунеядца, она не смогла принять правильное решение. Контроль через принуждение и синдром жестокого обращения с женщиной относились как к Жаклин, так и к Шарлотте.
Проблема была в том, что Жаклин пробовала совершить самоубийство, будучи беременной. По этой причине лечение было значительно затруднено, поскольку нам приходилось тщательно регулировать дозу антидепрессантов, чтобы не навредить плоду, но при этом контролировать психическое состояние женщины и риск суицида. Мы должны были работать совместно с акушерами-гинекологами и социальными службами, чтобы оценить риск еще до родов.
Было решено позволить ей подержать младенца в течение нескольких минут после родов под пристальным наблюдением акушера-гинеколога и социального работника, несмотря на то что она пыталась покончить с собой во время беременности, лишь бы у нее не отняли еще одного ребенка.
Во время наших встреч у меня волосы вставали дыбом от ее взгляда в пустоту и привычки неуместно улыбаться, несмотря на бедственное положение. Депрессия, однако, постепенно отступила. Мы предотвратили самоубийство в критический период ее жизни, и я испытал огромное облегчение, когда через несколько месяцев пациентку перевели в психиатрическую больницу ближе к дому, где специалисты должны были продолжить ухаживать за ней и оценить способность воспитывать ребенка.
Текущие процедуры защиты детей, основанные на результатах исследований привязанности, признают потребность младенцев в стабильном и благоприятном окружении во время важнейшего раннего периода, и ее ставят выше желания матери контактировать с ребенком. Это может показаться жестоким по отношению к женщине, но цель состоит в том, чтобы постараться избежать передачи страданий от одного поколения к другому. Работая с этой группой проблемных пациенток и решая вопросы, связанные с риском для новорожденных, я не мог не думать о тете Джорджине и кузине Ханне.
Из-за инфантицида, совершенного ее матерью, Ханна, по терминологии начала 1970-х годов, находилась «под опекой суда». Однако закон о защите детей того времени позволял Джорджине принимать решения о жизни дочери, и тетя не согласилась отдать ребенка на удочерение. Сегодня закон, защищающий наилучшие интересы детей, лишил бы ее такого права.
Пока Джорджина в очередной раз лежала в больнице, кузина, которой на тот момент было лет шесть, почти год счастливо жила с нашей семьей в окрестностях Дорсета. Отец Ханны к тому времени уже развелся с Джорджиной. Она, однако, позднее настояла на том, чтобы Ханна жила рядом с ней, поэтому в 1970-х годах девочка находилась то в одном детском доме, то в другом, где ее периодически навещала мать.
Думая обо всем этом сейчас, я понимаю, что Ханне было бы гораздо лучше в хорошей приемной семье. Разумеется, это было бы тяжело для Джорджины, однако нестабильная жизнь в детских домах крайне отрицательно сказалась на кузине, которая позднее лечилась от депрессии. Несмотря на это, ей удалось построить крепкие отношения и стать матерью. Она ходила на индивидуальную психотерапию и принимала антидепрессанты.