Дело Дэниела Джозефа
5
По предплечью женщины тела струйка темно-красной венозной крови и впитывалась в стерильный белый бинт. Рукой в хирургической перчатке я промокнул еще немного крови и продолжил накладывать на кожу непрерывный шов иглой с шелковой нитью. Пациентка по имени Шерил нанесла себе бритвой два длинных пореза вдоль левого предплечья. Раны с четкими краями были глубокими: бритва рассекла даже желтый слой подкожного жира.
Был 1998 год, и мы находились в отделении посткризисного восстановления в Бетлемской королевской больнице. Там содержали пациентов, которые неоднократно прибегали к самоповреждению и нередко имели диагноз «пограничное расстройство личности». С большинством больных жестоко обращались в детстве. В отделении, созданном доктором Майклом Кроу и медсестрой Джейн Банкларк, применялся новый подход: вместо того чтобы физически предотвращать повторяющиеся несуицидальные эпизоды самоповреждения, персонал больницы стремился повышать самоконтроль пациентов [22]. Это означало, что, в отличие от традиционных психиатрических больниц, в том отделении от больных не прятали острые предметы и они не рассматривались как контрабанда. У пациентов был доступ к стерильным бритвенным лезвиям (а в одном случае даже к едкой кислоте), поэтому младшим психиатрам часто приходилось зашивать раны. Любой врач на ночном дежурстве должен был решать все медицинские или психиатрические проблемы. В этом отношении мой опыт работы в отделении неотложной помощи оказался более полезным, чем зачаточные навыки в психиатрии.
Нас просили не поощрять самоповреждения, но и не наказывать за это. Иными словами, мы не могли утешать пациентов и привлекать к их поведению положительное внимание, но в то же время нам нельзя было быть жесткими или снисходительными. Это связано с тем, что мотивы для самоповреждения сложны: пролитие крови, ощущение боли, желание наказать себя и вызвать реакцию окружающих могут оказывать стимулирующее действие. Нам требовалось применять к пациентам правильный подход: вести себя спокойно и нейтрально, но при этом устранять причиненный вред.
Я набрал еще пять миллилитров лидокаина и предупредил Шерил, что она ощутит укол, когда введу местный анестетик в область второй раны. Я подождал, когда обезболивающее подействует, а затем в спокойной атмосфере наложил восемь швов на вторую рану и промокнул кровь. Медсестра помогла мне, распылив на порез антисептик и использовав стерильную повязку. Шерил улыбнулась и поблагодарила меня за то, что я наложил ей швы. Я изо всех сил старался сохранять нейтральное выражение лица. Никаких признаков раздражения. Никаких попыток утешить ее.
Завершив процедуру, я вышел из палаты (дверь в ней не запиралась) и вернулся в автомобиль дежурного врача: полуразвалившийся Nissan с неисправным рычагом переключения передач и полным реанимационным набором, включая дефибриллятор в багажнике.
Ночь была сырая и холодная, поэтому я протер запотевшее лобовое стекло и завел двигатель. Прежде чем выехать, я сделал еще пару звонков, а затем направился по внутренней больничной дороге, не превышая скоростного ограничения 20 км/ч. Лиса пробежала перед машиной, когда я сворачивал на парковку психиатрического отделения с усиленным наблюдением. Там меня ждал последний вызов за ночь. Вокруг была тишина.
Бетлемская психиатрическая больница больше известна как Бедлам. Вы, несомненно, слышали это название. Этот архетип бесчеловечности психиатрических лечебниц послужил основой для «Сумасшедшего дома» Уильяма Хогарта, последней картины из цикла «Похождения повесы». Она, в свою очередь, вдохновила Бориса Карлоффа на создание одноименного фильма 1946 года. В 1998 году больница только что отметила 750-летие. Бетлем был основан в 1247 году и изначально располагался в Бишопсгейте за стенами лондонского Сити, а в XVII веке переехал на Олд-стрит, Мурфилдс. В начале XIX века он был перенесен в Саутуарк, где сейчас располагается Имперский военный музей. Крыло здания в Саутуарке, ставшее первым приютом для душевнобольных преступников, позднее стало отдельным учреждением и было перенесено в Бродмур. Последний переезд Бетлема на более просторную территорию (с открытыми лужайками, фруктовым садом и даже крикетным полем) рядом с Бекенхэмом в Кенте произошел в 1930 году. Позднее он объединился с больницей Модсли и превратился в современную психиатрическую больницу с лучшими кадрами. Отделение судебной медицины стало недавним дополнением. К сожалению, не все изменения были к лучшему. Во время расширения больницы в 1999 году споры и соперничество привели к тому, что от названия «Бетлем», которому было 752 года, отказались в пользу безликого «Южный Лондон». Представьте, что Университет Джонса Хопкинса переименовали в Университет Восточного Балтимора.
Тем не менее печально известное прошлое больницы увековечено в статуях Каиса Гиббера, изображающих «буйство» и «меланхолию». Когда-то они украшали вход в лечебницу, а теперь находятся в больничном музее. Дежурного врача могли вызвать в любую точку на территории учреждения, например в отделение посткризисного восстановления, чтобы оказать помощь пациентам вроде Шерил, или в Национальное отделение лечения психоза, где находились пациенты с плохо поддающейся лечению шизофренией, приехавшие из других уголков страны. Меня также могли вызвать в другие специализированные отделения – например, для осмотра пациентов с проблемами с обучаемостью, фобиями, алкоголизмом (такие реабилитационные отделения давно закрыты, поскольку бюджет на лечение зависимостей сократили), подростковыми трудностями и нарушениями пищевого поведения (в больнице есть интенсивная программа для лечения таких смертельно опасных заболеваний, как анорексия и булимия). Большинство больных могли свободно приходить в больницу и уходить из нее, поскольку представляли бо́льшую опасность для себя, чем для окружающих.
На последний за ночь вызов я приехал отделение Дениз Хилл, построенное в конце 1980-х годов. Там мне нужно было повторно выписать несколько рецептов. Я позвонил, и медсестра открыла двери из тяжелого стекла. В двух коридорах отделения с 24 палатами было удивительно тихо. Всего пара пациентов смотрела ночные телепередачи в общей гостиной. Больные, приговоренные к принудительному лечению с фокусом на реабилитации, обычно ведут себя спокойно и делают все возможное, чтобы продолжить нормальную жизнь (разумеется, если они этого не делают, начинается настоящий бедлам). Той ночью все было спокойно. Деэскалационная зона (часть отделения, где буйных пациентов лечат отдельно) и изолятор были пусты.
Я потратил пару минут, заполняя две карты и сверяя медицинские записи, чтобы перепроверить план лечения. Карты пациентов представляли собой заполненные от руки листы бумаги, хранящиеся в скоросшивателе с арочным зажимом. На страницах с красными уголками содержалась информация о пребывании в стационаре, а с синими – об амбулаторном лечении. У преступников карты обычно были толстыми, но хорошо организованными. В них детально описывались медицинская история пациента и анализ самого серьезного преступления, из-за которого произошла госпитализация. Именно строгий подход к оценке психического состояния и привел меня в судебную психиатрию. Меня также привлекали невозмутимые старшие медсестры, которые не теряли самообладания даже с самыми буйными пациентами. Это контрастировало с хаотичной атмосферой психиатрических отделений, где люди проводили короткое время. Там случайная агрессия больного вызывала ненужную панику.
Закончив дела, я вернулся в помещение для дежурных врачей, которое представляло собой комнату с кроватью, кухонным уголком и диваном. По сравнению с ночами в больницах общего профиля в Бетлеме после полуночи обычно было довольно тихо. Если у нас не было буйных пациентов, которым требовалась срочная транквилизация, или больных, нуждавшихся в неотложной медицинской помощи, то дежурный врач даже мог поспать несколько часов.
Я убрал остатки карри. Не успев сходить в столовую, я заказал экстраострый куриный джалфрези из ресторана в соседнем Западном Уикхеме и пожалел об этом. Было очевидно, что на следующий день мне придется расплачиваться за него расстройством желудка.
Долго не получалось заснуть из-за нескольких чашек кофе, которые помогли мне выдержать 15-часовую смену, но в итоге все же удалось задремать.
Я проснулся, вздрогнув. На пейджер пришло сообщение о том, что я должен как можно скорее подойти в отделение с усиленным наблюдением, где содержали преступников. Я решил не пользоваться машиной, а просто накинуть верхнюю одежду и добежать до места.
Почти наступило время, когда я должен был передать смену следующему врачу, заступавшему на дежурство, но тот вызов предназначался мне. Вбежав в дверь, я увидел, что все выглядели очень напряженными, и услышал крики из деэскалационной зоны. Там была низкая скамья, прикрученная к полу медными шурупами, мягкая мебель и телевизор за толстым пуленепробиваемым стеклом. Дежурная медсестра по имени Сильвия сказала, что несколько часов назад к ним поступил пациент из психиатрического отделения интенсивной терапии больницы Модсли в Камбервелле.
На этом этапе подробности преступления были почти неизвестны, но я резюмирую страшные события, позднее описанные в отчете о независимом расследовании. Во вторник, 22 января, примерно в 07:45 18-летний Дэниел Джозеф выбил дверь квартиры своей подруги Карлы Томпсон, ворвался в спальню и вытащил девушку из постели за волосы. Он начал жестоко избивать ее и одновременно громить квартиру. Он бил подругу головой о батарею и дверной косяк, пинал ее голову и наступал на нее. Вовремя этого зверства мужчина пытался поджечь волосы жертвы, но у него ничего не вышло, поэтому он обвязал ее шею веревкой и выволок Карлу из окровавленной квартиры на парковку у дома.
Там он взял палку и разбил окна нескольких автомобилей, а затем бросил кирпич в кухонное окно квартиры, где жила 53-летняя Агнес Эрум. Он проник в квартиру женщины, выволок ее наружу и потащил по ступенькам. Преступник положил ее рядом с Карлой и связал двух женщин за шею, а затем продолжил пинать их и наступать на них, даже когда обе потеряли сознание.
К этому времени на место прибыло несколько полицейских, и Дэниел начал принимать позы кунг-фу перед жертвами. Патрульные распылили слезоточивый газ, но он, похоже, не оказал на Джозефа никакого воздействия. Вызвав подкрепление, полицейские стали приближаться к мужчине, который взобрался на капот автомобиля и бил себя в грудь, как Тарзан, а потом спрыгнул и стал швырять предметы. Офицерам понадобилось более 20 минут, чтобы усмирить его и посадить в полицейский фургон.
Через 21 час Карла Томпсон умерла от более чем 50 различных травм. Агнес Эрум выжила, хотя никто этого не ожидал. К счастью, она ничего не помнила о нападении.
Обычно после убийства арестованный человек проводит ночь в полицейском участке, а утром предстает перед магистратским судом и попадает в тюрьму категории В, где позднее проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Однако случай Джозефа был необычным. Сильвия сказала, что мне нужно пойти к нему с группой быстрого реагирования, чтобы ввести быстродействующие транквилизаторы, поскольку пациент был возбужден и действовал вопреки здравому смыслу.
Быстрая транквилизация применяется только в крайних случаях, когда безопасность и здоровье пациента находятся под угрозой. Это как раз был такой момент. Я попросил стандартный набор для быстрой транквилизации, в который входили игла-бабочка, спиртовой тампон, два шприца по 10 миллилитров, несколько ампул диаземульса (похожей на молоко инъекционной формы диазепама, которая больше не применяется в психиатрии) и галоперидола (антипсихотического препарата, который можно вводить либо внутримышечно, либо внутривенно).
Как только набор оказался наготове, мы рассказали о плане действий группе быстрого реагирования, куда входили сотрудники других отделений. Физическое сдерживание имеет дурную славу, и в случае его применения за пациентом необходимо пристально наблюдать, предпочтительно по видеокамерам. Техники предотвращения насилия и агрессии направлены на то, чтобы физически сдержать пациента безопасным, контролируемым и гуманным образом всего на несколько минут, чтобы ввести транквилизатор или переместить в изолятор.
Мы собирались войти, когда две медсестры, наблюдавшие за Джозефом, торопливо вышли и захлопнули за собой дверь. Я заглянул в смотровое окошко и впервые увидел его. Это был очень крепкий мускулистый молодой человек ростом чуть выше 180 сантиметров. Он был очень занят тем, что пытался оторвать одну из деревянных реек от скамейки. Джозеф легко выкрутил тяжелые медные шурупы и начал пытаться разбить небьющееся стекло, защищавшее телевизор. Мы беспокоились, что он может не только причинить вред себе, но также разгромить отделение и напасть на нас.
В этот момент я услышал сирены, и нам сказали, что территориальная группа поддержки, или полиция по охране общественного порядка, прибыла. Выйдя на автостоянку, я увидел три фургона. Пока полицейские надевали экипировку, я поговорил с сержантом, который сказал, что их уже вызывали дважды: сначала в момент ареста, а затем после того, как Джозеф устроил погром в отделении.
За машинами полиции по охране общественного порядка стоял патрульный автомобиль и фургон. Там находились кинолог с собакой и два вооруженных офицера, у каждого из которых был пистолет «Глок» и пистолет-пулемет «Хеклер и Кох» пятой модели. «Он может пройти мимо нас, но не мимо этих двоих», – объяснил сержант, заметив мой настороженный взгляд.
Инцидент явно был серьезным, и я увидел, что на парковку заехал мой начальник. Доктор Дэвид Моттершоу был опытным, решительным и серьезным. Он был родом из Ланкашира и говорил с соответствующим акцентом. По дороге на работу его проинформировали о происходящем, и он присоединился к нам. Врач сказал, что инцидент уже обсудили на более высоком уровне. Поскольку пациент был буйным, его требовалось поместить в психиатрическую больницу со строгим наблюдением, и клиника Бродмур в Беркшире согласилась принять его без обычной длительной процедуры оформления.
Пока я обсуждал ситуацию с доктором Моттершоу, приехала скорая помощь. Сержант территориальной группы поддержки, вооруженный офицер и капитан стали разрабатывать план. Поскольку Джозеф оторвал рейку от скамьи и мог использовать ее в качестве оружия, применять техники предотвращения насилия и агрессии было слишком рискованно. Поэтому было принято решение, что территориальная группа поддержки поможет нам физически сдержать пациента щитами. Мы попытаемся ввести ему седативный препарат и, если получится, подумаем о том, как перевезти его в психиатрическую больницу со строгим наблюдением.
Тем временем Джозеф продолжал громить зону интенсивной терапии, и после некоторого промедления доктор Моттершоу стал проявлять нетерпение. Он сказал сержанту, что полиции нужно действовать как можно скорее, поскольку пациент может совершить самоубийство. Сержант попросил доктора проинформировать его команду о том, чего ожидать, и примерно 30 членов территориальной группы поддержки собрались в ожидании инструктажа. При них были шлемы, забрала, защита для ног и щиты.
Дэвид Моттершоу посмотрел на них и с характерной для него прямолинейностью сказал: «Это рестлер и бодибилдер ростом выше метра восьмидесяти, и он не в себе. Он может подумать, что вы собираетесь убить его. Кроме того, он глухой, поэтому убеждать его вести себя разумно нет смысла. Просто уложите его на землю щитами. Мы введем ему успокоительное и будем думать, как поступить дальше».
Я видел, как глаза офицеров расширились под забралами. Это было не похоже на привычные им беспорядки. Полицейские явно находились не в своей тарелке.
Умение психиатра быстро вводить иглы-бабочки, канюли и внутривенные препараты в нужное место стремительно ухудшается с каждым годом вдали от «настоящей» медицины. Я вдруг понял, что, когда доктор Моттершоу сказал офицерам: «Мы введем ему успокоительное», он имел в виду меня.
После того как всех остальных пациентов увели в палаты, территориальная группа поддержки вошла в распахнутую дверь. До самой двери, за которой находился Джозеф, они шагали, словно строй римлян-легионеров. Медсестра держала ключ наготове и после короткого обратного отсчета отперла замок.
Офицеры ворвались внутрь с высоко поднятыми щитами и крикнули Джозефу, чтобы он лег на пол. Очевидно, они забыли, что сказал им доктор Моттершоу. Как бы то ни было, они, вероятно, напугали его, поэтому он быстро подчинился. После нескольких приглушенных криков офицеры закричали: «Доктор!»
Они имели в виду меня. Я вошел и увидел, что Джозеф лежит на полу и что его мускулистые предплечья закованы за спиной в две пары наручников. Я опустился на колени, чтобы сделать инъекцию. Чтобы ввести седативный препарат внутривенно, кожу нужно продезинфицировать спиртовым тампоном. После этого необходимо найти на предплечье подходящую вену и ввести иглу-бабочку. Затем следует поднять поршень шприца и получить обратный ток крови, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. После этого необходимо медленно вводить диаземульс, внимательно наблюдая за частотой дыхания и пульсом.
Диаземульс – это седативный инъекционный препарат, который известен как валиум в привычной форме для перорального приема. Он относится к группе психоактивных веществ под названием «бензодиазепины». При внутривенном введении он вызывает седативный эффект и полубессознательное состояние. Для достижения такого действия пожилым людям необходимо ввести 5–10 миллиграммов, а молодым – чуть больше. Работая в Австралии, я однажды дал более 100 миллиграммов огромному регбисту, у которого случился рецидив биполярного расстройства, спровоцированный употреблением кокаина. Чтобы задержать его на пляже Мэнли и перевезти в больницу, понадобилась конная полиция. Сегодня из соображений безопасности мы используем этот препарат внутримышечно, но в 1990-х годах стандартной практикой было внутривенное применение. После этого я ввел 10 миллиграммов галоперидола (снова внутривенно), чтобы добиться более длительного седативного эффекта и ослабления психотических симптомов, таких как паранойя.
Вскоре Джозеф спокойно заснул, и, пока медсестры следили за его пульсом и частотой дыхания, я вышел на улицу, чтобы побеседовать с доктором Моттершоу и капитаном.
– Как долго он проспит, доктор? – спросил капитан.
– Сложно сказать. Диаземульс будет действовать от сорока минут до часа.
– Что мы будем делать потом?
– Его перевезут в Бродмур.
– Там готовы принять его прямо сейчас?
– Да, у них есть свободная койка. Мы получили разрешение провезти его сразу. Нам нужно доставить пациента туда очень осторожно.
– Ясно, – сказал он. – Пусть его доставят в Бродмур с проблесковыми маячками, но я бы хотел, чтобы территориальная служба поддержки и группа быстрого реагирования оставались рядом на случай, если он проснется.
Мы решили, что мы со старшей медсестрой Джули поедем на автомобиле скорой помощи вместе с Джозефом. С нами будут двое полицейских, а остальные последуют за нами в фургоне.
После того как парамедики поместили Джозефа в автомобиль скорой помощи, на него надели пульсоксиметр[25] и манжету для измерения артериального давления, а затем подключили к монитору для наблюдения за сердечной активностью. Поскольку он мирно спал, на нем не было наручников. Я взял небольшую сумку с дополнительными препаратами и пристегнулся к откидному сиденью. Полицейский автомобиль был во главе колонны, состоявшей из шести транспортных средств: фургона группы быстрого реагирования, автомобиля скорой помощи и машин территориальной группы поддержки. Мы ехали со скоростью 130–140 км/ч, то есть максимально быстро для кареты скорой помощи. Не так давно я ездил в Бродмур на семинар, и мне понадобилось часа полтора, чтобы добраться туда из Бетлема, однако в этот раз мы доехали до места ровно за 40 минут.
По прибытии ворота открылись, и мы заехали на парковку. Парамедики передали еще спящего Джозефа под наблюдение нескольких крепких психиатрических санитаров. У некоторых из них были татуировки, и они выглядели так, словно играли в регбийной команде Бродмура. Они увезли Джозефа в безликое и безопасное приемное отделение, где стояли зафиксированная кровать, прикрученный унитаз и раковина. Там не было никаких острых углов и предметов. Санитары осторожно переложили пациента на кровать и стали наблюдать за его физическим состоянием.
Когда через полтора часа его оформили, бригада скорой помощи согласилась подвезти нас домой, и мы снова поехали по А322 в сторону перекрестка дороги на Бэгшот с М3. Мы чувствовали, как напряжение спадает. Я понял, что моя рубашка промокла от пота, а ноги ломит. Впервые за день я ощутил, что мне холодно. Хуже всего было то, что автомобиль скорой помощи свернул на обочину и остановился, потому что перегруженный двигатель задымился. К счастью, три фургона территориальной группы поддержки ехали той же дорогой, и их водители охотно согласились нас подвезти. Полицейские ели бутерброды и булочки и были в хорошем настроении после успешно выполненного задания. Мы, спасенные, направлялись в Бекенхем, слушая на полицейской частоте об автомобильной погоне на юге Лондона.
Вернувшись в больницу, я направился на пост медсестер, чтобы доложить персоналу о ситуации, а затем пошел в свой кабинет, чтобы подготовить отчет по делу и представить его на пятничном коллективном обсуждении. Мне было сложно сосредоточиться, и, когда позвонили из регистратуры и сказали, что дежурный врач хочет забрать ключи от комнаты отдыха, я взял сумку и направился домой в Камден. Квартира была пуста. Я налил большой бокал красного вина, упал на диван и поздравил себя с тем, что богатое событиями 36-часовое дежурство завершилось без катастроф. Несмотря на это, меня трясло, пока я переваривал события дня и думал о последствиях аномальных психических состояний, за которые мне требовалось взять ответственность.
Уровень адреналина в крови только сейчас начал снижаться, и я понял, что не могу сосредоточиться в достаточной мере, чтобы посмотреть новости. Чувствуя усталость, но не сонливость, я просто рассеянно глядел в окно, погрузившись в свои мысли.
Казалось, доктор Моттершоу был абсолютно спокоен и невозмутим. Смогу ли я когда-нибудь стать таким же уверенным и опытным? Я понятия не имел, что сказать полицейским, но он четко и кратко сообщил им все, что им требовалось знать для выполнения задания. Благодаря этому Джозефа успешно перевезли в самую надежную психиатрическую больницу в стране. Ни персонал, ни пациент не пострадали. Мне предстояло еще многому научиться.
На следующее утро стала постепенно всплывать предыстория дела. Дэниел Джозеф был глухим с рождения. Он прервал обучение и не овладел языком жестов, поэтому у него были серьезные проблемы с общением. Непростая жизненная история и контакты с психиатрическими учреждениями до и после убийства Карлы были подробно изложены в отчете. У пациента диагностировали биполярное расстройство, и все знакомые описывали пациента как огромного, но милого и дружелюбного парня. Он казался добрым великаном, рядом с которым было приятно находиться. Дэниел был одержим идеей стать всемирно известным борцом и с помощью тренировок и диеты привел свое могучее тело в состояние, которое не уступало форме профессионального борца. Недавно у него случился психотический срыв, во время которого его нереалистичные амбиции достигли бредовых размеров и он решил, что сможет излечиться от глухоты, жить среди слышащих людей и стать борцом World Wrestling Federation (WWF).
Однажды вечером он взял сумку с вещами и паспорт на бой WWF на Лондонской арене, надеясь, что сможет поехать в США вместе с борцами. Когда служба безопасности выставила его, молодой человек стал злиться на свою семью, которая якобы помешала ему поехать в Америку. Атмосфера стала накаляться, и Джозеф бросил бордюрный камень в окно родительского дома. Кто-то вызвал полицию, и юношу осмотрел психиатр Питер Хиндли. После этого Дэниела впервые госпитализировали.
Позднее Джозефа подвела плохая координация между психиатрической бригадой и службой помощи глухим. Последующее расследование выявило различные трудности с оказанием психиатрической помощи и поиском специалистов, владеющих языком жестов.
К сожалению, после следующего психотического срыва Джозеф переехал в южный район Лондона, который обслуживала другая психиатрическая больница. Его поместили в общежитие, которое он позднее покинул. Мужчина подружился с Карлой Томпсон, в прошлом злоупотреблявшей алкоголем и наркотиками (возможно, ранее у нее были проблемы с психическим здоровьем). Девушка стала религиозной и пригласила нескольких молодых людей с психическими заболеваниями и наркотической зависимостью поселиться вместе с ней в ее однокомнатной квартире. К сожалению, она убедила Джозефа прекратить принимать лекарства и заменить их молитвами. Теперь было ясно, что эта ошибка имела катастрофические последствия.
Юноша спал на ее диване несколько недель, когда психиатры провели оценку его психического состояния (к сожалению, сурдопереводчик опоздал, потому что ему назвали не тот адрес). Психиатры отметили, что квартира была грязной.
Джозеф недолго пожил в доме у другого друга, а затем спустя день или два вернулся в квартиру Карлы приблизительно в 21:00. Там разгорелся спор о том, не от него ли забеременела молодая женщина. Согласно отчету, это был последний раз, когда пациент и его подруга разговаривали перед инцидентом.
После нападения, когда полицейские наконец уложили Джозефа, на него надели наручники и фиксаторы для лодыжек. Пациента отвезли в полицейский участок Брикстона, где его осмотрел врач и наложил ему на запястья влажную повязку. Джозеф, общавшийся через переводчика, был встревожен и возбужден.
Опытного старшего инспектора Сью Хилл вызвали разобраться с ситуацией. Она сразу поняла, что, несмотря на серьезность его поступка, Джозеф был уязвимым молодым человеком, нуждавшимся в помощи. Позднее Хилл сообщила следователю, что он казался очень напуганным. Было принято решение не допрашивать его и не предъявлять обвинений, а перевезти в больницу как можно скорее. Полицейские стали обзванивать психиатров, пытаясь найти того, кто приедет в участок. В итоге они дозвонились до специалиста из больницы Модсли. В тот момент он направлялся туда по другому вопросу, но согласился приехать в участок. Там эксперт порекомендовал перевезти Джозефа в Модсли для дальнейшей психиатрической экспертизы, сославшись на второй пункт закона «О психическом здоровье». Его поместили в одноместную палату для пациентов с острыми психическими расстройствами, которая находилась в отделении интенсивной психиатрической терапии. Несмотря на все усилия персонала, привыкшего к агрессивному и переменчивому поведению больных, он стал настолько буйным, что пришлось вызывать полицию по охране общественного порядка, чтобы перевезти его в психиатрическую больницу Дениз Хилл, куда я и пришел.
Джозеф был слишком возбужден, чтобы предстать перед Камберуэллским магистратским судом, поэтому специальное заседание было созвано в Бродмуре. Там на пациента быстро подействовали препараты, и после одного небольшого инцидента он снова стал обаятельным и дружелюбным парнем, каким был до нападения. По этому делу было проведено четыре местных и одно полное общественное расследование. Специалисты пришли к выводу, что у него случился рецидив биполярного расстройства, который сопровождался бредом, возбуждением и агрессивным поведением. Расследование выявило недостаток психиатров и проблемы с коммуникацией между разными командами специалистов, что часто случается в делах об убийствах. Был дан ряд рекомендаций, касающихся психического здоровья глухих людей.
Как это было принято в конце 1990-х годов, мы составили отчет, призванный повысить качество услуг. К сожалению, через 20 лет мы столкнулись с закрытием государственных психиатрических больниц, недостатком финансирования и отсутствием коек для кратковременной госпитализации. Итак, несмотря на конфиденциальное расследование убийств и суицидов, совершенных психически нездоровыми людьми, и общее снижение числа подобных преступлений, уровень убийств, совершенных, например, людьми с шизофренией, не уменьшается. Кажется, что многие уроки, вынесенные из этих расследований, были проигнорированы или забыты. Из-за необходимости сокращать стоимость психиатрических услуг большое количество местных психиатрических отделений были закрыты. Это были неохраняемые учреждения, где людям вроде Джозефа помогали в кризисные периоды, но сейчас этот вариант часто недоступен.
6
В психиатрии заболевания делятся на две большие категории: биполярное расстройство, которое раньше называлось маниакальной депрессией, и шизофрению. Это разделение существует с 1899 года, когда оно впервые было введено немецким психиатром Эмилем Крепелином, отцом современной психиатрии.
Как это часто бывает, недавние генетические исследования показали, что эту дихотомию необходимо пересмотреть. И кроме того, существует третья категория под названием шизоаффективное расстройство, находящаяся между первыми двумя. Но, пока результаты исследования переходят в клиническую практику, мы продолжаем выделять биполярное расстройство и шизофрению.
Для мании характерны «скачка идей»[26], сокращение продолжительности сна, эйфория, экзальтация и повышенная общительность. Гораздо позднее я проводил психиатрическую оценку хозяйки паба, находившейся в тюрьме Холлоуэй. У нее была долгая история биполярного расстройства, и она весело пела, когда я вошел в камеру. Во время маниакального эпизода она слишком много выпила и вышла танцевать в сад в нижнем белье, оставив зажженные свечи в своей квартире на первом этаже. Одна из них упала, в результате чего начался пожар, убивший пожилого соседа сверху. Его обугленное тело, сидящее на унитазе, обнаружили пожарные. Моей пациентке предъявили обвинения в поджоге и убийстве. Оказалось, что психиатр, который временно замещал ее врача, диагностировал у нее расстройство личности и прервал прием лития. Как оказалось, эта ошибка имела катастрофические последствия. (Я уже говорил, что психиатры часто не согласны друг с другом?)
Биполярное расстройство обычно не ассоциируется с насилием и совместимо с нормальной профессиональной деятельностью в перерывах между острыми эпизодами. Оно даже стало модным диагнозом, особенно его более мягкая версия, биполярное расстройство второго типа. Однако раздражительность, расторможенность и признаки психоза, например бред, могут привести к опасному для жизни безрассудному поведению или насилию, как это было в случае с Дэниелом Джозефом.
Но что подразумевается под словом «психоз» и как это может привести к убийству? «Психоз» – это общий термин, охватывающий любое серьезное психическое расстройство, при котором мысли, восприятие и эмоции настолько искажаются, что контакт с внешним миром теряется. Психоз наблюдается при шизофрении, однако есть и другие расстройства, которые характеризуются психозом или потерей связи с реальностью. Например, к ним относится бредовое расстройство, короткие психотические эпизоды и психоз, вызванный употреблением наркотиков. Тем не менее именно биполярное расстройство и шизофрения интересуют нас больше всего. Последняя гораздо более распространена среди пациентов-преступников, чем маниакально-депрессивный психоз. На самом деле диагноз «шизофрения» стоит примерно у трех четвертей пациентов психиатрических больниц с усиленным наблюдением.
Как и в случае с биполярным расстройством, большинство людей, страдающих шизофренией, не являются агрессивными. Это относительно распространенное заболевание, которым страдает почти 0,7 % взрослого населения мира. Большинство людей с этим заболеванием скорее рискуют стать жертвами насилия, а не насильниками. Кроме того, у них значительно повышен риск самоубийства. Однако обзор 20 исследований, проведенных Синой Фазелом, показал, что пациенты с психозом в 19 раз чаще совершают суицид, чем психически здоровые люди [23].
В прошлом врачи не могли прийти к единому мнению о последовательной диагностике шизофрении. До начала 1980-х диагноз ставили уже после нескольких дней голосов в голове. Сегодня критерии постановки диагноза «шизофрения» гораздо четче определены. Например, короткий эпизод психоза не считается шизофренией, если у пациента не наблюдались изменения в психическом состоянии как минимум в течение шести месяцев. Однако заболевание может проявляться по-разному. Первые эпизоды обычно случаются в подростковом возрасте и около 20 лет, поэтому эту болезнь называли «раннее слабоумие», прежде чем был введен сбивающий с толку термин «шизофрения». (Сбивающий с толку, потому что это расстройство не предполагает «раскола сознания», однако разум человека действительно может работать совершенно иначе во время острого эпизода.) Это заболевание может либо проявиться внезапно, либо иметь ранние симптомы. С годами социальное функционирование пациента обычно ухудшается, однако некоторые успешно восстанавливаются после психотического приступа.
Шизофрения характеризуется аномальным опытом и поведением, например галлюцинациями, бредом, неорганизованным мышлением, сбивчивой речью, поведенческими нарушениями и негативными симптомами. Пациент считает галлюцинации реальными и, возможно, слышит голоса, комментирующие его действия. В некоторых случаях они дают команды, которым человек подчиняется. Это может иметь страшные последствия, поскольку иногда голоса приказывают совершить убийство. Бред – это фиксированные убеждения, которые не поддаются коррекции и часто сосредоточиваются на темах гонений, чувства собственного величия и религиозности.
Бредовое восприятие – это искаженная интерпретация нормального восприятия (например, мигание поворотника автомобиля может быть интерпретировано как признак включенной программы слежки). Ему может предшествовать бредовое настроение (ощущение беспокойства и того, что что-то не так). Бред, связанный со слежкой, а также угрозой нападения или убийства, может привести к замкнутости и страху или агрессивному поведению и самообороне. Иногда он связан с любовью, ревностью (подробнее об этом позднее) и ошибочной идентификацией (восприятие любимых людей как самозванцев). Бред о слежке или контроле над разумом пугает человека и часто влияет на его поведение – например, провоцирует жаловаться на людей, якобы преследующих его, или носить причудливые защитные головные уборы. Иногда эти убеждения безвредны и могут возникать как вариант психоза, который мы называем бредовым расстройством. Однако подобные идеи часто встречались среди виновных в массовых убийствах в США – например, у Аарона Алексиса, застрелившего 13 человек в Вашингтон-Нейви-Ярд, полагавшего, что за ним следят с помощью сверхнизких частот.
Бред бывает очень страшным: человеку может казаться, что на нем ставят эксперименты или что из него извлекают внутренние органы. Есть пациенты, которым кажется, что их сводит с ума газовый свет (этот бред основан на киноадаптации пьесы Патрика Гамильтона «Газовый свет»). Члены семьи с одинаковыми по содержанию бредовыми идеями могут «подпитывать» друг друга, что приводит к folie à deux, «психозу у двоих». Люди также могут делиться своим бредом в онлайн-сообществах, что приводит к folie à plusieurs, «групповому бреду». Однажды в Национальное отделение лечения психоза поступила молодая женщина, которую мать-психопатка убедила в том, что ее органы гниют. В разлуке с матерью бред быстро прошел, и врачам сразу стало понятно, кто из них действительно нуждался в лечении.
Причудливый бред и разнообразные галлюцинаторные феномены психоза часто проявляются вместе, в результате чего человек оказывается в чужом и страшном мире. Этот печальный опыт вызывает сильную эмоциональную реакцию. Его разум страдает до такой степени, что способность к здравомыслию утрачивается.
Представьте, что у него в голове разворачивается перевернутое «Шоу Трумана»[27]. Обмана на самом деле нет, но больное воображение Трумана заставляет его интерпретировать радиопомехи или странное поведение других людей как доказательство того, что его жизнь контролируется в рамках реалити-шоу. Вероятно, для пациента бред может быть таким же пугающим, как реальная жизнь в фильме ужасов.
Изменения в поведении могут включать возбуждение, агрессию и кататонию[28]. Негативные симптомы, такие как уплощенный аффект[29], бедность речи, снижение влечения или апатия, обычно проявляются позднее, после того как острый психоз начинает отступать в процессе лечения.
Эти описания странного внутреннего опыта, связанного с психозом, кажутся невероятными до тех пор, пока вы не услышите их из первых уст. Начав работать в Национальном отделении лечения психоза в Модсли, я видел пациента, который говорил, что микрочипы в карбюраторе используются для прослушивания его мыслей. Молодого человека, который представлял себя котом и добровольно подвергся истязаниям льва Арфура из Лондонского зоопарка. А еще студента, который бежал по автомагистрали М1, спасаясь от преследователей. В один особенно памятный день три сотрудника Британской транспортной полиции привели к нам пациента в наручниках с черными жирными пятнами на лице и одежде. Оказалось, он прыгнул на рельсы на станции метро «Ламберт-Норт», пытаясь покончить с собой, но чудом выжил. Когда полицейские нашли в его кармане талон на консультацию в Модсли, они решили привести его ко мне. Находясь в тяжелой депрессии и психозе, он слышал ангелов, которые звали его «на ту сторону». Я был так обеспокоен, что обратился за вторым мнением по поводу принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу ради его собственного здоровья и безопасности. В тот день поездка домой на метро показалась мне плохой идеей.
Немного набравшись опыта и отточив клинические навыки, я начал испытывать радость, разрешая ситуации вроде той, в которой оказался прыгун на рельсы (раньше я чувствовал то же самое, делая первое дренирование плевральной полости или впервые ставя центральный катетер). Я быстро начал распознавать закономерности, но, разумеется, не забывал, что каждый случай индивидуален.
Поведение людей с психическими расстройствами может носить драматический характер и озадачивать членов семьи, которые сегодня сталкиваются с ним впервые, а уже завтра навещают родственника в Бетлеме или Модсли. Для молодого психиатра, однако, нет лучшего обучающего материала. В Национальном отделении лечения психоза мне довелось поработать с избранной группой пациентов, которая познакомила меня со всем спектром психотических явлений. Еще я оказывал помощь больным, находящимся в состоянии острого кризиса, когда работал в клинике экстренной психиатрической помощи. Больница выполняла важную функцию, предоставляя безопасное место для тщательной психиатрической оценки. Она также давала возможность размежевать лиц с острым психотическим расстройством и пациентов отделения неотложной помощи больницы Королевского колледжа, расположенного через дорогу (оно было закрыто в 2007 году из-за сокращения финансирования).
Я видел множество странных, но интригующих примеров психоза в течение первых шести месяцев работы в Модсли и быстро понял, что открыл для себя медицинскую специальность, которая подходит мне лучше всего. Кроме того, я стал свидетелем серьезных изменений в психиатрической практике. В начале 1990-х годов фокус исследовательской деятельности и финансирования грантов сместился с экологических и социальных факторов развития психоза на генетические и биологические. Стало ясно, что шизофрения – это заболевание, возникающее в результате нарушения нейронных связей (патологии в тканях мозга), и что генетические и экологические факторы риска влияют на развитие вместилища разума.
Благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) мы поняли, что при шизофрении в коре головного мозга происходят структурные изменения. С помощью функциональной МРТ можно не просто получить статичные снимки патологических структур, а посмотреть, как работает мозг пациента во время выполнения умственной задачи, например устного счета. Функциональная МРТ показала, что при шизофрении наблюдаются изменения в памяти, механизме принятии решений и обработке эмоций. Однако развитие шизофрении может быть связано не только с генами и физической структурой мозга. Стресс, курение марихуаны, черепно-мозговая травма – все это может привести к психозу. Иными словами, шизофрения – это сочетание природы и воспитания, но первая все же играет чуть более важную роль.
Так как же мы ее лечим? В основном антипсихотическими препаратами, которые появились в 1950-х годах и с тех пор совершенствовались. Они имеют побочные эффекты, поэтому принудительное лечение вызывает серьезные вопросы. Я провожу много времени с пациентом, оценивая, насколько хорошо он понимает возможные последствия лечения. Есть строгие меры предосторожности на случай, если он не захочет принимать лекарства.
Конечно, в недалеком прошлом психиатрическое лечение имело дурную репутацию из-за инсулинокоматозной терапии и применения психохирургии (как показано в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» с Джеком Николсоном в главной роли). Проблема была в том, что психохирургия (операции на головном мозге, например лоботомия, проведенная персонажу Николсона) не обладает доказанной эффективностью и может вызвать страшные побочные эффекты.
Я знаю об этом не понаслышке. У моей тети Джорджины, сестры моей матери, в 1950-х годах случился послеродовой психоз. Ее положили в больницу, где провели фронтальную лоботомию. Это избавило ее от психоза, но из-за этой процедуры возникли проблемы с соблюдением социальных норм, что является одним из относительно несерьезных последствий преднамеренного хирургического повреждения белого вещества лобной доли мозга. Это означало, что на рождественских вечеринках нам часто приходилось просить ее не рассказывать пошлые анекдоты при детях. Она также не выносила плюшевых мишек и кукол (это я понял гораздо позднее).
Отношение к психическим заболеваниям постепенно улучшается благодаря повышению осведомленности общества, однако предубеждения все равно сохраняются. Мы никогда открыто не обсуждали проблемы с психическим здоровьем у моей тети и других членов семьи. Хотя мне было кое-что известно о ее истории, я начал расспрашивать родственников о подробностях только после того, как начал обучаться психиатрии. Мне показалось, что они испытали некоторое облегчение, начав говорить о проблемах с психическим здоровьем, которые ранее не обсуждались.
Однако я работал в Модсли не для того, чтобы отвечать на вопросы самодельной анкеты «Кто ты на самом деле?». В то время, по крайней мере, мне было не до этого. Хотя я все больше убеждался в том, что психиатрия – это подходящая мне область, на начальном этапе карьеры я не догадывался обо всех факторах, которые подтолкнули к решению пойти этой дорогой. Я был слишком занят лечением пациентов.
Здесь я должен отметить, что препараты – это не единственное, что мы используем. Также применяются психологические методы лечения с доказанной эффективностью и множество других, таких как работа с семьей и поиск значимого занятия. Исследования показали, что участие родственников может снизить частоту рецидивов шизофрении, однако, несмотря на это, финансирование и распространенность этого метода остаются недостаточными.
Тем не менее антипсихотические препараты играют главную роль в повседневной практике и способны значительно улучшить качество жизни пациентов. Более того, они могут предотвратить совершение убийств.
Такие лекарства блокируют или частично стимулируют дофаминовые рецепторы, влияя на работу проводящих путей, вызывающих аномальные ощущения, такие как слуховые галлюцинации и бред. На некоторых пациентов они действуют очень быстро. Человек, совершивший убийство в состоянии психоза, может полностью прийти в себя через несколько недель лечения и осознать страшные последствия того, что сделал.
Нам стало проще оказывать помощь людям с серьезными психическими расстройствами, например шизофренией, но прогресс невозможен, когда пациенты лишаются права на лечение из-за сокращения расходов на психиатрические услуги и плохо продуманных реорганизаций.
В конце 1980-х – начале 1990-х годов общество не хотело признавать, что насильственные действия при психозе, в том числе убийства, редки. Все чаще возникала потребность в поиске виновного человека или организации, а также раскрытии системных сбоев, которые могли привести к каким-либо неприятным событиям. Это находило отражение в других областях, касающихся здоровья и безопасности: железнодорожной аварии в Клапеме, крушении судна «Маркиза», а также делах по защите детей в Харинги. Случай Кристофера Клуниса и кампания Джейн Зито, жены его жертвы, привлекли внимание к проблемам в области оказания психиатрической помощи и убийствам, совершаемым психически нездоровыми людьми. В первые годы после закрытия приютов для душевнобольных психиатрическая помощь была плохо организованной, слишком оптимистичной и нескоординированной. В конце 1990-х – начале 2000-х годов в нашей практике произошли значительные изменения к лучшему.
Кампания Зито была завершена в 2009 году, после того как ее цели, казалось, были достигнуты. Однако в 2016 году она началась опять под названием «Партнеры Зито», поскольку было совершено еще одно убийство, связанное с продолжающимся сокращением доступности психиатрических услуг.
Побуждение к тому, чтобы вводить в общество людей с психическим заболеваниями и проблемами с обучением, является похвальным и важным. Хотя мы стараемся избегать госпитализации пациентов с психическими заболеваниями, бывают времена, особенно во время рецидива, когда одна-две недели в стационаре могут иметь решающее значение. Врачи могут сменить лекарства, снизить риск самоубийства и взять под контроль агрессивное поведение. Пациента будут постепенно возвращать к жизни в обществе, предоставляя ему право лечиться на дому. За такими короткими госпитализациями может последовать эффективное амбулаторное лечение, которое в идеале должно осуществляться одной командой специалистов.
Однако небольшой коечный фонд продолжает сокращаться еще сильнее, поэтому пациентов часто госпитализируют всего на один-два дня. Поскольку во взрослых психиатрических отделениях всегда должно оставаться фиксированное количество свободных коек, врачи ежедневно устраивают собрания, на которых пробегаются по списку больных и решают, кого можно выписать, чтобы освободить место для новых пациентов, переживающих кризис. Ежедневные колебания числа больных, которым следовало бы задержаться в больнице, роли не играют.
В то же время доступ к психиатрической помощи теперь получить труднее: появились запутанные бюрократические процедуры направления пациентов к специалистам, а также отдельные команды врачей, занимающиеся лечением на разных стадиях болезни. Мы с моим коллегой Саймоном Уилсоном недавно опубликовали статью [24] об этих проблемах. Мы отметили, что люди, полностью утратившие связь с реальностью из-за психоза, теперь должны иметь дело с письмами, в которых им предлагают получить психиатрическую помощь. Как вы можете себе представить, это создает дополнительные препятствия: у человека может не быть адреса постоянного проживания (люди в бреду часто перемещаются с места на место), и неоткрытое письмо может долгое время пролежать на придверном коврике.
Крупные команды специалистов, которые раньше принимали любых пациентов, теперь сменились маленькими подразделениями, которые занимаются выведением из кризиса, ранним вмешательством или, например, предотвращением психоза. Они работают только с теми больными, у которых появились ранние симптомы и признаки, предшествующие характерным проявлениям острого психоза.
Таким образом, сегодня получить лечение труднее, чем раньше, но выписка из психиатрической больницы может быть очень быстрой. После нее больных обычно передают перегруженным терапевтам. Недавно мне потребовалось пять месяцев, чтобы убедить психиатрическую больницу провести оценку пациента, чье поведение могло представлять опасность для общества. Его мать тоже заметила изменения в поведении сына и просила о помощи. За годы работы я хорошо усвоил, что к словам обеспокоенных родителей всегда нужно относиться серьезно, поскольку, к сожалению, психотическое насилие часто направлено на близких людей, а именно друзей и родственников (особенно матерей).
Принцы и футболисты страстно говорят о борьбе со стигматизацией психических заболеваний, улучшении доступа к психиатрическим услугам для поддержания психического здоровья, а также доступном лечении от депрессии, тревожности, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и зависимостей. Конечно, это благородная цель, но, хотя сегодня людям доступно больше методов терапии благодаря программе улучшенного доступа к психологической помощи, на лечение зависимостей выделяют все меньше средств. Хотя Национальная служба здравоохранения все время говорит об эффективном амбулаторном лечении, она просто стремится сэкономить на терапии тяжелых психических заболеваний. Места в стационаре обходятся дорого, поскольку пациентам требуется круглосуточное наблюдение, но мы уже перешли черту и больше не можем обеспечивать людям эффективную помощь.
Итак, несмотря на все банальности о равноценности психического и физического здоровья, места в больницах, предназначенные для лечения пациентов в кризисном состоянии, были сокращены. И пропасть между хорошо финансируемыми лечебными заведениями, где содержатся преступники, и обычными психиатрическими больницами для широкой публики становится все глубже. Пациентов направляют к психиатрам для оценки риска, но иногда кажется, что на самом деле это просьба к специалистам поверхностно опросить больного и написать отчет, поскольку амбулаторная нагрузка настолько велика, что нам не хватает времени для более тщательной оценки.
Как уже говорилось, шизофрения может быть связана с насилием по-разному, и мы должны учитывать все факторы риска: насильственные действия в прошлом, расстройство личности, употребление наркотиков, импульсивность. У многих наших пациентов-преступников имеется «убойная» комбинация: тяжелое детство, отрицательно сказавшееся на их личности, употребление наркотиков и психотический приступ в молодом возрасте. Добавьте сюда тяжкое преступление или убийство, совершенное во время того первого острого эпизода, и вы получите портрет типичного пациента судебного психиатра.
Однако насилие, совершенное больными шизофренией, может быть вызвано одними лишь психотическими переживаниями, особенно командными галлюцинациями, персекуторным бредом (бредом преследования) и бредом, связанным с контролем со стороны внешних сил.
Питер Адейми, один из самых психотических пациентов из всех, кого я когда-либо опрашивал, сказал: «Думаю, на меня оказали влияние… Я подозревал, что у меня были враги… Они воздействовали на мой мозг химическими веществами, помещали мне в ухо… кислоты, порошки, порох, растворитель и соляную кислоту… Я подозревал, что у кого-то есть запасные ключи от моей квартиры».
Пациент считал, что его мысли перехватывают с помощью телепатии и что все его знакомые были заменены кем-то другим. «Эти люди не те, кого я знаю. Это клоны. Некоторые кажутся мне прежними, но у меня нет надежных доказательств».
Питер заявил: «Голоса конкурируют с тем, чем я хочу заняться, до тех пор, пока не устану, не сдамся и не сделаю то, что они говорят». Он считал, что у него в ухе находится «миниатюрный динамик, работающий от солей тела».
Если учесть его психическое состояние, тот факт, что пациент жестоко убил своего соседа, ударив ножом в шею множество раз (он думал, что мужчина имеет отношение к его мучениям), не становится менее шокирующим, но уже не кажется таким удивительным.
Работать с такими пациентами, как Питер, всегда будет сложно. Он не принимал лекарства и пропускал консультации психиатра, однако ранее не проявлял жестокости. Насколько хорошо справляются службы психиатрической помощи с больными, которые явно представляют опасность для общества?
Вам нужно лишь обратиться к сообщениям СМИ о Саймоне Грачеве. Преступник не был моим пациентом, но в отчете, находящемся в открытом доступе, сказано, что у него начались проблемы с психическим здоровьем еще в студенческие времена, когда он был заядлым курильщиком марихуаны. Его неоднократно помещали в изолятор, и он угрожал родителям и психиатру ножом. Благодаря лечению его состояние оставалось стабильным с 2000 до 2010 года.
До нападения он жил с матерью, но перед рецидивом психоза почувствовал себя плохо. И мужчина, и его мать обращались к психиатрам и неоднократно просили его госпитализировать. Грачев сказал одному медицинскому работнику, что боится причинить вред матери. Врачи признали необходимость госпитализации, но свободных коек не было. Два дня спустя, ожидая освобождения места в психиатрической больнице, он зарезал мать и поджег квартиру.
Этот случай не только напомнил о важности предупреждающих знаков, но и показал, насколько неправильным было решение сократить коечный фонд более чем на 100 мест за последние четыре года.
Пресса цитировала слова исполнительного директора благотворительной организации, оказывающей помощь психически нездоровым людям: «Смерть Эйлин Грачевой – скандальная новость… Службы психиатрической помощи не справляются».
Грачев признал себя виновным в непреднамеренном убийстве и поджоге, сославшись на невменяемость. Ранее он отрицал совершение убийства. Судья коронного суда вынес постановление о помещении преступника в психиатрическую больницу на неопределенный срок.
Итак, суть ясна. Создается впечатление, что если у вас есть тяжелое психическое заболевание и вы хотите получить высококачественную помощь, включающую детальную психиатрическую оценку, доступ к персонализированной терапии и хороший уход, то вам нужно сначала совершить преступление.
Полицейские привыкли работать с психически нездоровыми пациентами, и им часто приходится привозить их в психиатрические больницы, откуда больных, скорее всего, выпишут в тот же день. В отчете Полицейской инспекции Ее Величества и пожарно-спасательной службы за 2018 год говорилось: «Полиция вмешивается, чтобы компенсировать дефицит медицинских работников… перевозит пациентов в лечебные учреждения, поскольку свободных автомобилей скорой помощи нет; находится с пациентом в больнице, пока место в психиатрическом отделении не освободится; оценивает больных с точки зрения риска для их собственной безопасности. Поскольку полиция работает круглосуточно, часто это единственная служба, способная оказать помощь человеку в кризисном состоянии в нерабочее время. Мы считаем, что необходимо срочно проанализировать эту ситуацию и при необходимости внести фундаментальные изменения».
К сожалению, в некоторых случаях, когда психиатрическая оценка или лечение отсрочены, несмотря на тревожные сигналы, система предоставляет человеку помощь только после совершения тяжкого преступления.
Недавние исследования показали общее снижение числа убийств. Количество подобных преступлений, совершенных психически нездоровыми людьми, тоже снизилось, но не так сильно, как среди обычного населения. Число убийств, совершенных больными шизофренией, напротив, возросло.
Является ли это результатом сокращения расходов на психиатрическую помощь? Об этом пока рано говорить, и убийства все еще являются редким явлением, поэтому тенденции трудно интерпретировать. Однако мне кажется, что сегодняшний способ организации психиатрической помощи вовсе не похож на программу по управлению рисками.
Психически нездоровые люди могут убить, находясь в невменяемом состоянии, но, как и многие убийцы, они чаще нападают не на незнакомцев, а на членов семьи, часто во время ссоры или спора. Те, кто убивает в психотическом состоянии, могли ранее вести безупречный образ жизни или, наоборот, иметь в анамнезе антисоциальное поведение. Но даже если у них в истории было насилие (например, они состояли в банде), убийство – это особо тяжкое преступление, которое обычно затмевает все предыдущие случаи нарушения закона. Как вы уже могли догадаться, сложнее всего справляться с членами банды, которые убивают в состоянии психоза.
Из всех убийств в мире 5–8 % совершаются больными шизофренией, поэтому в Великобритании мы можем ожидать около трех таких преступлений в месяц. Два из них совершаются теми, кто ранее уже контактировал со специалистом по психическому здоровью.
Но как насчет людей, не стоящих на учете у психиатра? Вероятно, это факт жизни, «эпидемиологическая константа», что каждый год определенный процент людей с недиагностированными психическими заболеваниями совершает убийства во время психотического эпизода. Такие преступления происходят во всем мире.
Проработав в Модсли два года, я почувствовал себя достаточно уверенно, чтобы на шесть месяцев отправиться в Сидней, Новый Южный Уэльс, по программе профессионального обмена. Там я познакомился с судебным психиатром Олавом Нилссеном, ученым из больницы святого Винсента. Он объединил исследования со всего мира и обнаружил, что треть убийств, совершенных психически нездоровыми людьми, приходится на тех, кому не ставили диагноз и кого никогда не направляли к психиатру. В результате другого международного исследования, в котором приняли участие четыре страны, Олав сделал еще одно важное открытие. Люди, больные шизофренией, крайне редко убивают незнакомцев: таких случаев один на 14 миллионов человек в год, то есть примерно три в год в Великобритании. Люди, убившие незнакомцев, чаще всего были бездомными и ранее уже демонстрировали антисоциальное поведение. В отличие от тех, кто напал на члена семьи, они никогда не проходили лечение.
Таким образом, в некоторых случаях убийство может быть первым признаком того, что у человека психоз. Единственный способ предотвратить новые насильственные преступления заключается в повышении осведомленности о том, что представляют собой ранние признаки этого заболевания. Особенно важно для родственников тех людей, у которых ранее не было психотических эпизодов. Надеюсь, данная книга будет полезна в этом отношении.