«К сожалению, фрукты и фруктоза не так благоприятны для здоровья, как нас убеждает реклама производителей продуктов питания и официальные диетологические рекомендации» [1],
Цитата из книги Früchtewampe прямо указывает на суть недоразумений, связанных с фруктами: отсутствие различия между потреблением фруктозы через фрукты и потреблением фруктозы из различных источников, таких как кукурузный сироп (высокофруктозный кукурузный сироп; HFCS), сироп агавы, а также безалкогольные напитки, кондитерские изделия и некоторые другие продукты питания. Конечно, сама фруктоза одна и та же, но ее концентрация в пище и сопутствующие вещества существенно различаются в зависимости от вида продуктов и совершенно по-разному воздействуют на организм человека.
Ни одно общество питания не советует употреблять фруктозу в составе газированных напитков или подслащенных продуктов питания, но рекомендация употреблять больше фруктов основана на весьма солидных научных данных.
Конечно, фрукты могут быть и вредны для некоторых людей с серьезными заболеваниями, но для подавляющего большинства населения это чрезвычайно ценная группа продуктов питания. Многие исследования показывают, что употребление фруктов не приводит к ожирению и не способствуют развитию метаболических заболеваний или неалкогольной жировой болезни печени. Напротив, исследования выявляют многочисленные профилактические свойства этой группы продуктов. Особого упоминания заслуживает упомянутое ранее исследование Global Burden of Disease Study. Оно стало важной вехой в развитии науки о питании, позволив получить актуальные сведения о ведущих причинах преждевременной смертности и инвалидности. Недостаточное потребление фруктов оказалось на первом месте как наиболее значимый фактор риска [2].
Одна из десяти рекомендаций экспертов Международного фонда исследования рака (WCRF) и Американского института исследования рака (AICR), упомянутых ранее, гласит, что среди целей общественного питания должно быть увеличение потребления фруктов и овощей до 600 г в день [3]. Исследование, проведенное на основе данных Nurses' Health Study (NHS), Nurses' Health Study II (NHS II) и Health Professionals Followup Study (HPFS) продолжительностью более 20 лет, в которых приняли участие в общей сложности почти 190 тыс. человек, также показали снижение риска развития сахарного диабета 2-го типа при увеличении потребления фруктов, несмотря на дополнительный фруктовый сахар [4]. Среди протестированных фруктов наибольшим эффектом обладала черника.
Это наблюдение противоречит сложившемуся у многих людей мнению, что сахар сам по себе в любом виде вреден для здоровья и что фрукты по этой причине следует употреблять только в очень умеренных количествах или вообще не есть. Вторичные растительные соединения и пищевые волокна, содержащиеся во фруктах, регулируют уровень сахара в крови и во многом объясняют положительные результаты. Особенно интересно в этом контексте то, что некоторые фрукты, например, ягоды, не только полезны сами по себе и не вызывают резкого повышения уровня сахара в крови, но и способны даже снижать негативное влияние на уровень сахара в крови продуктов с высоким гликемическим индексом, таких как белый хлеб и сахар. Об этом свидетельствуют результаты сравнительных исследований, в которых влияние различных высокогликемических продуктов на уровень сахара в крови измерялось с одновременным употреблением различных видов ягод и без них.
В одном из исследований одна группа получала тестовый прием пищи, состоящий из 150 г смешанных ягод (равные части черники, черной смородины, клюквы и клубники) и дополнительно 35 г сахара (около 2½ столовых ложек), вмешанных в пюре, а другая получала такое же количество добавленного сахара (35 г) и такое же количество глюкозы и фруктозы, как и первая группа в виде ягод [5]. Таким образом, абсолютное количество и тип сахара были одинаковыми в обеих группах, и, если следовать принципу, совершенно неважно, употребляется ли сахар в виде фруктов или в виде добавленного сахара, и в обеих группах должно наблюдаться одинаковое повышение уровня сахара и инсулина в крови после приема двух блюд. На самом деле, как показало исследование, несмотря на одинаковый тип и общее количество сахара, повышение уровня глюкозы и инсулина в крови в группе с ягодным сахаром в течение первых 30 минут было значительно ниже, чем в другой группе с чисто сахарной пищей, а быстрое падение уровня глюкозы в крови, обычно наблюдаемое после употребления высокогликемичных продуктов, таких как сахар, было гораздо менее выраженным в группе с ягодным сахаром. Через 90 минут первоначально более высокий уровень сахара в крови в группе с чистым сахаром даже оказался ниже исходного значения до приема сахара, что свидетельствует о гипогликемии испытуемых. В группе с ягодным сахаром, несмотря на 35 г добавленного сахара, уровень сахара в крови за весь период ни разу не опустился ниже исходного уровня. На рис. 29 показаны эти различия в уровне сахара и инсулина в крови, наглядно иллюстрирующие разницу между группами.
РИС. 29: ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ САХАРА И ИНСУЛИНА В КРОВИ ПОСЛЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ САХАРА ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ [6]
Несмотря на то что обе группы получали одинаковое количество сахара, уровень глюкозы и инсулина в крови повышался и понижался меньше в экспериментальной группе, получавшей ягодно-сахарную пищу, по сравнению с группой, получавшей только сахар.
Насколько велик положительный эффект фруктов, особенно ягод, показало еще одно исследование, в котором ученые не стали сравнивать одинаковое количество общего сахара из разных источников, а изучили, что происходит, когда к порции сахара добавляется порция различных ягод, тем самым эффективно увеличивая общее количество сахара в экспериментальной группе по сравнению с контрольной. Так, контрольная группа снова получала 35 г сахара, а экспериментальная – 35 г сахара и дополнительно 150 г ягодного пюре. Таким образом, разница в дополнительном сахаре за счет ягод в этот раз не корректировалась [7].
Несмотря на более высокое общее содержание сахара в ягодно-сахарной смеси, подъем уровня сахара и инсулина в крови в этой группе был меньшим и менее резким по сравнению с группой, получавшей только сахар без ягод. В этот раз в группе с ягодами и сахаром также не было гипогликемии, в то время как в группе, употреблявшей только сахар, через 90 минут уровень сахара в крови снова опустился ниже исходного значения. Это явление можно отнести не только к чистому сахару, но и к другим продуктам с высоким гликемическим индексом.
В третьем исследовании люди снова были разделены на две группы. Контрольная группа получала белый хлеб и 50 г огурца. Экспериментальная группа получала такое же количество белого хлеба, но вместо 50 г огурца – 150 г ягодной смеси или чистые порции черники, клубники, чернослива, аронии, малины и др. Таким образом, обе группы употребляли белый хлеб с высоким гликемическим индексом, причем первая группа получала дополнительно практически не содержащие сахара огурцы, а вторая – ягоды с относительно высоким содержанием сахара [8].
При сравнении повышения уровня инсулина в обеих группах после приема двух тестовых блюд было обнаружено, что уровень инсулина в группе с белым хлебом и ягодами повышался и снижался не так резко, несмотря на более высокое содержание сахара в ягодах, съеденных вместо огурцов.
В очередной раз можно сделать вывод, что, несмотря на более высокое общее содержание сахара, употребление ягод вместе с белым хлебом не только не увеличивает общий рост уровня инсулина, но даже может активно его снижать.
Насколько эти результаты применимы ко всем видам обычных ягод, в одних из которых содержание некоторых фитохимических веществ ниже, а в других выше, еще предстоит выяснить. Несмотря на то что не все обычные ягоды могут обладать столь сильным сахарорегулирующим действием, сами по себе они по-прежнему чрезвычайно полезны.
Таким образом, можно утверждать, что действительно существует разница в воздействии на здоровье фруктозы, содержащейся в цельных фруктах, и белого сахара. Различия, связанные с обработкой и приготовлением, становятся очевидными уже при сравнении цельных фруктов и фруктовых соков. В упомянутой ранее публикации с данными исследований Nurses' Health Study (NHS), Nurses' Health Study II (NHS II) и Health Professionals Followup Study (HPFS) с общим числом почти 190 000 участников было показано, что при увеличении потребления фруктов риск развития сахарного диабета 2-го типа снижался, а при увеличении потребления фруктовых соков – наоборот, возрастал [9]. Таким образом, если здоровым людям, как и диабетикам, следует минимизировать потребление фруктовых соков, то этого нельзя сказать о большинстве цельных фруктов. Исследования показывают, что потребление меньшего количества фруктов не оказывает никакого положительного влияния на уровень глюкозы в крови (HbA1c) и вес, также исследователи в одной из публикаций пришли к выводу, что ограничение потребления фруктов не рекомендуется даже для диабетиков [10]. Различия в эффектах цельных фруктов и фруктовых соков проявляются и при других заболеваниях, например, при гипертонии. Данные трех исследований, упомянутых ранее, показали снижение риска гипертонии при увеличении потребления фруктов [11], тогда как добавленная фруктоза в виде фруктозного сиропа и других источников повышала риск гипертонии [12]. Аналогичным образом метаанализ показал, что добавление фруктозы в пищу повышает риск развития некоторых параметров метаболического синдрома, таких как уровень триглицеридов и глюкозы в крови натощак [13]. Однако потребление фруктов [14] и особенно ягод [15] может положительно влиять на эти и другие параметры развития метаболического синдрома. Дальнейшие метаанализы также показывают, что обилие в меню фруктов снижает общую смертность [16], риск ишемической болезни сердца [17] и инсультов [18], а кроме того, риск развития рака молочной железы [19] и рака желудка [20].
Потребление фруктов может оказать профилактический эффект в отношении не всех форм заболеваний и, в частности, не всех видов рака, но многие исследования выявляют тот же нюанс, который уже критиковался в главе, посвященной овощам.
Речь идет об отсутствии дифференциации внутри категорий фруктов. Нельзя считать, что каждый фрукт и каждый вид фруктовых заготовок имеет одинаковую ценность для здоровья. В 2015/16 году в Германии больше всего из фруктов в год потребляли яблоки (19,1 кг) и бананы (11,7 кг), тогда как клубнику (3,4 кг) и другие ягоды, такие как смородина, крыжовник, ежевика и малина (вместе 1,6 кг), ели гораздо реже [21]. Это важно, поскольку антиоксидантная сила различных фруктов сильно варьируется от фрукта к фрукту. В одном из исследований бананы, а также некоторые виды дыни имели самые низкие показатели, в то время как яблоки занимали среднюю позицию [22]. Многие распространенные виды ягод, такие как клюква, ежевика, черника и гранат, значительно их опережали. В данном исследовании, например, ежевика почти в десять раз превосходила бананы по содержанию антиоксидантов и в четыре раза – яблоки. Это свидетельствует о том, что используемая в исследованиях категория «фрукты» является весьма неоднозначной, поскольку человек с высоким потреблением, например, бананов, тем не менее может усвоить через фрукты меньшее количество антиоксидантов, чем человек с умеренным потреблением ягод. Если вы собираете большое количество свежих ягод в сезон, заморозьте часть из них, это не приведет к слишком большой потере питательных веществ [23, 24]. Таким образом, вы сможете без лишних хлопот получать ежедневную порцию ягод в холодное время года.
Однако, несмотря на то, что некоторые фрукты более питательны, чем другие, ценность для здоровья всегда обеспечивается общим рационом питания, поэтому следует уделять внимание всем видам фруктов и по возможности употреблять региональные и сезонные. Количество фруктов, включаемых в ежедневный рацион, должно быть подобрано таким образом, чтобы это было не в ущерб другим важным растительным продуктам. В отличие от зерновых и бобовых, фрукты менее сытные, имеют более длительный срок хранения, а экзотическим фруктам приходится «преодолевать» большие расстояния. Именно поэтому фрукты должны играть значимую, но не доминирующую роль в рационе. Опасения по поводу того, что содержащиеся во фруктах сахара вредны при обычном уровне потребления, как уже отмечалось, не соответствует действительности.
В рамках сбалансированной растительной диеты не обязательно скрупулезно рассчитывать количество потребляемых фруктов. Только количество фруктовых соков и фруктозы должно быть сведено к минимуму или по возможности исключено из рациона.
Фруктоза и увеличение массы тела
Во всем мире более трети людей имеют избыточный вес [25], а растущие показатели избыточного веса и ожирения в западных странах способствуют развитию широкого спектра хронических дегенеративных заболеваний и ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения [26]. Поэтому поиск причин, приводящих к накоплению лишнего веса, является неотложной задачей, и многие считают, что значительную роль в этом играет избыточное потребление сахара, в частности фруктозы [27]. Однако то, что было установлено на основании большого числа исследований, получило соответствующее описание в публикации Paradoxe Effekte von Früchten auf Adipositas [28]. В этой работе авторы пишут, что, учитывая количество сахара во многих фруктах, было бы вполне разумно ожидать, что их потребление будет способствовать развитию ожирения, а не защищать от него. Однако они подчеркивают, что, как это ни удивительно, исследования постоянно демонстрируют вклад фруктов в снижение веса при регулярном потреблении.
В исследовании, в котором вновь использовались данные трех больших работ – Nurses' Health Study, Nurses' Health Study II (NHS II) и Health Professionals Follow-Up Study (HPFS), на этот раз с участием не менее 133 тыс. человек, ежедневное употребление фруктов в течение четырех лет действительно приводило к снижению, а не увеличению веса [29]. Интервенционные исследования также не дают оснований для беспокойства, что потребление фруктов может играть роль в развитии ожирения или уменьшать успешность снижения веса. В одном из исследований людям с избыточной массой тела назначили одну из двух низкокалорийных диет: одна из них содержала только 5 % диетической энергии за счет фруктов, а другая – 15 %. Через восемь недель в обеих группах вес уменьшился одинаково, но в группе с высоким потреблением фруктов сильнее снизился уровень холестерина (ЛПНП) [30]. Таким образом, можно сделать вывод, что фрукты не оказывают негативного влияния на снижение веса при диете с ограничением калорийности и что, будучи частью общей сбалансированной и здоровой диеты, фрукты могут даже способствовать достижению и поддержанию здорового веса.
Неалкогольное ожирение печени
Многие люди обеспокоены тем, что потребление фруктов связано с повышенным риском развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая охватывает целый ряд состояний и в той или иной степени поражает около 20–25 % взрослого населения западных стран [31]. Проявления этого состояния включают в себя в самом широком смысле накопление жира в печени и серьезный воспалительный процесс. Это заболевание, известное как стеатогепатит (жировой гепатит), может привести к фиброзу печени, а также к циррозу и раку печени [32].
Причины развития НАЖБП многообразны, но во многих публикациях в качестве решающего фактора рассматривается избыточное потребление фруктозы [33], причем доходит до того, что фруктозу называют «оружием массового поражения» [34]. Соответственно, «под перекрестный огонь» попадают фрукты, поскольку в зависимости от сорта они содержат большее или меньшее ее количество. Однако эта беспочвенная обеспокоенность основана на незнании гораздо более сложных взаимосвязей, которые нельзя свести к тому, что любой фруктовый сахар является основной причиной развития этого заболевания.
Развитие НАЖБП происходит преимущественно в сочетании с другими заболеваниями, такими как диабет 2-го типа, ожирение и метаболический синдром [35], поэтому правомерно задаться вопросом, какое влияние оказывает фруктоза из всех источников на людей, не имеющих этих заболеваний, и могут ли фрукты оказывать негативное влияние в этом случае. Систематический обзор и метаанализ показали, что замена других углеводов фруктозой оказывала негативное влияние на печень только в экспериментах, в которых испытуемые питались гиперкалорийно, т. е. потребляли больше калорий, чем расходовали. При низокалорийном питании (потребление энергии равно расходу энергии) такого не наблюдалось [36].
Авторы пришли к выводу, что повышенное потребление фруктозы оказывает известное негативное влияние на печень только при избытке калорий.
Таким образом, создается впечатление, что избыток калорий, а затем избыточный вес, ожирение, метаболический синдром и диабет создают условия для столь негативного воздействия фруктозы на печень. Один из авторов публикации подчеркнул, что дискуссия о роли фруктозы в развитии ожирения, жировой болезни печени и метаболического синдрома отвлекает от реальной проблемы общего переедания западного населения и что избыток калорий, каким бы ни был его источник, заслуживает большего внимания [37]. Другие авторы согласны с этой позицией и критикуют поспешные выводы о влиянии фруктозы, не рассматривая общую картину гиперкалорийного и в целом нездорового питания [38].
В язвительной редакционной статье на сайте NAFLE метко сказано: «Неаппетитная правда заключается в том, что неалкогольную жировую болезнь печени можно считать почти человеческим эквивалентом фуа-гра» [39]. Как у гусей при перекармливании развивается жировая болезнь печени, так и у человека при переедании происходит то же самое. Как и в случае с фуа-гра, которая формируется не из-за большого количества фруктозы, а из-за избытка в корме кукурузы, сала, бобов и соли [40], у человека, помимо профицита фруктозы, жировая болезнь печени может развиться из-за других пищевых субстратов в чрезмерных количествах. Какова бы ни была настоящая роль фруктозы в развитии НАЖБП, ученые постоянно подчеркивают, что единственным источником опасности является фруктоза в напитках, сладостях и других продуктах питания, а не потребление фруктов [41, 42].
В Harvard Health Letter также указывается на важное различие между источниками фруктозы и подчеркивается, что, хотя исследования показывают, что высокое потребление изолированной фруктозы связано с возникновением НАЖБП, клинические исследования должны сначала показать, что фруктоза также является основной причиной и провоцирует ее появление [43]. Это связано с тем, что высокое потребление изолированной фруктозы в большинстве случаев сопровождается высоким потреблением безалкогольных сладких напитков, сладостей и в широком смысле нездоровым питанием, основанным на фаст- и джанк-фуде, а также во многих случаях сопровождается другими заболеваниями, что еще больше затрудняет выявление основной причины. Обзор 33 исследований показал, что в среднем пациенты с НАЖБП едят гораздо меньше фруктов, чем здоровые люди [44], что делает фрукты маловероятным фактором, способствующим развитию заболевания. Такие концепции лечебного питания, как средиземноморская диета, по-прежнему включают большое количество свежих фруктов даже в контексте диеты, рекомендованной при НАЖБП [45].
В Harvard Health Letter также подчеркивается, что, несмотря на целесообразность минимизации потребления фруктозы даже при отсутствии убедительных доказательств причинно-следственной связи между потреблением фруктозы и развитием НАЖБП, эти рекомендации не должны приводить к исключению фруктов из рациона.
Фрукты полезны для здоровья и составляют лишь небольшую часть общего потребления фруктозы в типичной западной диете. Основными источниками являются рафинированный сахар (состоящий на 50 % из фруктозы и на 50 % из глюкозы) и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы (HFCS), а также другие фруктозосодержащие сиропы [46]. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что потребление большого количества изолированной фруктозы, без сомнения, нецелесообразно по многим причинам, но опасения по поводу ожирения печени, вызванного потреблением фруктов, безосновательны, и утверждения на этот счет не выдерживают научной критики.
Мальабсорбция фруктозы
Какими бы полезными и вкусными ни были фрукты, как и в случае с соей, глютеном и другими спорными продуктами, есть люди, которые либо вообще не могут их употреблять, либо могут, но в ограниченном количестве. К тем, кто должен строго избегать фруктозы из всех источников, включая фрукты, относятся люди с такими относительно редкими заболеваниями, как наследственная непереносимость фруктозы и дефицит фруктозо-1,6-бисфосфатазы [47].
Наиболее распространенной причиной, по которой люди отмечают негативные симптомы после употребления фруктов, является мальабсорбция фруктозы. Хотя целью для людей с мальабсорбцией фруктозы является краткосрочное воздержание от употребления фруктов и других продуктов, содержащих фруктозу, средне- и долгосрочной целью не является полный отказ от фруктов при любых обстоятельствах, так как это будет скорее вредно, чем полезно для человека.
Люди с мальабсорбцией фруктозы не имеют непереносимости фруктозы, но могут переработать ее в меньших количествах, чем другие за единицу времени.
В принципе, можно сказать, что каждый человек страдает от мальабсорбции фруктозы при потреблении определенного количества фруктозы. Однако, поскольку порог мальабсорбции у разных людей существенно различается, а среднее количество потребляемой пищи сильно варьируется среди населения, большинство людей в повседневной жизни обычно не достигает индивидуального порога переносимости. Так, например, согласно исследованиям, около 50 % населения США не могут полностью метаболизировать 25 г чистой фруктозы [48]. В другой публикации было сказано, что 80 % группы без жалоб на мальабсорбцию не могли полностью усвоить 50 г фруктозы [49]. Тем не менее, по оценкам специалистов, половина людей с мальабсорбцией фруктозы живет без симптомов, поскольку они бессознательно не превышают верхний предел метаболизма фруктозы в единицу времени в своем ежедневном рационе и таким образом не испытывают никаких ограничений [50].
Немецкое общество аллергологии и клинической иммунологии (DGAKI) в аналитическом документе говорит о мальабсорбции фруктозы только на основании ограниченной способности к однократному всасыванию менее 25 г фруктозы при однократном введении, на которое испытуемые реагировали типичными симптомами мальабсорбции фруктозы [51].
Эти симптомы включают коликообразные боли в животе, метеоризм и диарею, которые вызваны тем, что фруктоза не всасывается в тонком кишечнике и попадает в толстый кишечник, где расщепляется бактериями, обитающими в нем [52]. При этом, в частности, образуется водород, который, в свою очередь, может быть измерен при диагностике мальабсорбции фруктозы с помощью водородного дыхательного теста [53]. Этот тест считается стандартным методом диагностики мальабсорбции фруктозы и позволяет получить достоверное представление о том, какое количество фруктозы достигает толстого кишечника в непереваренном виде и когда происходит мальабсорбция.
Поэтому говорить о здоровых и больных людях с точки зрения толерантности к фруктозе не совсем корректно, можно рассуждать только о людях, способных метаболизировать большие или меньшие количества фруктозы в единицу времени.
При среднем потреблении фруктов большинство людей никогда не достигнет предела их усвояемости, однако возросшее в последние десятилетия потребление фруктозы вместо сахара (сахарозы) привело к многократному увеличению общего суточного потребления фруктозы.
Фруктоза из фруктов играет лишь незначительную роль в западной диете, составляя менее трети от общего количества потребляемого фруктового сахара, и ее часто ошибочно обвиняют в жалобах на пищеварение [54].
То, что фруктоза все чаще используется вместо других видов сахара, отчасти объясняется тем, что она слаще и легче растворима, чем сахароза или глюкоза, и вызывает менее резкий подъем сахара в крови, чем другие сахара [55]. Однако, как заявил в 2009 году Федеральный институт оценки рисков Германии (BfR), это не совсем так, и диабетикам не рекомендуется употреблять продукты с добавлением фруктозы вместо других видов сахара [56]. В табл. 28 на следующей странице приведен обзор общего количества фруктозы и глюкозы в отдельных продуктах питания, а также показано соотношение фруктозы и глюкозы в продуктах, что важно в контексте усвоения фруктозы.
Если вы особенно чувствительны к фруктозе, и, несмотря на отказ от фруктовых соков, фруктовых сиропов и продуктов с добавлением фруктозы, после употребления фруктов у вас возникают боли в животе, диарея или метеоризм, существуют практические способы улучшить всасывание фруктозы в тонком кишечнике и, как правило, облегчить симптомы. Причина, по которой специалисты не рекомендуют длительное полное воздержание от фруктов, несмотря на мальабсорбцию, заключается в том, что фрукты имеют большое значение для здоровья и что отказ от фруктозы может усугубить имеющиеся нарушения всасывания.
Напротив, со временем его можно улучшить путем регулярного потребления фруктов в допустимых количествах, поскольку транспортные системы для фруктозы в тонком кишечнике в определенной степени адаптивны. Они могут уменьшаться при длительном воздержании от употребления фруктозы и увеличиваться при регулярном ее потреблении [59]. Для того чтобы лучше понять этот процесс, необходимо рассмотреть этапы всасывания фруктозы в тонком кишечнике человека. Так, необходимы соответствующие транспортные белки, с помощью которых фруктоза может попасть из тонкого кишечника в кровь. Они же являются ключом к повышению всасываемости.
Существует два основных пути всасывания фруктозы в кровь: с помощью белков-транспортеров GLUT2 и GLUT5. Оба расположены на эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника; белки способствуют сначала всасыванию фруктозы внутрь клетки, а затем ее выходу в кровь. Для полноты картины следует отметить, что хотя фруктоза, всасывающаяся из тонкого кишечника, может транспортироваться в эпителиальные клетки как через транспортеры GLUT2, так и GLUT5, из них фруктоза может только с помощью GLUT2 попадать через клеточную мембрану в кровь и, в конечном счете, в печень, где она затем метаболизируется. Знание этих двух различных транспортных белков проясняет причину, по которой фруктоза не может хорошо усваиваться пациентами с мальабсорбцией без одновременного поступления глюкозы. Если фруктоза без достаточного количества глюкозы поступает в тонкий кишечник в больших количествах через монопитание фруктами с неблагоприятным соотношением фруктозы и глюкозы или через безалкогольные напитки или закуски, содержащие только фруктозный сироп, то транспорт фруктозы в эпителиальные клетки может происходить только через менее мощный транспортер GLUT5. Более мощный GLUT2 может включаться только при одновременном присутствии достаточного количества глюкозы, поскольку его активация возможна только при работе транспортера глюкозы (SGLT1).
Это объясняет, почему одновременное присутствие достаточного количества глюкозы имеет большое значение для оптимального поступления фруктозы в организм больных мальабсорбцией, так как только в этом случае можно полностью использовать потенциал транспортных белков для фруктозы.
Этим, в свою очередь, объясняется рекомендация, особенно при мальабсорбции, употреблять в пищу преимущественно фрукты со сбалансированным соотношением фруктозы и глюкозы или сочетать особенно фруктозосодержащие фрукты, такие как яблоки и груши, с другими источниками глюкозы (получаемыми при расщеплении крахмала), например, мюсли, чтобы добавить этот дополнительный путь всасывания. Это также может объяснить, почему классический бытовой сахар обычно хорошо переносится при мальабсорбции фруктозы. Сахароза состоит из равных частей фруктозы и глюкозы, поэтому при потреблении сахара всегда имеется достаточное количество глюкозы для включения транспортера GLUT2. Этого нельзя сказать о некоторых альтернативных подсластителях, таких как агава, яблочный или грушевый сироп, поэтому они, как правило, не являются хорошей альтернативой домашнему сахару.
Особенно чувствительным людям рекомендуется не употреблять большое количество фруктозы, особенно во время и некоторое время после интенсивных физических нагрузок, так как интенсивная физическая нагрузка ускоряет время транзита по тонкому кишечнику и тем самым увеличивает вероятность того, что фруктоза не сможет полностью усвоиться [61].
Другим способом улучшения всасывания фруктозы является замедление скорости прохождения пищевой массы по тонкому кишечнику, благодаря чему в тонкий кишечник попадает меньшее количество фруктозы за единицу времени, что снижает вероятность перегрузки транспортеров. Этого можно достичь, употребляя фрукты вместе с продуктами, богатыми белками и жирами, поскольку эти макронутриенты удлиняют время переваривания пищи [62]. Например, фрукты можно есть вместе с орехами или в качестве десерта после основного приема пищи.
Однако это предложение, которое часто высказывается при обзоре литературы по увеличению потребления фруктозы, противоречит анекдотам о том, что фрукты следует употреблять сами по себе. Основной тезис заключается в том, что фрукты не следует сочетать с другими продуктами для их оптимальной биодоступности. Преимущества так называемого фруктового монопитания, по мнению его сторонников, заключаются в «коротком времени переваривания, оптимальном использовании питательных веществ, легкости, отсутствии чувства голода и большом количестве энергии» [63]. В одном из блогов на эту тему написано: «Ешьте отдельно или не ешьте». Автор пишет, что, например, не следует добавлять бананы и ягоды в мюсли или овсянку, или фрукты в смузи с миндальным молоком, чтобы не нарушить оптимальное пищеварение [64]. В другой записи блога можно прочитать рекомендацию есть «на завтрак только арбуз, на обед только яблоки, на ужин только проростки» или «весь день питаться бананами» [65].
Однако, согласно современным представлениям о процессах, происходящих в организме человека, нет никаких оснований для пропаганды монопитания. В частности, обычно упоминаемая лучшая переносимость фруктовых моноблюд значительно повышается, по крайней мере у людей с мальабсорбцией, если фрукты сочетать со злаками, орехами или другими глюкозо-, белково- и жиросодержащими продуктами в виде фруктов с мюсли, соевым молоком и орехами или в качестве фруктового компонента в смешанном салате с ореховой заправкой.
Если вы решили, что чувствуете себя лучше, когда отделяете фрукты от остальной пищи, то, конечно, можете это сделать, но нет данных, которые бы оправдывали это для большинства населения.
В труде Understanding Nutrition по поводу сочетания продуктов говорится: «Идея о том, что люди не должны употреблять определенные комбинации продуктов… в рамках одного приема пищи, поскольку пищеварительная система не может переварить более одного продукта за один раз, является мифом. Концепция диеты смешанного питания основана на ошибочной логике и значительной недооценке возможностей организма. На самом деле во многих случаях все обстоит с точностью до наоборот. Некоторые продукты, употребляемые вместе, могут даже повысить полезность друг друга для организма» [66].
В начале одной из статей упоминалось, что диетологи и ученые не рекомендуют полностью отказываться от фруктозы в случае мальабсорбции. Это основано на том, что количество транспортных белков для фруктозы может в определенной степени адаптироваться к количеству фруктозы, потребляемой ежедневно. Таким образом, если в связи с мальабсорбцией фруктозы длительное время придерживаться диеты с низким содержанием фруктозы, это может привести к ухудшению способности организма правильно переваривать фруктозу, поскольку количество транспортных белков также снизится. С другой стороны, диета с умеренным содержанием фруктозы, несмотря на мальабсорбцию, в долгосрочной перспективе может привести к увеличению количества транспортных белков, и тогда потребление фруктозы можно постепенно увеличивать [67]. Конечно, никто не должен потреблять фруктозу сверх индивидуального предела переносимости, но вышеупомянутые вспомогательные средства могут обеспечить умеренное потребление фруктозы в большинстве случаев без симптомов, чтобы в долгосрочной перспективе можно было переваривать фрукты с менее благоприятным соотношением фруктозы и глюкозы или фрукты в качестве единственного перекуса без симптомов.
Таким образом, для больных с мальабсорбцией фруктозы строгий отказ от фруктозы применяется только на первом из трех этапов диетотерапии при нарушении ее усвоения. Три фазы терапии включают в себя фазу воздержания, фазу тестирования и долгосрочную диету [68].
Первая фаза полного воздержания длится всего две – четыре недели. В течение этого времени больные полностью воздерживаются от всех источников фруктозы (включая бытовой сахар), а также от сахарных спиртов, таких как сорбит, маннит и ксилит. В течение этого времени пациент должен питаться легкой цельнозерновой пищей, избегая продуктов, вызывающих метеоризм, таких как капуста и бобовые, а также газированных напитков. Обычно это приводит к полному или, по крайней мере, значительному улучшению симптомов при условии, что они действительно были вызваны исключительно или преимущественно мальабсорбцией фруктозы. Следующая фаза тестирования обычно длится 6–8 недель, теперь позволяется ежедневно пробовать новый фруктозосодержащий продукт в различных количествах, чтобы проверить индивидуальную переносимость определенных видов фруктов. С той же целью в этой фазе можно постепенно возвращать в рацион капусту, бобовые и т. д. За тестовой фазой следует обычная долгосрочная диета, в которой фрукты включаются в рацион ежедневно на основе индивидуально установленного в тестовой фазе предела переносимости в качестве источника питательных веществ и для поддержания достаточного количества транспортных белков фруктозы. Поскольку при регулярном потреблении фруктов толерантность может продолжать расти, имеет смысл проводить регулярные тесты в последующий период, чтобы определить, возможно ли дальнейшее увеличение индивидуального предела переносимости с течением времени.
Смузи, сок или цельный фрукт?
Лучше всего употреблять фрукты целиком. С каждым этапом обработки теряются некоторые питательные вещества, а действие содержащихся в них ингредиентов может измениться. Как правило, при употреблении фруктов следует стремиться к тому, чтобы они были как можно более свежими и менее обработанными. Смузи не так полезны, как цельные фрукты. Фруктовые соки еще менее ценны с точки зрения нутрициологии – даже если это свежевыжатые соки. Как уже говорилось выше, исследования показали, что фруктовые соки не оказывают такого же профилактического эффекта, как фрукты, например, на риск развития диабета 2-го типа [69]. Помимо большой концентрации фруктозы в соках, удаление пищевых волокон также ведет к тому, что в них отсутствует важный компонент, который может положительно влиять на уровень сахара и инсулина в крови и вызывать ощущение сытости.
В одном из исследований сравнивались различия в секреции инсулина между целыми яблоками, яблочным пюре и яблочным соком с одинаковым количеством фруктозы.
Яблочный сок, несмотря на одинаковое количество фруктозы, вызывал значительно более сильную секрецию инсулина [70]. Даже пюре оказывало большее воздействие на секрецию инсулина по сравнению с целыми яблоками. При выжимании сока из фруктов удаляется не только клетчатка, но и некоторые микроэлементы и фитохимические вещества. В одном из исследований различные фрукты, а именно: яблоки, груши, хурма и мандарины, использовались для приготовления как смузи, так и соков, и было доказано, что антиоксидантный эффект фруктов сильнее в виде смузи, чем в виде сока [71].
Соки богаты питательными веществами, но не так, как смузи.
Если вы любите смузи, то лучше всего использовать для их приготовления не только фрукты, но и темно-зеленые листовые овощи. В то время как некоторые виды листовых овощей, например, листовая капуста, мангольд или молодая капуста, довольно нежны и могут быть хорошо перемешаны целиком, другие листовые овощи имеют твердую консистенцию, и если их измельчить целиком, зеленый смузи покажется неаппетитным. Чтобы избежать этого, лучше всего выжать сок из более твердых зеленых листовых овощей, а также из травы пырея, полбы и других, и смешать его с фруктами вместо воды в качестве основы для зеленого смузи. Таким образом вы сможете извлечь лучшее из двух ингредиентов.
Можно облегчить себе задачу и заранее выжать сок из большого количества плотных листовых овощей, пырея и т. д., а затем разлить его в силиконовые формы для кубиков льда и заморозить для хранения. Так, основа для зеленого смузи всегда будет под рукой в морозильной камере, и понадобятся только свежие фрукты и, возможно, другие более нежные листовые овощи. Или же можно придерживаться классического подхода и просто ежедневно есть листовые овощи, (например, в виде салата), а фрукты добавлять либо как часть салата, либо в качестве полезного десерта после него.
Фрукты, употребляемые целиком, имеют еще одно преимущество: они помогают дольше сохранять чувство сытости по сравнению со смузи. Однако это, по-видимому, связано не только с жидкой текстурой, но и, вероятно, с более высокой скоростью потребления смузи по сравнению с цельными фруктами.
Можно предположить, что более быстрое потребление смузи не позволяет организму успеть испытать чувство насыщения [72]. Это также было обнаружено в исследовании, в котором участникам давали либо фруктовую тарелку с целыми яблоками, абрикосами и бананами и отдельно воду в качестве напитка, либо такое же количество фруктов в виде смузи, либо фруктовое пюре [73]. В группе с целыми фруктами, а также в группе, съевшей пюре, чувство сытости было выше, чем в группе с выпитым смузи, хотя все ингредиенты, а значит, и калории были одинаковыми.
Ученые пришли к выводу, что это может быть связано с психологией человека, поскольку употребление напитка воспринимается большинством людей иначе, чем потребление пищи с помощью ложки или пережевывание. Кроме того, группа, выпившая смузи, смогла употребить то же количество фруктов за более короткое время, тем самым дополнительно обманув свой организм. Подобный эффект наблюдался и в упомянутом ранее исследовании с яблоками, приготовленными по-разному: в цельном виде, в виде пюре или сока. Несмотря на одинаковое количество калорий, фруктозы и клетчатки в яблочном пюре и целых яблоках, пюре можно было съесть чуть менее чем за 6 минут, в то время как на целые яблоки испытуемым потребовалось более 17 минут. Группа, которая ела целые яблоки, отметила лучший эффект насыщения [74].
Аналогичный эффект был продемонстрирован и в другом эксперименте, в котором людям перед едой давали одинаковое количество калорий в яблоках или яблочном пюре. Группа, получавшая целые яблоки, съедала после этого в среднем на 15 % меньше калорий, чем группа, получавшая яблочное пюре, что еще раз свидетельствует о более сильном эффекте насыщения от целых или измельченных фруктов, на поедание которых уходит больше времени [75].
Выводы к главе
Фрукты относятся к группе полезных продуктов питания, и их лучше всего включать в рацион ежедневно. Приветствуются любые, но некоторые виды, например, ягоды, содержат гораздо больше антиоксидантов по сравнению с другими, более распространенными фруктами, такими как бананы и яблоки. В ряде метаанализов было показано, что регулярное употребление этой группы продуктов оказывает положительное влияние на течение целого ряда хронических дегенеративных заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт и некоторые виды рака. Что касается вопроса о пользе фруктозы для здоровья, то необходимо проводить четкое различие между фруктозой из фруктов и добавленной фруктозой, например, из кукурузного сиропа (HFCS), сиропа агавы и других источников в подслащенных напитках и продуктах питания.
Если добавленная фруктоза по праву считается вредной для здоровья, особенно в контексте общего нездорового и чрезмерно калорийного питания, то к фруктозе из фруктов это не относится. Заболевания, связанные с фруктозой, например неалкогольная жировая болезнь печени, не развиваются при употреблении фруктов.
Лишь некоторые и крайне редкие заболевания действительно требуют полного отказа от фруктозы и тем не менее не являются причиной, по которой здоровые люди должны отказываться от фруктов. Однако из-за резкого увеличения потребления фруктозы в последнее десятилетие все большее число людей достигает предела усвоения фруктозы и имеет нежелательные проблемы со стороны ЖКТ. Такая мальабсорбция вызвана не столько фруктами, сколько гораздо большим количеством добавленной фруктозы.
Понимать мальабсорбцию фруктозы как непереносимость фруктов было бы неправильно, и отказ от фруктов только еще больше снизит долгосрочную способность пищеварительного тракта правильно усваивать фруктозу. Если исключить фруктозу из продуктов питания и напитков, а также сочетать фрукты с глюкозой, жирами или белками для повышения усвояемости фруктозы, то даже чувствительные люди не будут испытывать трудностей с усвоением фруктов в рамках сбалансированной растительной диеты.
Еще одно заблуждение, связанное с фруктами, – теория, которая запрещает сочетать их с большинством других продуктов для якобы лучшей переносимости. Однако эта теория физиологически неоправдана и не основана на научных данных. Если кто-то хочет следовать ей, он может делать это без негативных последствий для здоровья, но, по-видимому, для широких слоев населения в этом нет необходимости. А для людей с ограниченным усвоением фруктозы такое сочетание продуктов может привести скорее к противоположному результату.
Тенденция к употреблению «зеленых» смузи в целом положительна, так как открывает людям доступ к большему количеству свежих фруктов и листовых овощей, но при этом «зеленые» смузи не дают никаких преимуществ для здоровья по сравнению с употреблением листовых овощей и фруктов в цельном виде, что обычно занимает больше времени и обеспечивает большее насыщение, как подтвердили исследования. Некоторые фрукты, например, яблоки, оказывают менее благоприятное воздействие на уровень инсулина в виде пюре по сравнению с целыми плодами. Если вы решили употреблять зеленые смузи, то добавление чайной ложки льняного семени на порцию – хороший способ обеспечить больше жиров для усвоения жирорастворимых витаминов и некоторых фитохимических веществ. Кроме того, за счет увеличения содержания клетчатки это обеспечивает более длительное ощущение сытости. Фруктовых соков, напротив, следует по возможности избегать.
Миф – Реальность
Сахар, содержащийся во фруктах, вызывает ожирение, поэтому людям, имеющим проблемы с весом, следует по возможности избегать фруктов.
Хотя этот вывод, по идее, вполне объясним из-за содержания сахара во фруктах, крупные когортные исследования показывают обратное: регулярное потребление фруктов связано скорее с уменьшением массы тела. Даже в интервенционных исследованиях более высокое потребление фруктов не снижало успешность потери веса участниками.
Слишком большое количество фруктов может увеличить риск развития диабета из-за содержащегося в них сахара, поэтому диабетикам следует сократить количество потребляемых фруктов.
Хотя потребление фруктозы и фруктовых соков связано с повышенным риском развития диабета, исследования показывают, что более высокое потребление фруктов фактически коррелирует с более низким риском его развития. Обилие фруктов считается полезным для здоровья диабетиков и должно быть частью полноценной диеты этой группы людей.
Слишком большое количество фруктозы является причиной развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
Одна из основных причин развития НАЖБП – чрезмерно калорийное питание, а также связанное с ним ожирение и сопутствующие заболевания. В условиях избытка калорий добавленная фруктоза, вероятно, действительно оказывает негативное влияние на клиническую картину. Однако это опять-таки не относится к потреблению цельных фруктов.
Большинство людей плохо переносят фрукты, поэтому им следует по возможности избегать их.
Лишь очень небольшое число людей страдает заболеваниями, требующими полного отказа от фруктов. Даже люди с мальабсорбцией фруктозы должны исключать из своего рациона не фрукты, а добавленную фруктозу, которая составляет более 2/3 от общего количества фруктозы в среднем рационе. Строгий запрет на все виды фруктозы только усугубит имеющиеся трудности с ее усвоением, поэтому таким людям следует ежедневно употреблять допустимое количество фруктов в пределах индивидуальной переносимости.
Фрукты следует есть отдельно, так как они оказывают вредное воздействие на пищеварение, когда сочетаются с другими продуктами.
Концепции раздельного питания не имеют под собой физиологических оснований. Напротив, сочетание фруктов с другими глюкозо-, жиро- или белковосодержащими продуктами может даже улучшить усвоение фруктозы. С другой стороны, по медицинским показаниям нет причин, по которым фрукты не следует употреблять как самостоятельный продукт питания, но по практическим и кулинарным соображениям это ограничение необязательно для большинства людей, т. е. для тех, кто хорошо переносит фрукты в сочетании с другими продуктами.