Угрожающее неотложное состояние у детей – это состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения. В зависимости от времени возникновения летального исхода Э.К. Цибулькин выделяет следующие группы угрожающих состояний:
летальный исход возможен в течение 10 мин;
летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток;
возможен неблагоприятный исход или инвалидизация.
Классификация угрожающих состояний в соответствии с экстренностью диагностики и начала лечебных мероприятий представлена в табл. 22.
Таблица 22
Различают следующие уровни оказания неотложной медицинской помощи:
• доврачебный (оказывается средним медицинским персоналом);
• общеврачебный (оказывается педиатрами, врачами общей практики);
• квалифицированный (оказывается врачами-реаниматологами, имеющими рабочее место реаниматолога);
• специализированный (оказывается врачами анестезиологами-реаниматологами в специализированных отделениях);
• высококвалифицированный (оказывается в специализированных региональных центрах).
В данном руководстве приводится краткое описание, даются схемы и алгоритмы оказания неотложной помощи на общеврачебном уровне при ряде угрожающих состояний, возникновение которых наиболее вероятно у воспитанников домов ребенка, а также основные мероприятия по оказанию догоспитальной помощи на доврачебном уровне.
1. Общеврачебный уровень оказания помощи при угрожающих состояниях[3]
Общие принципы сердечно-легочной реанимации
Фазы терминального состояния: предагония, агональное состояние, клиническая смерть. Основные признаки клинической смерти: потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях (сонной), цианоз или бледность кожных покровов, широкие зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет.
П. Сафар выделяет три фазы (ступени) сердечно-легочной реанимации:
I. Основные мероприятия по поддержанию жизни.
II. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни. III.Мероприятия по длительному поддержанию жизни.
На общеврачебном уровне проводятся мероприятия I фазы по поддержанию жизни. Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулированы в виде «правил АВС».
Ступень A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей, так как ребенок может погибнуть от аспирации содержимого желудка, попадающего в результате регургитации в дыхательные пути.
Ступень В (Breathing) – обеспечение дыхания и оксигенации. При невозможности проводить оксигенацию осуществляют ИВЛ экспираторными методами («изо рта в рот» и «изо рта в нос»). Контроль-экскурсия грудной клетки, уменьшение степени цианоза.
Ступень С (Circulation) – восстановление кровообращения. Закрытый массаж сердца проводится с частотой не менее 80-100 в минуту (в соответствии с возрастом ребенка). Компрессия осуществляется на у диаметра грудной клетки ребенка в покое. После смещения грудины вниз с целью увеличения сердечного выброса ее фиксируют в этом положении в течение 50 % времени цикла. У детей первого года жизни закрытый массаж сердца проводится одним пальцем, у детей до 8 лет – одной рукой. У детей до 8 лет соотношение вентиляции и компрессии 1:5; если помощь оказывают два человека, и 2:15, если один.
Схема проведения сердечно-легочной реанимации представлена на схеме 1.
Схема 1
2. Острая дыхательная недостаточность
Основные клинические проявления: клиническая картина зависит от уровня обструкции. Чем ближе к гортани, тем вероятнее развитие асфиксии и терминального состояния. Общее беспокойство, кашель, приступ удушья, афония, резкий цианоз, инспираторная одышка. При неоказании своевременной помощи – отек легких.
Если ребенок в сознании – необходимо не сдерживать кашель. Активное вмешательство предпринимают при ослаблении кашля, усилении стридора, при потере сознания:
• осмотр ротовой полости и входа в гортань (лучше с помощью прямой ларингоскопии);
• попытки удалить инородное тело:
– ребенок в возрасте до 1 года – укладывают животом вниз, лицом на предплечье врача. Указательным и средним пальцем фиксируют голову и шею. Предплечье опускают вниз на 60°. Ребром ладони другой руки наносят 4 коротких удара между лопатками ребенка;
– ребенок старше 1 года (первых лет жизни) – выполнить прием Геймлиха 5 раз (ребенка сажают на колени спиной к врачу, кисти рук врача перекрещиваются на его животе между талией и грудной клеткой, производят резкий толчок под углом 45° в сторону диафрагмы);
• повторный осмотр полости рта и входа в гортань;
• продолжать выполнять прием Геймлиха, пока не будет устранена обструкция или пока ребенок не потеряет сознание;
• по мере углубления гипоксической комы и при терминальном состоянии ларингоспазм проходит и в большинстве случаев частично открывается просвет дыхательных путей. Это дает возможность проведения искусственного дыхания экспираторными методами (ИВЛ);
• как можно раньше вызвать реанимационную бригаду.
Стеноз гортани I степени (компенсированный)
Основные клинические проявления: при физической нагрузке или беспокойстве инспираторная одышка с вытяжением яремной ямки, охриплость голоса, проявлений дыхательной недостаточности нет.
• Успокоить ребенка;
• паровые ингаляции;
• рефлекторно отвлекающая терапия (горячие ножные ванны);
• инстилляция нафтизина 1 % раствор 3–4 капли в носовые ходы (детям старше года);
• обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов;
• госпитализация в инфекционное отделение в положении сидя.
Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный)
Основные клинические проявления: дыхание шумное, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое. Бледность, цианоз кожных покровов, тахикардия. Ребенок возбужден, беспокоен.
• Проведение паровых ингаляций, рефлекторно отвлекающая терапия – горячие ножные ванны (до приезда «скорой помощи»);
• инстилляция нафтизина 1 % раствор 3–4 капли в носовые ходы (детям старше года);
• обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов;
• увлажнение вдыхаемого воздуха – распыление и медикаментозные ингаляции адреналина, который разводят изотоническим раствором в соотношении 1:7 и распыляют в течение 15 мин (2–4 мл) из струйного аэрозольного или в течение 3–5 мин из ультразвукового ингалятора (препарат замены – эфедрин, нафтизин);
• внутримышечно: эфедрин 5 % 0,1 мл/год, преднизолон 2 мг/кг;
• госпитализация в инфекционное отделение в положении сидя.
Стеноз гортани III степени (декомпенсированный)
Основные клинические проявления: дыхательная недостаточность III степени, редкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс. В легких дыхание проводится плохо. Повышенная потливость, голос хриплый, грубый кашель. Беспокойство сменяется адинамией.
Стеноз гортани IV степени (асфиксия)
Основные клинические проявления: состояние крайне тяжелое, продолжает ухудшаться, развитие асфиксии, гибель ребенка.
• Вызов бригады интенсивной терапии;
• медикаметозные ингаляции нафтизином или адреналином;
• внутримышечно эфедрин 5 % 0,1 мл/год;
• внутривенно преднизолон 5 мг/кг;
• оксигенотерапия.
Основные клинические проявления: сильная боль в горле, выраженная дисфагия, гиперсаливация, быстрое нарастание симптомов стенозирования дыхательных путей. Выраженный токсикоз, гипертермия, тахикардия (иногда не соответствует степени лихорадки), беспокойство. Свистящее дыхание на вдохе, хрипы на выдохе. Ребенок сидит выпрямившись. При осмотре ротоглотки – темно-вишневая инфильтрация корня языка.
• Антибиотики (левомицетин 50-100 мг/кг и др.);
• оксигенотерапия;
• транспортировка в инфекционное отделение только в положении сидя;
• в случае развития стеноза III степени вызов бригады интенсивной терапии, поскольку возможно «неожиданное» закрытие входа в гортань.
Основные клинические проявления: наличие признаков рахита у ребенка до 2 лет, повышенная нервно-мышечная возбудимость. При волнении, испуге, напряжении появляется затруднение вдоха, шумное дыхание. Возможно апноэ в течение нескольких секунд. Кожные покровы бледные, цианотичные, холодный пот. Приступ заканчивается шумным вдохом («петушиный крик»), дыхание постепенно нормализуется. При длительном спазме возможна потеря сознания. В течение дня возможно повторение ларингоспазма.
• Рефлекторное снятие спазма: опрыскать лицо холодной водой;
• внутривенно 10 % раствор кальция хлорида 1 мл/год;
• госпитализация в соматическое отделение.
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Основные клинические проявления: кратковременное нарушение сознания, возникающее в результате преходящей ишемии мозга. Характерно нарушение сознания, атония, расширение зрачков, отведение глазных яблок кверху, низкое артериальное давление, нитевидный пульс. Обмороку часто предшествует общая слабость, потемнение в глазах, шум в ушах, холодный пот, неприятные ощущения в эпигастральной области.
• Обеспечить свободное дыхание и приток свежего воздуха;
• возвышенное положение ног;
• обрызгать лицо холодной водой и/или похлопать по щекам полотенцем, смоченным холодной водой;
• дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
• растереть тело, обложить грелками;
• по показаниям – кордиамин по 1 капле на год жизни через рот, при затянувшемся обмороке – внутримышечно кордиамин 0,1 мл/год или кофеин 10 % раствор по 0,1 мл/год, 1 % раствор мезатона 0,1 мл/год (не более 1 мл). При выраженной гипотонии и брадикардии – 0,1 % раствор атропина по 0,1 мл/год (не более 1 мл) внутримышечно или подкожно;
• экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации.
При отсутствии эффекта:
• вызов бригады интенсивной терапии;
• непрямой массаж сердца.
Основные клинические проявления: наиболее часто наблюдается у детей раннего возраста, являясь последствием ОРВИ с токсикозом, инфекционных и инфекционно-аллергических миокардитов, нарушений электролитного обмена. Характерен болевой синдром, беспокойство ребенка, сменяющееся заторможенностью, падение АД, тахикардия, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, спадение периферических вен, олигоанурия.
• Вызов бригады интенсивной терапии.
Основные клинические проявления: беспокойство, в последующем возможно нарушение сознания. Кожные покровы бледные, в последующем синюшные, холодный липкий пот. Дыхание клокочущее. Аускультативно – большое количество влажных мелко– и среднепузырчатых хрипов, возможна олигоанурия.
• Положение с приподнятым головным концом;
• лазикс 2–4 мг/кг внутривенно;
• преднизолон 5-10 мг/кг;
• оксигенация кислорода 40 % концентрации, пропускаемого через раствор 33 % спирта;
• вызов бригады интенсивной терапии
4. Судорожный синдром
Основные клинические проявления: чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста с нарушениями со стороны ЦНС. Возникают при температуре выше 38 °C. Характерны то-нико-клонические припадки длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, утрата сознания.
• Анальгин 50 %– 0,1 мл/год и димедрол 1 %– 0,05 мл/кг внутримышечно;
• госпитализация в соматический стационар после купирования судорог.
Основные клинические проявления: характерны для детей раннего возраста с повышенной возбудимостью. В анамнезе отмечается неблагополучие в течении внутриутробного периода, наследственная предрасположенность к аффективно-респираторным судорогам. Во время плача ребенка развивается апноэ, цианоз, возможны генерализованные тонические или клонико-тонические судороги.
• Рефлекторное восстановление дыхания, седативные препараты;
• при развернутом клонико-тоническом припадке – дормикум или седуксен 0,3 мг/кг;
• госпитализация в соматический стационар после купирования судорог.
Основные клинические проявления: обусловлены снижением ионизированного кальция крови (при рахите, интоксикации витамином D, дисфункции паращитовидных желез, при обезвоживании и т. п.). В скрытом периоде выявляются симптомы Маслова, Хвостека, Люста, Труссо. При «явной» спазмофилии – ларингоспазм, карпопедальные спазмы, напряжение мимических, жевательных, дыхательных мышц.
• Раствор кальция глюконата 10 %-ный 1,0 мл/кг в двукратном разведении раствором глюкозы внутривенно, медленно;
• госпитализация в соматический стационар после купирования приступа.
Основные клинические проявления: характерен для детей с активно протекающими заболеваниями головного мозга (опухоли, аномалии головного мозга, сосудистые поражения, метаболические нарушения, нейроинфекции и др.). Свойственна повторяемость судорожных припадков.
• При невозможности внутривенных манипуляций диазепам 0,3 мг/кг внутримышечно.
• Для усиления эффекта диазепама за 2–3 мин до этого вводят пипольфен (при его отсутствии супрастин или димедрол).
• Сразу после уменьшения или прекращения психомоторного возбуждения под влиянием диазепама (обычно через 10–15 мин) внутривенно (медленно!) вводят натрия оксибутират в дозе 50-100 мг/кг. Длительное купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения при совместном введении натрия оксибутирата и диазепама: 90-120 мин. В последующие сроки их клинический эффект значительно снижается, что требует повторных введений и увеличения дозировки.
• Если приступ не купируется, вызывают бригаду интенсивной терапии.
5. Острые аллергические реакции
Основные клинические проявления: анафилаксия – угрожающий жизни синдром, при котором летальный исход возможен в течение первых минут (или десятков минут) после его развития. Клиническая картина разворачивается бурно, начинаясь с общего дискомфорта, затруднения дыхания, появления полиморфных сыпей. Развивается острая сосудистая недостаточность, возможен бронхообструктивный синдром, судороги, нарушение сознания, коронарная недостаточность.
• Вызвать бригаду интенсивной терапии;
• уложить больного горизонтально с приподнятыми ногами;
• в мышцы дна полости рта или внутривенно раствор адреналина 0,1 %-ный – 0,2 мл/год и преднизолон 10 мг/кг;
• при выраженном бронхоспазме выполнить ингаляции сальбутамола или внутривенно эуфиллин 6 мг/кг;
• димедрол 1 %-ный – 0,05 мл/кг парентерально;
• при парентеральном поступлении антигена обколоть место инъекции 0,5 %-ным новокаином с 0,1 %-ным адреналином в возрастной дозе.
Основные клинические проявления: интенсивный зуд кожи, сыпь, элементы сыпи плотные, горячие, локализуются на любом участке кожи или слизистых, различных размеров. При токсическом течении элементы сыпи сливаются, отграничиваясь от неповрежденной кожи багрово-синюшными краями. Отмечаются признаки нарушения периферического кровообращения. Общие симптомы: головная боль, недомогание, повышенная температура тела, артралгия, боли в животе, диспепсия. В тяжелых случаях – развитие сердечной недостаточности.
• Очистительная клизма, введение энтеросорбентов (активированный уголь, смекта, энтеродез);
• обильное щелочное питье из расчета 15–30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1–2%-ного раствора питьевой соды);
• димедрол 1 %-ный раствор 0,05 мл/кг (в первые сутки парентерально, затем перорально);
• ферментные препараты.
При токсической форме крапивницы:
• димедрол 1 %-ный раствор 0,05 мл/кг парентерально;
• преднизолон 1–2 мг/кг внутримышечно;
• госпитализация в соматический стационар.
Основные клинические проявления: ограниченный отек кожи и/или слизистых оболочек (лицо, кисти и стопы, слизистые оболочки полости рта, мягкое небо), сопровождающийся чувством распирания. В процесс могут вовлекаться мозговые оболочки. При локализации процесса на слизистой ЖКТ – боли в животе; при локализации отека на слизистой МПС – болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка мочи. При отеке гортани – охриплость голоса, лающий кашель, одышка, стридорозное дыхание.
• Очистительная клизма, введение энтеросорбентов (активированный уголь, смекта, энтеродез);
• обильное щелочное питье из расчета 15–30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1–2%-ного раствора питьевой соды);
• димедрол 1 %-ный раствор 0,05 мл/кг (в первые сутки парентерально, затем перорально);
• при нарушении функции жизненно важных органов – преднизолон 2 мг/кг парентерально;
• при развитии отека гортани – преднизолон 2 мг/кг парентерально и вызов бригады интенсивной терапии.
Основные клинические проявления: в месте укуса боль, жжение, зуд. Развивается отек, локальный лимфаденит. Возможна общая реакция: лихорадка, артралгия, полиадения, сыпь. У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом возможно развитие анафилактического шока.
• Удалить жало;
• обработать место укуса;
• наложить холод на место укуса. При общей реакции:
• адреналин 0,1 %-ный – 0,1 мл/год;
• димедрол 1 %-ный – 0,05 мл/кг.
При развитии анафилактического шока:
• наложить жгут выше места укуса;
• вызвать бригаду интенсивной терапии;
• уложить больного горизонтально;
• в мышцы дна полости рта или внутривенно ввести 0,1 %-ный раствор адреналина – 0,2 мл/год и преднизолон 10 мг/кг. При выраженном бронхоспазме:
• ингаляция сальбутамола или эуфиллина 6 мг/кг внутривенно, димедрол 1 %-ный – 0,05 мл/кг парентерально;
• обколоть место укуса 0,5 %-ным новокаином с 0,1 %-ным адреналином.
6. Нарушение терморегуляции
Основные клинические проявления: кожные покровы гиперемированы, теплые, влажные. Поведение обычно не изменяется.
При температуре свыше 38 °C и отсутствии фоновой патологии и предшествующих эпизодов судорог:
• парацетамол 10 мг/кг через рот. При температуре тела выше 39 °C:
• обтирание;
• парацетамол 10 мг/кг через рот.
При отсутствии эффекта внутримышечно:
• анальгин 50 %-ный – до года 0,01 мл/год, старше года 0,1–0,15 мл/год жизни;
• пипольфен 2,5 %-ный – до года 0,01 мл/кг, старше года 0,1–0,15 мл/год жизни;
• папаверин 2 %-ный – до года 0,1–0,2 мл, старше года 0,2 мл/год жизни.
Основные клинические проявления: кожные покровы бледные, «мраморные», губы и ногтевые ложа цианотичны оттенком, конечности холодные. Выраженная тахикардия, одышка, бред, возможны судороги.
При наличии признаков шока:
• вызов бригады интенсивной терапии;
• внутримышечно пипольфен 2,5 %-ный – 0,15 мл/год жизни и анальгин 50 %-ный – 0,1 мл/год жизни;
• преднизолон 5 мг/кг.
При отсутствии признаков шока:
• внутримышечно анальгин 50 %-ный – до года 0,01 мл/кг, старше года 0,1–0,15 мл/год жизни;
• пипольфен 2,5 %-ный – до года 0,01 мл/кг, старше года 0,1–0,15 мл/год жизни;
• папаверин 2 %-ный – до года 0,1–0,2 мл, старше года 0,2 мл/год жизни;
• растирание кожи;
• госпитализация.
В условиях проживания детей в доме ребенка первыми с проявлениями неотложных состояний у детей сталкиваются чаще всего воспитатели и медицинские сестры. Их осведомленность в вопросах экстренной доврачебной помощи в этих случаях может сыграть решающее значение для сохранения здоровья, а иногда и жизни ребенка.
7. Неотложная доврачебная помощь ребенку
Больного ребенка надо уложить в постель, создать для него благоприятные условия (покой, тишина, полумрак), поить сладким чаем, морсом, минеральной водой (без газа), так как если он много пьет, температура не представляет большой опасности. При ознобе следует согреть больного (горячая грелка к ногам, теплое одеяло и т. п.).
При температуре ниже 39–39,5 °C ребенка можно раскрыть и обтереть влажным полотенцем (температура воды для обтирания 30–33 °C).
Здоровым (до заболевания) детям старше 3 месяцев жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) назначают при температуре 39 °C. При более низкой температуре жаропонижающие средства назначают в исключительных случаях по назначению врача:
1) детям 2–3 месяцев жизни;
2) детям, у которых ранее отмечались фебрильные судороги;
3) детям с хроническими заболеваниями;
4) если повышенная температура тела сопровождается мышечными и головными болями.
Жаропонижающие средства обычно не назначаются, если ребенок получает антибиотик. Сохранение температуры служит для врача сигналом его неэффективности и, как правило, является основанием для замены антибактериального препарата.
В настоящее время детям не назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), так как она может вызвать довольно тяжелые поражения печени и мозга. Из-за токсичности бутадиена и пирамидона их также не рекомендуется давать. И наконец, хорошо известный препарат – анальгин. Он опасен тем, что способен поражать кроветворную систему и часто снижает температуру до очень низких пределов. Поэтому его не рекомендуется давать детям.
При лихорадочном состоянии могут появиться тревожные сигналы, когда необходима экстренная врачебная помощь:
1) подъем температуры выше 40 °C;
2) пестрая «мраморная» окраска кожи;
3) ощутимое охлаждение конечностей.
Ребенка необходимо положить на бок, при этом голову осторожно отводят назад, чтобы облегчить дыхание. Не надо насильно разжимать челюсти, чтобы не травмировать зубы или десны и из-за опасности аспирации. При повторных судорогах следует предупредить «неожиданные» падения и ушибы.
При так называемых фебрильных судорогах, вызванных высокой температурой, ребенка необходимо раздеть и обтереть влажным полотенцем. До прихода врача можно дать одну дозу парацетамола. При возникновении судорог у него могут появиться тревожные сигналы, свидетельствующие о необходимости экстренной врачебной помощи:
1) появляется рвота и ребенок заглатывает рвотные массы;
2) происходит остановка дыхания;
3) судороги продолжаются более 15 мин или появляются вновь.
При рвоте рот очищают пальцем, обернутым стерильной марлей, от оставшихся рвотных масс.
При остановке дыхания проводят искусственное дыхание при помощи специальных устройств или по методике «изо рта в рот».
Если при попадании инородного тела ребенок стал энергично кашлять, можно попробовать в момент кашля ударить его по спине.
Грудного ребенка держат за ноги «вниз головой» и быстро ударяют 4 раза между лопатками кистью руки. После этого малыша кладут на спину и 4 раза быстро надавливают на грудную клетку двумя пальцами на глубину 1,5–2,5 см. Если инородное тело становится видимым во рту, его удаляют; если этого не происходит, всю процедуру повторяют несколько раз. У более старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота. Этот прием взрослый проводит, находясь сзади ребенка.
Экстренная медицинская помощь и госпитализация требуются при появлении следующих тревожных признаков:
1) ребенок «неожиданно» начинает «давиться», у него перехватывает и останавливается дыхание;
2) инородное тело не удается извлечь в течение 1–2 минут;
3) кожа приобретает синюшный оттенок.
При насморке нос промывают 1 %-ным раствором поваренной соли или физиологическим раствором.
В первые дни, когда из носа появляются обильные жидкие выделения, 3–4 раза в день закапывают сосудосуживающие препараты (отревин, називин, галазолин, нафтизин, санорин). Эти лекарства лучше всего закапывать ребенку, когда он лежит на спине со свешенной вниз головой.
Грудного ребенка следует уложить достаточно высоко и поставить на ухо согревающий компресс. Его делают следующим образом: бинт или марлю складывают в 4–6 раз, смачивают водкой или теплой водой, затем, надрезав посередине, надевают его на ушную раковину. Сверху накрывают полиэтиленовой пленкой чуть большего размера и ватой. Все это сооружение завязывают бинтом или платком. Старшим детям обычно не требуется постельный режим. Им дают грызть сухари. Это облегчит отток гноя из полости среднего уха.
Без назначения оториноларинголога детям не закапывают в уши никаких лекарств.
Ребенка срочно госпитализируют, если появляются следующие тревожные сигналы:
1) чрезмерная сонливость или усиление беспокойства (непрерывный плач);
2) учащение рвоты;
3) сильная боль, припухлость и краснота за ухом.
При остановке дыхания проводят искусственное дыхание «рот-в-рот», при необходимости сочетая его с закрытым массажем сердца.
Ребенка укладывают на спину и очищают рот от рвотных масс. Затем, положив одну руку на лоб, другой сдвигают подбородок вперед, чтобы образовалось необходимое пространство для прохождения воздуха в верхние дыхательные пути.
Для осуществления искусственного дыхания можно воспользоваться специальным устройством – дыхательной трубкой, маской, мешком и др. Если их под руками не окажется, то у детей до 1 года охватывают ртом нос и рот ребенка, у детей более старшего возраста – только рот. Таким образом вдувают воздух в рот ребенка с частотой около 20 раз в минуту. После нескольких вдохов следует проверить, поднимается ли при вдохе грудь ребенка. Если этого не происходит, необходимо повторно проверить дыхательные пути ребенка. Одновременно контролируют пульс. Если он прощупывается, искусственное дыхание продолжают до появления самостоятельных дыхательных движений, если нет, прибегают к одновременному закрытому массажу сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий удобнее проводить двум взрослым.
У грудных детей закрытый массаж сердца проводят двумя пальцами (указательным и средним), надавливая ими на нижнюю часть грудины на глубину 1,5–2,5 см, детям более старшего возраста надавливают на грудину одной рукой.
Для закрытого массажа сердца следует положить ребенка на твердую поверхность (обеденный или пеленальный стол, медицинскую кушетку и т. п.). Через каждые 5–6 надавливаний на грудную клетку проводят 3–4 приема искусственного дыхания. У детей до 8 лет соотношение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца 1:5, если помощь оказывают два человека, и 2:15 – если один.
При возникновении носового кровотечения ребенка надо уложить, приподняв верхнюю половину туловища, наклонив голову ребенка вперед. При этом надо расстегнуть воротник, ослабить ремень или пояс.
Ни в коем случае нельзя запрокидывать голову. Это не способствует остановке кровотечения и может вызвать у ребенка рвоту при заглатывании крови.
Если кровотечение несильное, достаточно плотно прижать пальцами крылья носа к носовой перегородке на 2–3 мин. При сильном кровотечении рекомендуется ввести в передний отдел носа ватный тампон, смоченный перекисью водорода, и на переносицу положить холодный компресс. При продолжающемся кровотечении к затылку прикладывают пузырь со льдом. Если через 20–30 мин, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается, необходимо вызвать «скорую помощь».
Небольшие кровоточащие ранки надо промыть кипяченой водой, смазать антисептическим средством (настойкой йода, бриллиантовой зеленью и др.). Царапины и порезы можно смазать специальным клеем БФ-6 или наложить кровоостанавливающий пластырь. На неглубокие кровоточащие повреждения накладывают стерильную давящую повязку. При артериальном кровотечении до приезда «скорой помощи» надо пережать крупную артерию выше места повреждения пальцем или наложить жгут. Для этого накладывают несколько плотных витков (до полной остановки кровотечения) и надежно завязывают или скрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка. Импровизированный жгут (пояс, ремень и т. п.) перетягивают с помощью закрутки (куска дерева, толстого карандаша и т. п.) до полной остановки кровотечения.
В месте наложения жгута прикрепляют записку, где указывают точное время его наложения. Следует помнить, что жгут можно оставлять в теплое время года не более полутора часов и не дольше 20–30 мин зимой. Если за это время не удается доставить ребенка в лечебное учреждение или вызвать на место происшествия машину «скорой помощи», надо обязательно на 10–15 мин распустить жгут, прижав на это время поврежденный сосуд пальцами.
При подозрении на перелом костей ребенку надо дать обезболивающее средство и остановить возникшее кровотечение, не усугубив при этом состояние пострадавшего.
После остановки кровотечения и защиты раны от загрязнения накладывают шину. В качестве шин можно использовать самые различные средства: кусок доски, толстые ветки, картон, лыжи, зонт и т. п. Главное правило при наложении шины – обеспечить неподвижность по крайней мере двух суставов: одного выше, другого ниже перелома. Например, при переломе костей голени транспортную шину надо наложить таким образом, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы, при переломе костей предплечья – лучезапястный и локтевой и т. п. При некоторых переломах обездвиживают не два, а три сустава. Например, при переломах плечевой кости шину накладывают таким образом, чтобы она захватывала плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах бедренной кости шинируется тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Кроме того, надо приложить к месту травмы пузырь со льдом.
Шины лучше всего накладывать на обнаженную часть тела, укутав ее предварительно ватой, особенно те места, которые подвергаются наибольшему давлению (костные выступы и т. п.). При отсутствии ваты для подкладки можно употребить любую материю, а в крайнем случае обойтись без всякой подкладки. Часто транспортные шины накладывают поверх одежды, под которой остаются закрытые стерильными перевязочными материалами раны. Можно также обертывать ватой не поврежденную конечность, а шину. Приготовленная соответствующим образом шина (изогнутая, если это представляется возможным, по положению поврежденной конечности и обернутая ватой или тканью) должна быть плотно укреплена на поврежденной части тела бинтами, косынками, платками, полосками белья и т. п.
При шинировании конечности ей по возможности придают физиологическое положение (чаще всего со слегка согнутыми суставами) с целью ослабить натяжение мышц и сухожилий и обеспечить конечности максимальный покой или фиксируют ее в том положении, в каком она находится. Костные обломки, торчащие в ране при открытом переломе, не следует вправлять во избежание усиления боли, вторичного повреждения тканей и занесения инфекции в глубину тела. Транспортировка пострадавших с переломами костей должна производиться в сидячем (переломы верхних конечностей) или лежачем положении (переломы нижних конечностей, позвоночника, костей черепа и т. п.).
При вывихах нельзя тянуть или дергать поврежденную конечность. Этим можно только усугубить тяжелое состояние ребенка. Первая помощь при вывихах, как и при переломах, направлена на уменьшение возникшей боли – холод и придание неподвижности конечности. Следует учесть, что свежие вывихи вправляются значительно легче, чем застарелые, поэтому важно как можно скорее доставить пострадавшего в близлежащее лечебное учреждение.