РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА
ГЛАВА 8. Реабилитация детей с ограниченными возможностями
1. Основы реабилитационной работы в доме ребенка
В последние годы реабилитация инвалидов стала рассматриваться как одно из приоритетных направлений социальной политики государства.
Разработка адекватной политики в отношении детей-инвалидов актуальна не только для Российской Федерации, ею занимаются все страны мира. Так, проблемам инвалидности посвящена специальная задача Европейской стратегии по достижению здоровья для всех, которая является рамочной основой для выработки национальных планов действий по укреплению здоровья населения Европейского региона. Основной смысл этой задачи состоит в достижении лучших возможностей для инвалидов, которые могут быть обеспечены при осуществлении комплекса взаимосвязанных действий. Они должны способствовать позитивному отношению в обществе к инвалидам, формированию оптимальной среды жизнедеятельности, не приводящей к инвалидности. Необходимо обеспечить независимость инвалидов путем их реабилитации и социальной поддержки; создать надлежащие виды обслуживания для тех, кто не располагает функциональной способностью к независимому образу жизни, улучшить статистическую базу для мониторинга инвалидности и ее социальных последствий.
Сегодня при реабилитационной работе в доме ребенка необходимо учитывать следующие принципы:
• больной ребенок должен своевременно в полном объеме получить необходимую медицинскую помощь;
• дети с любыми нарушениями, ограничениями жизнедеятельности должны проходить своевременную реабилитацию;
• все дети должны обучаться навыкам общения и самообслуживания, непременно учиться по индивидуальной программе;
• в их реабилитации ключевую роль, кроме медиков, должны играть педагоги и воспитатели дома ребенка.
В настоящее время реабилитация детей рассматривается как единый медико-психолого-педагогический процесс, включающий в себя весь комплекс различных воздействий.
Адекватная реабилитационная помощь ребенку может быть осуществлена одновременно с решением следующих проблем:
• протезирование утраченного слуха;
• коррекция зрения;
• применение специальной техники (различные приспособления для инвалидов, тренажеры и т. п.);
• стимуляция развития речи, коррекция речевых нарушений;
• обучение ребенка навыкам самообслуживания.
При уходе за ребенком-инвалидом, особенно с множественными нарушениями в физическом и психическом развитии, нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы он не страдал от физических неудобств, был чистым, ухоженным и хорошо накормленным. При работе с такими детьми необходимо обеспечить каждому ребенку удобное положение и постоянно проводить с ним корригирующие упражнения, лечебный массаж и другие медико-психологические процедуры, предупреждающие прогрессирование тех или иных отклонений в развитии. Ребенку-инвалиду нужно помочь овладеть движениями головы и рук, а также приемлемыми для него формами общения. Это позволит ему взаимодействовать с окружающими так, чтобы его нужды удовлетворялись, а поведение не причиняло никому дополнительных трудностей. Важно также всеми доступными средствами облегчить уход за ребенком, сделать его более легким для персонала детских учреждений.
Начиная работать с ребенком-инвалидом, необходимо иметь ясное представление о нормальном развитии детей, чтобы правильно составить индивидуальную программу его реабилитации и наиболее эффективно помочь в ситуации, связанной с ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью.
Говоря о реабилитационной работе с детьми в доме ребенка, необходимо подчеркнуть основные потребности детского организма, на которые указывал отечественный педиатр профессор И.М. Воронцов.
1. Ребенок постоянно нуждается в любви, психологической поддержке и уважении. Любовь окружающих должна быть убедительной, последовательной и конструктивной.
2. Дети всегда должны находиться под ненавязчивым наблюдением взрослых, их нужно обучать всем приемам безопасного поведения.
3. Ребенок должен быть обеспечен сбалансированным и высококачественным питанием.
4. Дети нуждаются в стимуляции физиологического развития. У каждого из них надо стимулировать слух, зрение, вестибулярный аппарат, рецепторы кожи, проприорецепторы мышц, системы генерации импульсов и их проведения в сердце и др. Главной же точкой приложения сил является стимуляция развития нервной системы.
Реабилитационная помощь детям с ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью должна осуществляться в доме ребенка систематически. В первую очередь им необходимо помочь в овладении различными движениями, тренировать равновесие и координацию. Малыша надо учить движениям рук, развивая у него тонкую моторику. При этом следует стремиться формировать движения рук под контролем зрения, координируя и связывая эти функции между собой.
Ребенок должен как можно раньше освоить элементарные приемы общения с другими людьми (улыбаться, играть, вести себя должным образом и т. п.), научиться самостоятельно есть, пить, одеваться, проситься на горшок. Особое внимание следует уделить развитию его речи. Все занятия по развитию навыков восприятия речи должны рассматриваться как часть общей программы по компенсации социальной недостаточности, постоянному расширению возможностей ребенка.
Чтобы малыш мог эффективно использовать слова и жесты, его надо научить понимать их значение. Во время развивающих упражнений, объясняя ребенку значение тех или иных слов или жестов, необходимо понять, что именно малыш захочет использовать, что понадобится ему для реальных форм общения с окружающими в данный момент, а что через какой-то отрезок времени. При этом мотивы поведения ребенка во время реабилитационного занятия, его желания и побуждения должны постоянно анализироваться и учитываться. Надо стремиться разделить каждый новый этап обучения на «маленькие ступеньки» – на такие задания, которые малыш может освоить за достаточно короткий отрезок времени.
От него не следует ожидать сразу слишком много – надо начинать с того, что дается ему легко, а затем побуждать его делать немного больше. При этом правильная и своевременная помощь взрослых принесет успех и радость ребенку и тем, кто с ним занимается.
Чтобы занятия с детьми-инвалидами были успешными, в реабилитологии и коррекционной педагогике разработаны довольно простые, но очень важные и в некотором смысле универсальные рекомендации (Д. Вернер).
1. Будьте терпеливы и наблюдательны. Дети не учатся беспрерывно, иногда они нуждаются в отдыхе. Отдохнув, они снова начнут двигаться вперед. Внимательно наблюдайте за ребенком, старайтесь понять, как он мыслит, что знает, как использует свои навыки, тогда вы научитесь помогать ему совершенствовать их. Разговаривая с ребенком, давайте ему время ответить на ваши вопросы. Говорите по очереди, помните о важности повторения.
2. Будьте систематичны и последовательны. Постройте план специальных занятий таким образом, чтобы естественно двигаться вперед – от одного навыка к другому. Постарайтесь играть с ребенком каждый день примерно в одно и то же время и складывать игрушки, инструменты, одежду в одно и то же место. Придерживайтесь одной и той же манеры обучения, проявления любви и формирования поведения. Каждый раз откликайтесь на действия и нужды ребенка. Это поможет ему лучше понимать, чувствовать себя более уверенным и защищенным.
3. Разнообразьте занятия. Повторение важно, но не менее важно и разнообразие. Каждый день вносите в занятия небольшие изменения, чтобы ребенку и его помощникам не надоело. Проводите занятия разными способами и в разных местах, в помещении и на улице. Водите детей в магазин, на рынок, в поле, на речку. Пусть у них будет много занятий.
4. Будьте эмоциональны и выразительны. Показывайте свои мысли и чувства выражением лица и интонацией голоса. Говорите внятно и просто (но не «сюсюкайте»). Почаще хвалите и поощряйте ребенка.
5. Сделайте занятия забавой! Ищите способы превратить их в игры, которые будут доставлять удовольствие и ребенку, и вам.
6. Будьте практичны. По мере возможности выбирайте те навыки и занятия, которые помогут ребенку стать более самостоятельным и способным больше делать для себя и для других. Чтобы подготовить ребенка к большей самостоятельности, избегайте чрезмерной опеки.
7. Сохраняйте уверенность. Все дети тем или иным способом откликаются на заботу, внимание и любовь. С помощью взрослых ребенок, отстающий в развитии, станет более приспособленным и самостоятельным.
8. Почаще хвалите ребенка, ласково обнимайте, давайте ему какую-нибудь маленькую награду, когда у него что-то хорошо получается (или когда он очень старается). Похвала за успехи действует гораздо лучше (и сама по себе гораздо человечнее), чем ругань или наказание за неудачу. Когда ребенок старается что-нибудь сделать и у него не получается, лучше обойти это молчанием или сказать что-нибудь вроде: «Жаль, не вышло. Ну ничего, в другой раз получится!» Избегайте давать в награду сладости или еду, особенно если ребенок склонен к полноте.
9. Больше разговаривайте с ребенком. Объясняйте все, что делаете, просто и доходчиво. Ребенок слушает и начинает усваивать язык задолго до того, как заговорит. Хотя может казаться, что он не понимает или не реагирует, все равно больше с ним разговаривайте. Если вы считаете, что он не слышит, говорите с ним и в это же время используйте «язык жестов». Убедитесь, что он смотрит на вас, когда вы говорите.
10. Используйте зеркало, чтобы помочь ему видеть и узнавать части своего тела, научиться владеть руками. Это особенно полезно для детей, которые с трудом соображают, где находятся те или иные части тела, затрудняются их показать. (Это случается при некоторых формах умственной отсталости, ДЦП, травме спинного мозга и незаращении позвоночника).
11. Используйте подражание (копирование). Чтобы научить ребенка новому действию или навыку, сначала выполните действия сами, затем попросите малыша повторить его, подражая вам. Превратите это в игру. Многие дети «с трудностями в обучении», особенно с болезнью Дауна, любят копировать других. Это хороший способ научить ребенка многим вещам – от выполнения физических действий до произнесения звуков и слов.
12. Побуждайте ребенка тянуться или двигаться, стараясь достать то, что он хочет. Даже на ранних этапах неправильно давать ребенку в руки то, что он хочет. Вместо этого используйте его желание как возможность применить навыки овладения телом и речью для получения того, что ему хочется, – стараясь дотянуться, поворачивая корпус, поднимаясь, подползая или выполняя любое другое действие, которое он осваивает на данном этапе.
13. Пусть по мере сил ребенок обслуживает себя сам. Помогайте ему только в той мере, в какой это необходимо. Это «золотое правило реабилитации». Когда малышу трудно что-нибудь делать, или он делает это медленно, неумело, воспитателям дома ребенка часто хочется «помочь» ему, сделав это за него. Однако для развития полезнее, если вы дадите ему возможность сделать это самому, поддерживая, поощряя, но помогая лишь теми способами, которые позволяют инвалиду по мере сил самому себя обслужить.
14. Не менее важно давать ребенку возможность самому делать для себя то, что он может. Ребенок часто лучше усваивает, когда рядом нет воспитателя; он прилагает наибольшие старания, когда ему чего-нибудь очень хочется, а рядом нет никого, кто помог бы.
15. Пусть другие дети показывают ребенку новые приспособления, игрушки и т. д. Некоторые малыши отказываются брать новые игрушки, приспособления, специальные сидения – боятся их. Если сначала их опробует другой ребенок и покажет, что ему это нравится, тому, который до этого боялся, тоже захочется попробовать.
Очень важно воспитать у ребенка способность концентрировать внимание. Поэтому необходимо постоянно контролировать, как он смотрит и слушает взрослого. Это вырабатывается в процессе длительных, целенаправленных тренировок, которым могут отводиться специальные занятия, «импровизированные» игры, работа по самообслуживанию и т. п. Как только взрослые овладевают вниманием малыша, нужно переходить в общении с ним на максимально простой и ясный стиль вербальных контактов. Не следует перемежать простые указания массой ненужных слов. Научите ребенка понимать окружающих в благоприятных условиях, когда малыша ничего не отвлекает, а взрослые говорят ясно и понятно.
Если в процессе реабилитационных мероприятий «неожиданно» обнаруживаются те или иные отклонения в зрительной, слуховой или моторной сфере, ребенку надо помочь адаптироваться к своим недостаткам и корригировать всю программу в соответствии с его индивидуальными возможностями. Развитие умения слушать и устойчиво концентрировать внимание на предмете общения по сути является основой всего дальнейшего обучения ребенка. Когда он сможет смотреть на говорящего и слушать его, он приобретает возможность учиться. Даже глухие (плохослышащие) и слепые (слабовидящие) дети должны учиться реагировать на внешние воздействия, которые исходят от общающихся с ними людей. Они могут это делать иначе, чем остальные дети, но совершенно очевидно, что и они должны научиться чему-нибудь еще. Все сотрудники дома ребенка должны осуществлять основные реабилитационные мероприятия в процессе ухода за ребенком, во время прогулок, при кормлении и т. п. Необходимо особо подчеркнуть, что при формировании большинства очень важных навыков никогда не следует противопоставлять специальные развивающие занятия и элементарную бытовую реабилитацию. В ряде случаев хорошо продуманная, настойчивая коррекционная работа персонала дома ребенка становится более рациональной и эффективной в игровых и бытовых ситуациях.
В заключение еще раз подчеркнем отдельные моменты, которые лежат в основе всей реабилитационной работы с детьми:
• учиться могут все дети. Ребенок, имеющий даже очень серьезные нарушения в нервно-психическом развитии, учится медленно, однако и он может учиться;
• дети с ограничениями жизнедеятельности и с социальной недостаточностью должны овладеть всеми навыками, которые помогут им в играх, общении с окружающими, достижении максимально возможной независимости, что в конечном итоге будет способствовать их социальной интеграции;
• эффективность обучения в значительной мере зависит от возраста ребенка. Занятия нужно начинать как можно раньше, отсюда и получивший широкое распространение термин – «ранняя педагогическая помощь»;
• результаты реабилитации во многом зависят от хорошо продуманной системы методик и оценок их эффективности;
• действенная и результативная программа реабилитации ребенка-инвалида должна удовлетворять его потребностям.
В конечном итоге, дети в домах ребенка должны получить современную реабилитационную помощь. Это несомненно поможет им развиваться дальше, и процесс реабилитации, становясь частью их повседневной жизни, никогда не должен прерываться.
2. Использование принципов Монтессори в условиях дома ребенка
Монтессори-терапия выделилась как самостоятельный метод реабилитации на основе так называемой Монтессори-педагогики.
Поскольку в нашей стране при Советской власти не упоминалось это учение как противоречащее социалистическим формам обучения и воспитания детей, напомним, в чем его сущность.
Мария Монтессори, первая женщина-врач в Италии, родилась 31 августа 1870 г. в обеспеченной семье. Ее стремление изучать медицину было настолько велико, что она поступила на медицинский факультет, блестяще его закончила и, несмотря на царящую в Италии безработицу, сразу же получила место в детской психиатрической клинике в Риме, где она столкнулась с тем, что в детских отделениях не было не только игрушек, но и каких-либо других вещей, которые могли бы привлечь внимание ребенка и вызвать у него активный интерес.
Изучение поведения детей навело ученую на мысль, что для человеческого и интеллектуального развития ребенка необходимо больше, чем только еда и одежда. Ей стало ясно, что психическое отставание – больше педагогическая проблема, чем медицинская. Она стала дополнительно изучать педагогику, знакомилась с трудами крупнейших ученых-педагогов своего времени (Гаспар Итард, Эдуард Сеген и др.). Все это позволило ей разработать методику реабилитации детей с нарушениями развития, применить ее в условиях детского сада и для здоровых детей.
Мария Монтессори определяла воспитание как любящую помощь для развития ребенка, которая поддерживает его внутренний потенциал.
Она выделила две задачи воспитания, учитывая их биологическую и социальную значимость:
– биологическую сущность воспитания обеспечивает закономерный процесс развития здорового ребенка или возможный прогресс развития при тех или иных нарушениях здоровья;
– социальная цель может считаться достигнутой, если ребенок, проходя через этапы роста и развития, во взрослом состоянии адаптирован к существованию в социальной среде.
Ребенок обучается через действия и приобретаемый опыт, а для этого ему должны быть созданы определенные условия.
Важнейшими элементами Монтессори-педагогики являются:
– подготовленная среда и материал для развития;
– воспитатель, который включается в процесс по мере необходимости.
Ребенок может только тогда проявлять все свои возможности и качества, когда у него есть свобода и место для двигательной активности, если он сам может выбрать себе занятие, может свободно выражать свои чувства и вступать в социальные контакты.
Монтессори-материал выбран таким образом, что он побуждает ребенка к определенным действиям, так как соответствует его внутренним потребностям и стимулирует всестороннее развитие.
Этот материал распределяется по пяти областям:
– упражнения действий практической жизни;
– сенсорный материал;
– материал для развития речи;
– математический материал;
– материал для так называемого «космического» воспитания.
Монтессори-педагогика получила широкое распространение во многих странах мира, включая Россию. Открыты Монтессори-детские сады и школы для здоровых детей.
Монтессори-лечебная педагогика предполагает также групповое обучение детей с проблемами, отклонениями в поведении, нестандартными потребностями. Монтессори-терапия предполагает индивидуальную реабилитацию детей с выраженными ограниченными возможностями и требует определенных знаний нейрофизиологии, генетики и нейропсихологии.
Ребенок только тогда способен проявлять себя как личность и показать свои возможности, когда он может спокойно и свободно действовать среди своего окружения, т. е. когда есть:
– свобода и уверенность в движениях;
– свобода и возможность выбора;
– свобода и возможность выражать свои чувства;
– свобода и возможность социальных контактов.
Свобода и уверенность дают ребенку возможность жить и формировать свою жизнь в соответствии с собственными внутренними законами и потребностями.
• Свобода в движениях: ребенок приобретает опыт через движения и деятельность. Через них он может удовлетворять свои потребности действовать, завоевывать окружающую среду. Естественная и спонтанная двигательная активность в свою очередь формирует ум и душу.
• Свобода выбора: ребенок следует внутренней мотивации. Она заставляет его взять предметы, которые отвечают его потребностям и удовлетворяют их. Собственная мотивация – это ключ к любому психически уравновешенному обучению.
• Свобода повторения: ребенок должен иметь время и возможность повторять различные действия, чтобы продвигаться вперед в своем развитии. Спонтанное, частое повторение без требования взрослого – это феномен, который возникает при соблюдении всех условий: ребенок находит тот материал, который отвечает его внутренним потребностям, его сенситивной фазе, а внешние условия позволяют это осуществить. Тогда он повторяет действия вплоть до полного своего насыщения и в этом повторении наиболее интенсивно изучает предметы своего интереса, способы действий с ними, развивая одновременно выдержку и концентрацию.
• Свобода выражения чувств. Эмоции и мысли в значительной степени задействованы в социальном и психическом развитии ребенка, с ними непосредственно связано и развитие речи. Ребенку должна быть дана возможность выразить свои чувства, чтобы развивать свою речь. Ему нужен взрослый, который чувствует вместе с ним, разговаривает и действует.
• Свобода социальных контактов: детям нужна свобода жить и работать в собственном социальном мирке. Они любят самостоятельно решать свои проблемы и часто выражают недовольство при вмешательстве взрослых. Ребенок спонтанно готов помогать другому и взрослеет при этом. Готовность к кооперации намного ярче выражена, чем готовность к конкуренции. Дети должны развивать способность уважать работу других, чувство того, что другой полностью поглощен работой и что вмешательство нежелательно, или что другой ребенок нуждается в помощи, или что эта помощь обижает. Должно формироваться чувство справедливости. Свобода и активная деятельность в благоприятной обстановке являются условиями, позволяющими сформировать такое социальное поведение. Дети, которые могут наслаждаться своей свободой спокойно, личностно развиваются, становятся независимыми, уверенными, на них можно положиться. Эта свобода не безгранична, но границы здесь больше внутренние, заложенные в самом ребенке; они направляет его действия так же, как эмоции и мысли. Свобода в определенных пределах приводит ребенка к пониманию законов общества.
Подготовленная среда обеспечивает адекватное поведение ребенка и взрослого.
Подготовить хорошо все для выполнения заданий – очень большая, важная и требующая от взрослого достаточно времени задача.
Она влияет, таким образом, на деятельность ребенка, его социальное поведение, воспитывает понятие красоты и гармонии, во многом облегчает работу. Если большинство детей работают самостоятельно, независимы от взрослого, остается время позаниматься с маленькой группой или отдельным ребенком, чтобы помочь, подсказать, какой взять материал, а также для речевого общения. Взрослый может работать спокойно, его не терзают многими желаниями одновременно, он является примером спокойствия и уравновешенности.
Мария Монтессори придавала большое значение тому, как выглядит и как ведет себя взрослый в детских учреждениях. Взрослый – пример для ребенка. Он подражает его манерам, внешнему виду, поведению, мимике и жестам, словам и интонации. Каждый воспитатель должен помнить это и соответственно организовывать свое поведение.
Ребенок должен сам формировать свою личность, найти свой собственный ритм, сам решать и становиться независимым. Для этого ему необходима определенная помощь: умеренная похвала, если он в этом нуждается, достаточное количество времени, но нужны и побуждения, когда он не очень хорошо знает, что делать. Возможность выбора не исключает предложения, если он затрудняется выбрать занятие самостоятельно.
Через контроль за ошибками ребенок может работать независимо, он видит сам: я все сделал правильно. Уравновешенный, уверенный в себе, он не требует поощрения взрослого.
Многие дети должны эту уверенность еще выработать, они привыкли жить по принципу предложения и запрета. Такие дети обычно хорошо учатся избегать того, что их заставляют делать. Взрослому предъявляются достаточно высокие требования, чтобы он смог повлиять и изменить такое поведение. Только когда ребенок поймет, что ему не навязывают ничего насильно и не запрещают необоснованно, что предложения и запреты в данном случае обоснованы пребыванием в группе детей и представленным материалом, он может изменить свое поведение. Чем ненавязчивее и убедительнее воздействует взрослый, тем скорее появятся положительные результаты.
Каждый ребенок играет и учится в собственном ритме. Часто этому препятствуют обстоятельства окружающей среды. Постоянное побуждение приводит к поведению избегания, постоянные запреты вызывают агрессию. Взрослый должен постараться через ненавязчивое побуждение, чтобы ребенок взял материал к определенному занятию, создав равновесие, в котором малышу предоставляется право выбора, но при котором ребенок усваивает общий темп работы.
Подготовленная среда дает много возможностей выбора. Теоретически можно было бы определить, какая мотивация сейчас превалирует у ребенка. Искусство взрослого заключается в том, чтобы распознать эту мотивацию и постараться, чтобы ребенок увидел и взял необходимый материал.
Всегда найти правильное решение – значит приблизиться к идеалу, для чего необходимо определить:
• уровень развития ребенка;
• его особые интересы;
• что он предпочитает;
• его контакты с другими детьми;
• его проблемы с другими детьми;
• его страхи;
• его проблемы с определенным материалом;
• его поведение при начале и конце занятия;
• его концентрацию и усидчивость;
• развитие речи и готовность к общению;
• пищевые привычки;
• семейные взаимоотношения.
Чем подробнее наблюдения, тем легче так подготовить окружение, что ребенок чувствует себя «принятым», открытым к общению, что он находит материал, отвечающий его уровню развития, способный стимулировать его деятельность.
Взрослый должен быть предсказуем.
Ему надо быть дружелюбным, в хорошем настроении, не навязываться, умеренным в громкости речи, спокойным в движениях, терпеливым, опрятным в одежде – все эти качества должны служить примером для ребенка.
И наконец, не менее важна честность. Ребенок хочет и должен формировать свое поведение, равняясь на поведение взрослого. Он хорошо чувствует, хвалят его за дело или по привычке; ищет границы своих возможностей и может определить их только при честной реакции взрослого.
Ребенку нужна определенная линия, которой он мог бы следовать. Дети счастливы, если действительно получили похвалу за свои усилия, и понимают заслуженный упрек. Но они не могут понять и делаются неуправляемыми, если на одно и то же поведение реакция взрослого противоположна.
Каждый человек, в особенности ребенок, нуждается в пространстве для своего развития. Постоянный контроль вызывает либо агрессию, либо пассивность в зависимости от наклонностей и ситуации.
Каждый человек учится на ошибках, так же учится и ребенок. Взрослые, исходя из длительного опыта, предвидят ошибки, пытаются помочь ребенку, тем самым препятствуя ему эту ошибку совершить и приобрести опыт познания того, в чем заключается ошибка и как ее исправить. То есть блокируется путь к самосовершенствованию ребенка. Доверие – одна из выдающихся способностей, которая присуща хорошему педагогу. Если доверять малышу, он будет изо всех сил стараться донести до стола стаканы. Если предоставить ему время и пространство, он сделает все возможное, чтобы выполнить поручение, сделать это по примеру взрослого.
Стараясь оправдать доверие, он будет чувствовать ответственность и не будет пытаться этого поручения избежать. Доверять отстающему ученику – значит предоставить ему время, не попрекать неуспехами, тогда и он охотно будет принимать помощь. Доверять – значит отойти в тень, когда это нужно, дать возможность ребенку действовать самостоятельно, но не терять контроль за ситуацией, чтобы вмешаться при необходимости.
Хороший педагог доверяет не только ребенку, но и самому себе. Он знает, что необходимо малышу, знает его потребности, старается их удовлетворить, способен признаться себе в том, что так же, как и его подопечные, может делать ошибки, может о них рассказать и их исправить. Дети очень понятливы, хотя для необученного в достаточной степени персонала все это учитывать – непосильная задача.
Монтессори-терапия помогает каждому конкретному ребенку и его близким.
К сожалению, как дети, так и взрослые с ограниченными возможностями не всегда могут воспользоваться преимуществами интеграции. Причины могут быть разные – это и отсутствие интеграционных учреждений, или патология больных несовместима с пребыванием их в коллективе, или есть возрастные ограничения. Для этих людей необходимо находить индивидуальные решения, и это задача Монтессори-терапии. Ей обучают и в Мюнхенском Центре; знания ее дополняют Монтессори-педагогику и Монтессори-лечебную педагогику, знакомят с новейшими достижениями в области нейропсихологии, нейрофизиологии и генетики.
Основная задача всех трех направлений: «Помоги мне сделать это самому» – важнейший постулат Монтессори-терапии, педагогики и лечебной педагогики.
Ребенок с ограниченными возможностями ограничен не только в способности осуществить свои желания и требования, ведь они могут возникнуть только тогда, когда осознаются возможности их выполнения. Из этого исходит как Монтессори-лечебная педагогика, так и Монтессори-терапия. В том и другом случае надо выявить сенситивные фазы у ребенка, искать те предметы и способы действия, которые в данный момент заинтересуют малыша, т. е. попытаться вызвать потребность и затем обеспечить удовлетворение этой потребности.
Уровень возможной самостоятельности зависит в каждом отдельном случае от состояния ребенка, условий жизни и обслуживающего персонала.
С учетом характеристики детей, воспитывающихся в домах ребенка, их можно разделить на две группы: 1. Дети, неблагополучные в анамнезе (как биологического, так и социального плана), отстающие в своем развитии из-за условий воспитания, имеющие особенности поведения. Такие дети нуждаются в использовании Монтессори-лечебной педагогики, которая предполагает групповой подход, но с предоставлением каждому права выбора в подготовленной среде. Для этого целесообразно выделить помещение, где было бы все оборудовано для занятий ребенка по принципу Монтессори. Подготовленная среда играет ключевую роль в его развитии. Она обставлена так, чтобы обеспечить его жизненные сиюминутные потребности, дать возможность развиться личностным качествам. Малыш увеличивает, углубляет, улучшает свои знания для дальнейшего развития. Для таких детей все перечисленные проблемы решаются Монтессори-лечебной педагогикой. Если для воспитывающихся в доме ребенка один отрезок бодрствования проводить в условиях подготовленной среды по Монтессори, а педагогу соблюдать все принципы этой системы обучения, можно получить значительный эффект не только в развитии детей, но и в формировании их личностных качеств.
В группу Монтессори-лечебной педагогики можно и нужно включать детей с ограниченными возможностями, но их состояние должно позволять им передвигаться, а поведение – не нарушать общий ритм работы группы. Опыт показывает, что в группе из 8 детей двое могут быть с ограниченными возможностями, но разного плана: например, один – с ДЦП, другой – с синдромом Дауна. Такое интегрирование полезно для здоровых детей, так как они учатся уважать людей, отличающихся от общепринятого стандарта, помогать им, а детям с ограничением возможностей пребывание среди здоровых детей дает мощный толчок к развитию.
2. Дети, имеющие тяжелые нарушения в состоянии здоровья и в сфере развития. Они составляют в среднем 1/10 всего контингента детей. В домах ребенка их держат всех вместе в изолированной группе, где часто обеспечивается только уход без всяких элементов воспитательных воздействий. Здесь многое можно сделать с помощью Монтессори-терапии.
Монтессори-терапия развивается как самостоятельная дисциплина, используя принципы Монтессори-педагогики, но трансформирует подходы к ребенку в зависимости от его состояния. Начинать воздействие надо с первых месяцев жизни, так как у детей с ограниченными возможностями снижена естественная любознательность, ограничены восприятие окружающего мира и двигательная активность. Задача Монтессори-терапии – обеспечить ребенку те воздействия, которые позволили бы довести его до возможной для него верхней границы биологического и социального благополучия. Для достижения этой цели необходима помощь родителей, а если их нет – всего персонала.
Таким образом, можно констатировать, что Монтессори-терапия направлена на возможно более раннее раскрытие и формирование сенситивных фаз каждого конкретного ребенка. Тактильная, оральная и визуальная стимуляции должны сочетаться с акустической, чтобы ребенок мог увязывать свои ощущения с чистыми, конкретными речевыми обозначениями. Задача Монтессори-терапевта – создать основу для выработки самостоятельности. Каждому человеку нужны концентрация и время, чтобы осознать свое восприятие и комфортно решить задачу. Тогда Монтессори-терапевту необходимо использовать принципы дефектологии для регуляции поведения, а дальше уже работать с Монтессори-материалом.
Дети с выраженными ограничениями в физических возможностях, как правило, осознают свои ошибки и недовольны результатом. В первую очередь необходимо довести ребенка до такого уровня развития, когда делается возможным контакт с повседневным окружением, стимулирующим психику и появление интереса. В процессе помощи детям с множественными и разнообразными поражениями должен быть адаптирован не только Монтессори-материал, но также быть модифицированы и способы педагогического предложения материала, и сама установка Монтессори-воспитателя.
Через адаптированный Монтессори-материал и Монтессори-терапию создается для детей уникальная возможность почувствовать окружающую среду, ознакомиться с ней и таким образом понять ее. При этом они перестают быть зависимыми от того, что им сообщат другие, и могут самостоятельно собирать элементарные впечатления, приобретать опыт действия и мышления.
Это можно проиллюстрировать на примере: формирование умения держать ложку, что, в конце концов, приводит к формированию навыка самостоятельной еды. Даже простые хватательные движения кистью, которые в дальнейшем могут дать ребенку возможность самостоятельно держать ложку и направлять ее в рот, требуют мотивации и концентрации. Результат во многом зависит от того, насколько скрупулезно используются принципы Монтессори-педагогики.
Трудности должны преодолеваться поочередно.
• Используется ложка того цвета, который ребенок знает и любит: этим предупреждается возможное отрицание.
• Используется материал, приятный для ребенка: пластик или металл, легкий или тяжелый, теплый или холодный наощупь. Материал, который привлечет внимание ребенка, но не напугает его.
• Учитывается величина ложки: она должна помещаться в руке ребенка.
• Учитывается форма ложки. Если она слишком круглая или слишком плоская, ее трудно удержать, с нее все будет падать, что приведет к отказу от действия. Центр тяжести ложки должен располагаться так, чтобы легко было зачерпнуть и чтобы ложка не переворачивалась слишком быстро.
• Учитывается положение ребенка: удобно ли ему сидеть (или лежать); есть ли у него опора и достаточно ли свободы движений, чтобы осуществить данное действие.
• Наконец, учитывается самое важное: душевное состояние ребенка. Готов ли он принять данное предложение или этому препятствуют голод, мокрые пеленки, плохое самочувствие. Все это приводит к неуверенности и отказу от действия.
Так решается трудная задача держать ложку в руке – вспомогательное средство, на которое можно что-то положить или переместить. Возможно, ребенок уже знает, что ложкой можно поднести еду ко рту, но не имеет представления, как это сделать. Это еще далеко не так просто.
Первый шаг удается тем быстрее, чем более точно будет соблюдаться все вышесказанное. Чем быстрее ребенок действует успешно, тем выше его мотивация к освоению нового действия, тем меньше его отвлечение, растет концентрация внимания. Упражнение в первой задаче – держать ложку – готовит к достижению отдаленной цели: к самостоятельной еде. Такое выделение отдельных шагов (или задач) действия существенно для всех областей, для всех детей – здоровых и с ограниченными возможностями. Особенно важно это обстоятельство для Монтессори-лечебной педагогики и Монтессори-терапии, хотя оно должно соблюдаться и при Монтессори-педагогике.
Здоровый ребенок может поднести ко рту ложку, полную каши, и с удовольствием съесть ее, даже если он косо сидит на стуле, должен удерживать равновесие и не имеет опоры для ног. Или если вокруг сидят дети, или миска очень большая. Он все равно может полностью быть сконцентрирован на еде. Ребенку с ограниченными возможностями это значительно труднее. Монтессори-терапевт в таком случае должен как-то уменьшить эту проблему, обеспечить как окружение, так и материал, чтобы ребенок мог самостоятельно осуществить требуемое действие.
Изоляция отдельных трудностей позволяет детям сконцентрироваться именно на том предмете их интереса, который занимает их в данный момент.
Однозначного рецепта для формирования навыков или действий для детей с ограниченными возможностями нет. В каждом конкретном случае надо наблюдать за потребностями ребенка и подстраиваться под его возможности.
Выводы:
• каждый ребенок, даже с выраженными ограниченными возможностями, требует определенных предложений к действию с материалом;
• ему надо помочь, чтобы он реализовал эти предложения;
• помощь должна быть организована таким образом, чтобы действия ребенка были успешными и он не был бы ограничен в приобретении собственного опыта. Принципы Монтессори-терапии применимы в работе с самыми тяжелыми детьми. Важно выявить, какой способ восприятия доступен данному ребенку: у глухого – это глаза, возможность работать руками и передвигаться; у слепого – в первую очередь слух и тактильные ощущения.
В условиях дома ребенка Монтессори-терапия является мощным подспорьем в стимуляции развития детей, особенно с тяжелыми формами ограничения возможностей.
3. Основы кондуктивной педагогики и терапии
В основе всей современной реабилитации лежат принципы и идеи, разработанные в конце 40-х годов XX в. венгерским врачом и педагогом А. Пето. К сожалению, в нашей стране в силу объективных и субъективных причин кондуктивная педагогика еще не заняла полагающегося ей места в системе деятельности домов ребенка. Между тем принципы ее едины и всеобъемлющи для реабилитации аномальных детей, вне зависимости от нозологических форм и тяжести заболевания.
Прежде всего о самом термине. В переводе с английского «кондуктор» означает «проводник, инструктор». Именно в этом смысле А. Пето и употребил это понятие, поскольку в системе «общество-кондуктор-больной ребенок» кондуктор является, с одной стороны, проводником нужд, чаяний, умений ребенка-инвалида и стремлений в большой мир, с другой – адаптером многообразного социума и его требований к возможностям аномального ребенка. Поэтому достижение главного – одновременного стимулирования двигательной и интеллектуальной активности ребенка – оказывается возможным в рамках уникального кондуктивного процесса.
Принципы и методические приемы кондуктивной педагогики довольно просты.
Первым из них упомянем принцип нормы. В кондуктивной педагогике не существует самого понятия «больной ребенок» – есть те или иные варианты нормы, более или менее отдаленные от медианы. При этом сказанное – вовсе не декларативное утверждение, а носит сугубо практический смысл. Если в отечественной неврологии, скажем, аксиомой является возврат правильного органического строения кисти
(например, при выраженных контрактурах), а затем уже построение функционального совершенствования, то в кондуктивной педагогике смысл состоит в том, что и аномальная морфологически конечность должна нормально функционировать и выполнять те же движения, проявлять ту же манипулятивную активность, что и нормальная кисть. Иначе говоря, локомоторные способности кисти вовсе не определяют ее функциональные возможности.
Сказанное определяет естественность второго принципа кондуктивной педагогики – принципа абилитации. Если реабилитация по определению есть восстановление утраченных функций, то процесс абилитации значительно сложнее. Только опираясь на сохранные функции или на их остаточные проявления, можно попытаться восстановить, казалось бы, навсегда утраченное.
Именно эти положения легли в основу третьего и наиболее фундаментального принципа кондуктивной педагогики – принципа мотивации.
Мотивация, в отличие от многих других признаков личностного развития, вероятно, не является генетически детерминированной, что полностью определяет ее развитие факторами внешней среды – паратипическими влияниями.
При этом первым, а может быть, и основным на начальных этапах становления личности ребенка фактором внешней среды является коллектив врачей и воспитателей дома ребенка, несущий ответственность за будущность ребенка, его духовное и физическое развитие.
Великая заслуга А. Пето в том, что он первым осознал, что у ребенка должно появиться горячее желание выздоровления и мотив к достижению этой цели. Таким мотивом для больного, как и ребенка вообще, может быть только игра. Исключительно важно, что все изложенные нами ниже приемы кондуктивной педагогики основаны, после начального периода овладения элементами упражнений, только на игровых процедурах. Это облегчается еще одним принципом кондуктивной педагогики – принципом коллективности: именно группы из 8-12 детей позволяют использовать любые игровые ситуации и их моделировать по желанию кондуктора. Этому же способствует и принцип «смешанности» форм, тяжести заболевания у детей различных возрастных групп.
Достижения старших лучше любых слов демонстрируют младшим возможности их собственной реабилитации и служат дополнительным стимулом для их работы. Поэтому в процессе восстановительной терапии дети становятся как бы партнерами кондукторов (принцип партнерства)в достижении общей цели. Однако если эта цель достигается игрой, то, как в любой игре, должны быть выигравшие и проигравшие. Выигравшие нуждаются, конечно, в поощрении (это тоже принцип) добрым словом, конфетой или любым другим знаком внимания. Следовательно, для каждого воспитанника дома ребенка (принцип индивидуализации)кондуктор создает не только «дерево цели», но «дерево поощрений», сообразующееся с «деревом возможностей» ребенка. Переход его из группы в группу на деле осуществляет принципы этапности и преемственности в работе кондукторов, однако они не просто сопряжены, но находятся в тесной коррелятивной зависимости от последнего, крайне важного принципа кондуктивной педагогики – принципа семейности. В мировой практике лечения тяжелых инвалидизирующих заболеваний давно изжило себя представление о необходимости многомесячного (если не многолетнего) пребывания больных в лечебных учреждениях. Более того, «длительное пребывание детей с отклонениями в развитии в больнице нанесет им дополнительный ущерб в виде госпитализма». Одной из сторон принципа партнерства, о котором мы говорили выше, является партнерство с персоналом дома ребенка – по крайней мере с одним из воспитателей, который работает с ребенком.
А. Пето предложил в свое время формулировку: чем умнее ребенок, тем лучше результат. В наше время в отечественных условиях мы предлагаем изменить ее: «Чем умнее ребенок и воспитатели…»
Действительно, только тяжелый повседневный труд персонала дома ребенка позволяет достигнуть положительных результатов.
Что же такое, в конечном счете, результат реабилитационного процесса? На этот вопрос А. Пето много лет назад был сформулирован ответ: «Ребенок (за исключением слабовидящих и слабослышащих детей) на своих ногах идет в общую школу». Сегодняшний подход к проблеме реабилитации дает нам новые возможности для конкретизации и детализации этой формулировки. Мы выделяем четыре уровня успешности реабилитационного процесса:
I. Необходимость минимальной помощи в общественных местах и полная самостоятельность в доме ребенка. Интеллект не нарушен.
II. Необходимость определенной помощи в общественных местах в виде дополнительной опоры (костыли, ремни) для преодоления расстояния в 100 и более метров. Для преодоления больших расстояний требуется кресло-каталка. Нарушения интеллекта отмечаются в минимальной и избирательной степени.
III. Помощь персонала дома ребенка необходима для преодоления любого расстояния. Состояние сопровождается, как правило, задержками психического и социального развития той или иной степени.
IV. Результат приводит только к улучшению соматического и интеллектуального состояния детей, облегчая им положение в доме ребенка. Обучение нереально или крайне затруднено.
Для восстановления двигательной активности ребенка необходимо следовать следующим правилам:
1. Упражнение должно быть выполнимо. Как только ребенок понимает, что он не в состоянии справиться с заданием, он теряет к упражнению всякий интерес и вдобавок приобретает уверенность, что оно вовсе невыполнимо. Вот почему для облегчения задачи часто требуется разложить упражнение на элементы и попробовать выполнить их поочередно, облегчив тем самым первоначальную задачу ребенка.
2. Чрезвычайно важно не количество, а правильность выполнения упражнений. Их необходимо проводить на специальных тренажерах и с помощью специальных приспособлений.
3. Упражнение не должно надоедать, поэтому сотрудники дома ребенка, занимающиеся с больными детьми, должны постоянно:
– менять тренажеры, максимально варьируя их использование не только в течение дня, но и еженедельно;
– повторять упражнения с детьми в дневной период;
– менять ритм и режим упражнений;
– включать в тренаж с помощью определенных приемов процессы туалета, одевания-раздевания, еды;
– использовать различные формы тренажа для прогулки. Гуляние ни в коем случае не должно прерывать процесс кондуктивной педагогики;
– целенаправленно развивать мелкую моторику рук и, особенно, челюстно-лицевой области, поскольку эмпирически установлено, что состояние челюстно-лицевого аппарата значительно коррелирует с возможностью тех или иных движений.
Все приемы кондуктивной педагогики призваны обеспечить одновременно с двигательной функцией развитие интеллектуальной сферы:
1. Первыми следует назвать учебно-воспитательные программы дома ребенка, которые должны помочь аномальному ребенку благополучно пережить представление о себе как об индивиде с проблемами обучения и вполне полноценно влиться в контингент общеобразовательной школы.
2. Чрезвычайно важны и интересно построены познавательные программы знакомства с окружающим миром – экскурсии, посещения зрелищных мероприятий, спортивных соревнований и т. д.
3. Весьма эффективны и игровые программы, обеспечивающие развитие памяти, внимания, времени реакции и т. д.
4. К ним тесно примыкают и программы эстетотерапии в самом широком смысле слова (музыка, арт-терапия, визажизм, косметология и т. д.), что в значительной степени определяет возможности решения проблемы гиперкомпенсации больного ребенка, его способности оказаться нужным или даже необходимым не только сверстникам, но и обществу в целом.
5. Трудно переоценить также программы логопедической, дефектологической и психологической помощи аномальным детям, цель которых в максимальной степени способствовать решению всех перечисленных выше проблем.
Применение кондуктивной терапии необходимо при различных видах задержки умственного развития, болезни Дауна, последствиях травматических повреждений центральной и периферической нервной системы, многих иных инвалидизирующих заболеваниях. Многое здесь зависит от опыта и инициативы врача и других специалистов дома ребенка.
Противопоказаниями, особенно для проведения групповых занятий кондуктивной терапией, являются:
1. Высокая степень интеллектуальной недостаточности (идиотия, имбецильность).
2. Сопутствующие психические заболевания, сопровождающиеся агрессивностью и непредсказуемым поведением.
3. Декомпенсированная внутричерепная гипертензия с частыми судорожными приступами (до 3 раз в день на фоне противосудорожной терапии).
4. Декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой, легочной и других систем.
На практике применяются определенные правила формирования групп:
• в зависимости от формы заболевания (по клинико-функциональному признаку);
• по уровню интеллектуального развития;
• по уровню двигательного развития;
• по возрастному критерию.
Наиболее продуктивно занятия идут в группах, составленных из детей, близких по уровню интеллектуального развития.
В первые дни реабилитационного курса для каждой группы и для каждого конкретного ребенка составляется план занятий, куда входят общие и индивидуальные задачи, которые необходимо решить за время запланированного курса. Этот курс разрабатывается врачом-невропатологом совместно с педагогом, методистом, психологом и логопедом дома ребенка с таким учетом, чтобы двигательная реабилитация в игровых формах сочеталась с элементами психологической и логопедической коррекции. Из общих задач наиболее важными являются:
1) усиление мотиваций к движению и интеллектуальному развитию;
2) выработка самостоятельности, усидчивости, желания достичь поставленной цели;
3) обучение самооценке и самоконтролю;
4) улучшение крупной и мелкой моторики, возможности самообслуживания.
При определении индивидуальных задач для каждого конкретного ребенка учитываются его неврологический, двигательный и психолого-логопедический статус. К этим задачам относится:
1) формирование движений в этапах двигательного развития (тяжелые спастические формы ДЦП);
2) уменьшение влияния ранних тонических рефлексов;
3) подавление гиперкинезов;
4) уменьшение спастичности определенных групп мышц;
5) увеличение объема движений в суставах конечностей;
6) улучшение равновесия, координации движений, ориентирования в пространстве и схеме тела (преимущественно для атонически-астатической и мозжечковой форм ДЦП);
7) улучшение кинематического рисунка шага (практически для всех форм ДЦП);
8) развитие мышления, памяти, внимания, эмоциональной сферы и других сторон интеллектуальной деятельности;
9) ликвидация логопедических проблем. Перечисленные индивидуальные задачи в конечном итоге
не являются самоцелью: их суммация с неизбежностью приводит к улучшению самообслуживания. Улучшение самообслуживания, в свою очередь, является наиболее общим, интегративным отражением состояния двигательной и психической сферы. Важно подчеркнуть, что уровень и качество самообслуживания отражают степень приспособления к окружающей среде, степень самостоятельности и по своему характеру ближе к показателям ограничения жизнедеятельности, что имеет определенное правовое значение.
Ниже предлагается один из вариантов шкалы оценки изменения навыков самообслуживания в процессе реабилитации (табл. 23).
Таблица 23
Использование этой шкалы позволяет объективировать динамику состояния, в частности двигательную активность, оценить изменение бытовых навыков, т. е. контролировать эффективность реабилитационной программы.
Кондуктивная педагогика не подразумевает индивидуальные занятия в чистом виде, возможен только индивидуальный подход к каждому из участников групповых занятий, так как, помимо общих, у каждого свои задачи и способы их достижения. Роль педагога или методиста при этом – найти способ (от простого к сложному), который поможет конкретному ребенку наиболее активно и правильно выполнить поставленную задачу.
Еще раз подчеркнем, что все занятия проводятся в виде игр или игровых моментов, которые могут быть самыми разнообразными (все зависит от опыта и фантазии педагога или методиста). Они должны соответствовать уровню интеллектуальных и двигательных возможностей детей конкретной группы. Все игры проводятся в первой половине дня.
Для детей в возрасте до 3 лет
Игра «Маленькие ножки»
Дети сидят на стульчиках (валиках) или на гимнастической скамейке и под слова педагога производят действия:
– маленькие ножки шли по дорожке – «топ-топ-топ» – дети поднимают ноги и поочередно топают (можно положить на пол пищащую резиновую игрушку для нажимания пяткой);
– большие ноги шли по дороге – «топ-топ-топ» – ноги поднимают выше;
– маленькие ножки бежали по дорожке– «топ-топ-топ» – имитация бега;
– большие ноги бежали по дороге – «топ-топ-топ» – продолжают бежать.
Во время игры педагог-методист следит за правильностью позы и постановкой стоп. Эта игра преследует цели: улучшение координации движений, кинематического рисунка шага, увеличение объема движений в суставах ног, больше в голеностопных.
Игра «Птичий двор»
Педагог-методист рассказывает, а дети изображают повадки, голоса птиц, которые живут на птичьем дворе (куры, гуси, утки ит. д.):
– утром птицы проснулись, поздоровались друг с другом (кивают головами) – тренировка мышц шеи;
– похлопали крыльями (руками) – увеличение объема движений в плечевом суставе, тренировка дельтовидной мышцы;
– пошли искать еду (у каждой птицы своя поступь) – коррекция кинематического рисунка шага;
– поклевали зернышки, червячков (руки за спину; «клюют» носами – движения головой вверх-вниз) – укрепление мышц спины и шеи, увеличение объема движений в плечевых суставах;
– попили водички (подняли головы вверх), оглянулись вокруг – нет ли кошки – тренировка мышц шеи;
– вдруг появилась кошка (кто-то из взрослых), и начался переполох на птичьем дворе – все прячутся в свои домики (сесть на свой стул) – ориентировка в пространстве и быстрота реакции.
Подобные игры – «Наседка и цыплята», «Совушка-сова» и др.
Для детей от 3-х до 5 лет
Игра «Каравай»
Все дети стоят с опорой на стопы или на коленях (в зависимости от опороспособности ребенка) по кругу, взявшись за руки. В центре круга «именинник» или игрушка.
Под слова: «Как на чьи-то (имя ребенка) именины испекли мы каравай:
– вот такой вышины – руки вверх;
– вот такой нижины – руки вниз;
– вот такой ужины – руки вперед, и все двигаются к центру круга;
– вот такой ширины – все двигаются назад, разводя руки в стороны и образуя большой круг.
Затем все говорят: «Каравай, каравай, кого хочешь – выбирай». «Именинник», со словами «я люблю, конечно, всех, ну а Саша (Лена и др.) – лучше всех», выбирает нового «именинника». Игра повторяется 2–4 раза. В ней достигаются следующие двигательные цели: увеличение объема движений в суставах, преимущественно в плечевых, тренировка дельтовидных мышц, улучшение координации движений и удержание вертикальной позы.
Каждая игра идет в сопровождении песенки или стихотворения, которые вырабатывают у ребенка чувство ритма, правильное дыхание, а также усиливают мотивацию к движениям.
При распределении ролей следует учитывать неврологический статус ребенка. Так, ребенок с атонически-астатической формой ДЦП может выполнять любую роль, но при этом методист должен следить за правильной позой при ходьбе, неторопливым темпом выполнения действий (правильность кинематического рисунка шага, законченность и точность движений).
Ребенок с гиперкинетической формой также может участвовать в игре в любой роли, а методист должен контролировать четкое и последовательное выполнение движений. Важно, чтобы ребенок не волновался, не спешил (так как при волнении гиперкинезы усиливаются), действовал в размеренном темпе.
Детям со спастической диплегией с гемипаретическими формами предпочтительно подбирать роли, где действия выполняются обязательно обеими руками (крутить руль, нажимать кнопки на пульте и т. п.).
Дети с тяжелой двигательной патологией в виде двойной гемиплегии могут участвовать в играх, выполняя относительно пассивную роль.
Можно устроить соревнования – Кто больше соберет ягод, грибов, Кто лучше изобразит медведя, зайца, лису. Можно спрятать игрушку (мишку, зайца, лису) и выяснить, кто быстрее найдет. Можно поиграть в салочки. Победители награждаются (очень осторожно и тактично).
В хорошую погоду (весной, летом и осенью) возможен «поход» на природу (в ближайший лесопарк) с рюкзаками и разведением мини-костра. В поход идут все дети с разной возможностью передвижения. Они участвуют в устройстве «костра» – собирают хворост, рвут бумагу, зажигают спички. Когда
«костер» загорелся, достают еду из рюкзачков и делают «шашлыки» из хлеба, сосисок, помидоров. Для этого используются заранее ошкуренные ветки. Взрослые «обжаривают» импровизированный шашлык, и начинается обед. После обеда «костер» гасится и проводятся игры с мячом, салочки, прятки, поются песни под гитару. Все вместе возвращаются назад.
В ситуациях, когда ребенок не включается в игру в силу тяжелой двигательной патологии или низкого интеллектуального развития, с ним проводятся индивидуальные занятия.
В этих случаях используются различные игровые моменты, которые помогают формировать правильные двигательные стереотипы.
Вот одно из известных игровых упражнений на большом мяче:
– ребенок лежит на животе, обучающий держит его за ноги и, слегка покачивая вперед-назад, говорит: «Ты у нас сегодня птичка, помаши крылышками, посмотри, какое над тобой солнышко».
Это упражнение помогает уменьшить спастичность мышц, уменьшает влияние ранних тонических рефлексов, укрепляет мышцы спины и шеи, формирует установочный рефлекс на голову, укрепляет мышцы плечевого пояса и увеличивает объем движений в плечевых суставах.
Или игровое упражнение для формирования правильного хвата и увеличения объема движений в плечевых суставах, которое проводится с гимнастической палкой (шестом). При выполнении упражнения ребенок сидит на полу («по-турецки» или вытянув вперед ноги) или на стульчике и держит обеими руками перед собой палку, вертикально стоящую на полу. Обучающий предлагает: «Давай покажем, как обезьянка лезет за бананом на пальму». Руки ребенка вначале внизу, затем он перехватывает ими по очереди палку, передвигаясь вверх. Если ребенок не может сам устойчиво сидеть, мама (кто-то из родителей) поддерживает его, придерживает палку и следит за правильностью хвата.
Для формирования 4-опорной стойки, укрепления мышц шеи и спины используется тема: «Киска проснулась, потянулась, стала на 4 лапки, выгнула спинку, помахала хвостиком».
Игра с мячом: ребенок, сидя на полу с вытянутыми вперед ногами, должен поймать мяч ступнями – это помогает уменьшить спастичность мышц, приводящих бедро, и укрепляет отводящие мышцы.
Игра «в снежки» (снежками могут быть и комочки ваты, скрепленные застывшим клеем из муки или крахмала, и шарики для пинг-понга и пр.) – развивает координацию движений, увеличивает объем движений в суставах рук, улучшает хват. Игра может проводиться в позе сидя и обязательно с участием обеих рук.
Для стимуляции ползания можно использовать «туннель», в который прячется игрушка (или мама).
Для гашения гиперкинезов используются цветные резиновые бинты, которые определенным образом закреплены и играют то роль «гармошки», то «тетивы от лука», то «штанги» и т. д. Упражнения с отягощением помогают ребенку овладеть своим телом.
В арсенале методиста должна быть огромная масса игр и игровых упражнений. Приводим, как примеры, лишь небольшую часть из них.
В тренаж включаются элементы самообслуживания, где любое действие – одевание, раздевание, расстегивание пуговиц или молнии, обувание и т. д. являются элементами реабилитационного процесса, если они выполняются самостоятельно и с желанием. Обучающий должен помочь ребенку выбрать правильную позу или такое положение конечностей, которое даст возможность наиболее правильно выполнить необходимую задачу.
Малыш 2-3-летнего возраста, поступивший в дом ребенка, сразу же включается в реабилитационный процесс. Он должен по возможности самостоятельно или с минимальной помощью разбирать и убирать свою постель, одеваться и раздеваться, овладевать гигиеническими навыками, спускаться и подниматься по лестнице и т. д.
Когда наступает время обеда, дети моют руки, вытираются полотенцем, садятся за столы и, по возможности, самостоятельно (соответственно двигательным способностям) едят, пользуясь ложкой, вилкой, ножом; пьют из кружек с одной или двумя ручками. В это время педагог или методист группы следит за позой, правильностью выполнения движений и установкой стоп (ступня должна полностью опираться на пол: если нет полной опоры, под ноги ставится подставка).
После обеда моется посуда, вытираются столы, в чем также участвуют дети.
Для работы с детьми, страдающими церебральным параличом и другими двигательными нарушениями, А. Пето были разработаны простейшие в изготовлении многофункциональные тренажеры, основными из которых являются топчан из реек («притч») и стульчик со спинкой в виде лесенки.
Ниже приводятся различные упражнения, в том числе с использованием этих приспособлений, направленные на восстановление нарушений различных видов двигательной активности.
Следует помнить, что воспитатели и медицинские работники дома ребенка должны постоянно контролировать позы малыша, поощряя правильные и исправляя порочные установки. Рекомендуемые лечебно-корригирующие установки необходимо поддерживать не только при проведении занятий, но и в повседневной жизнедеятельности: за едой, в игре и пр.
– Если ребенок сидит на чем-либо (на стуле, диване и т. п.), угол между бедром и голенью, т. е. в коленном суставе, должен быть близок к прямому, колени разведены, пятка должна стоять на опоре (на полу или подставке).
– Если ребенок сидит на полу, колени должны быть максимально выпрямлены, а также разведены. Допустимо, но менее желательно сидеть «по-турецки».
– Если ребенок стоит, колени должны быть максимально выпрямлены, пятка – стоять на опоре (на полу или подставке).
Все предлагаемые упражнения должны выполняться медленно и максимально правильно, количество повторов одного упражнения не должно превышать 5–7 раз. После выполнения очередного упражнения необходимо дать ребенку отдохнуть в течение 0,5–1 мин.
1. Залезание на «притч». И.п.[4] – ребенок сидит на полу или на самой низкой подставке, ноги чуть согнуты, руками держится за рейки кушетки. Ложится животом и грудью на край «притча», руками держится за рейки посередине, ступни свисают. Ребенок, перехватывая руками рейки, продвигается вперед на животе. Выполняется самостоятельно:
– лежа на животе (ступни свисают с края «притча») прямо, руки вытянуты вперед;
– поочередное поднимание прямых рук вверх;
– поднимание обеих рук;
– руки в «замке» на затылке – поднятие палки;
– заведение палки за голову;
– поочередное сгибание ног в коленях;
– сгибание обеих ног в коленях;
– скрещивание ног.
2. Упражнение «Киска».
Ребенок стоит на коленях, опираясь на прямые руки, ступни ног свисают. Опускание и поднимание головы с разгибанием и сгибанием позвоночника в грудном отделе.
3. Упражнение «Ласточка».
Ребенок стоит на «четвереньках», ступни ног свисают, руки прямые. Поочередное поднимание ног.
4. Повороты с живота – на бок – на спину и обратно, по хлопкам взрослого (руки и ноги прямые).
5. И.п. – ребенок лежит на спине, ноги прямые, руки вдоль туловища:
– поочередное поднимание прямых ног на 15–20 см (пока ребенок не удерживает ноги на весу – пользоваться подставкой);
– поочередное отведение прямых ног в сторону на весу;
– сгибание ног в коленях.
6. Поворот таза при удерживании плеч и ног на «притче» (сначала с помощью взрослого).
7. И.п. – лежа на животе, перехватывание поочередно руками перекладины «шведской стенки», дотягиваться таким образом до лежащей наверху игрушки (вставать на ноги не надо).
8. И.п. – лежа на животе. Ребенок свешивает ноги с «притча», удерживаясь самостоятельно за перекладины или с помощью родителей, и поднимает их поочередно или вместе.
9. И.п. – лежа на животе. Ребенок свешивает туловище с «притча», используя помощь инструктора, и поднимает его из полувертикального в горизонтальное положение.
10. И.п. – ребенок лежит на спине: упражнение «Мостик» или «Полумостик» – не отрывая плечевой пояс от опоры.
11. И.п. – ребенок лежит на спине: упражнение «Березка» – ребенок пытается привести ноги и таз в вертикальное положение. Садится с опорой на руки из положения лежа на спине.
Упражнение «Ванька-встанька».
12. И.п. – ребенок сидит с максимально согнутыми коленями и удерживает их руками. Выполняется перекат назад и возвращение в и.п. без помощи рук.
13. И.п. – ребенок сидит с максимально согнутыми коленями и удерживает их руками. Маленькими шагами сначала максимально выпрямляет ноги, затем таким же образом приводит их в и.п.
14. И.п. – ребенок сидит на «притче», опираясь на прямые руки сзади себя. Старается сохранить сидячее положение во время хлопка перед собой.
15. И.п. – ребенок сидит на «притче», опираясь на прямые руки сзади себя: старается сохранить сидячее положение, ловя мяч, который бросает инструктор.
Упражнение «Солнышко встает».
16. И.п. – ребенок сидит на «притче», держась за гимнастический обруч: руки на ширине плеч. Выпрямив руки и удерживая обруч навесу в горизонтальном состоянии, ребенок поднимает обруч в вертикальное состояние посредством тыльного сгибания кистей.
17. И.п. – ребенок сидит на «притче», держа гимнастический обруч горизонтально над головой: наклоны в стороны.
18. И.п. – ребенок сидит на «притче», держа гимнастический обруч вертикально над головой на прямых руках: передача обруча из руки в руку, отведение прямой руки в сторону.
19. И.п. – ребенок сидит на «притче»: удерживая гимнастический обруч руками и пальцами стоп, ребенок старается потянуть носки на себя, помогая обручем.
20. И.п. – ребенок сидит на притче: наклоны вперед и в стороны с прямыми ногами.
21. И.п. – ребенок лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами, опорой на всю стопу: разведение коленей.
22. И.п. – ребенок лежит на спине: стопой одной ноги провести от стопы до колена другой.
Переворот на живот, сползание на пол. Следить, чтобы ребенок не опирался животом на «притч», руки прямые.
И.п. – ребенок лежит на спине: отведение ноги маленькими «приставными» шагами. Это упражнение можно выполнять двумя ногами одновременно – так же шаг за шагом; упражнение направлено на увеличение разведения бедер.
Упражнение «Часики»: сидя на «притче», повороты туловища вокруг своей оси с попеременным переставлением выпрямленных ног; сидя на «притче», повороты туловища вокруг своей оси с попеременным переставлением ног, согнутых в коленях (голеностопные суставы фиксирует сам ребенок).
Далее:
1. И.п. – ребенок лежит на спине: отведение ноги в сторону с одновременным поднятием ее на подставку.
2. И.п. – ребенок лежит на боку: вынос ноги вперед с одновременным поднятием ее на подставку.
3. И.п. – ребенок лежит на боку: вынос ноги назад с одновременным поднятием ее на подставку.
4. И.п. – ребенок лежит на спине: отведение ноги в сторону с одновременным ее поднятием без использования подставки.
5. И.п. – ребенок лежит на спине: пяткой одной ноги медленно провести по передней поверхности голени, от голеностопного сустава до колена.
6. И.п. – ребенок лежит на спине: максимально согнуть оба колена и, опираясь на всю стопу, развести колени.
7. И.п. – ребенок лежит на спине: он должен попытаться потянуть носки на себя.
8. И.п. – ребенок лежит на спине: он должен попытаться развести стопы на максимально возможный угол.
9. И.п. – ребенок лежит на животе: поочередное сгибание ног в коленях.
10. И.п. – ребенок лежит на животе: перекрещивать согнутые в коленях ноги, под прямым углом.
11. И.п. – ребенок лежит на животе: максимально согнув колени и заведя руки за спину, он держится за голеностопные суставы; ребенок, прогнув спину, качается на животе (упражнение «Качалка»).
12. И.п. – ребенок стоит у опоры: приседания, опираясь на всю стопу, разводя колени.
13. И.п. – ребенок стоит у опоры: приседания, опираясь на всю стопу, поочередно он опускается на правое или на левое колено.
14. И.п. – ребенок стоит у стула; ставить колено на сидение стула, другой ногой опираясь на всю стопу.
15. И.п. – ребенок стоит у стула: переносить все тело с одной ноги на другую.
16. И.п. – ребенок стоит у спинки стула: поднимание ноги последовательно на первую, вторую и т. д. ступеньки спинки стула, другой ногой опираясь на всю стопу.
17. И.п. – ребенок сидит на стуле таким образом, чтобы угол между бедром и голенью составлял 90°, опора на всю стопу: упражнение «Мишка-медведь» – ребенок поочередно топает ногами, сохраняя при этом исходную посадку.
18. И.п. – ребенок сидит на стуле и поочередно топает ногами, постепенно разводя колени, сохраняя при этом исходную посадку.
19. И.п. – ребенок сидит на стуле, держа в руках гимнастическую палку. Одновременно поднимая ногу и опуская палку, ребенок старается поставить стопу на палку.
20. И.п. – ребенок сидит на стуле: положить ногу на ногу, принять исходное положение.
21. И.п. – ребенок сидит на стуле: пяткой одной ноги провести от стопы до колена другой.
22. И.п. – ребенок сидит на стуле: стопой одной ноги провести от стопы до колена другой.
23. И.п. – ребенок сидит на стуле: с помощью инструктора он встает со стула, затем садится.
1. И.п. – сидя на «притче», ноги прямые. Хлопки руками через стороны над головой. Маятникообразные горизонтальные движения обеих рук в стороны одновременно (в виде раскачивания).
2. И.п. – ребенок сидит верхом на скамейке, упираясь руками о скамейку впереди себя.
3. И.п. – ребенок сидит верхом на скамейке: подпрыгивания на скамейке (имитация верховой езды). Стопы зафиксированы на полу.
4. И.п. – сидя на «притче», ноги прямые. Перекатывание мяча под коленями поочередно с правой и левой стороны.
5. И.п. – сидя на «притче», ноги прямые. Передавание мяча над головой вперед и назад с открытыми и закрытыми глазами.
1. Дуть на «султанчик».
2. Задувать одну, две и т. д. поставленные в ряд свечи.
3. Перед зеркалом делать мимические упражнения вместе с инструктором.
4. Надувать мыльные пузыри.
Правильное положение стоя – ноги прямые, руки подняты вверх и чуть назад, позвоночник в положении небольшого неразгибания. Ходьба вперед только в ортопедической обуви.
1. Ходьба ребенка между брусьями по полу и подставкам в виде горки сопровождается хлопками, подбрасыванием мяча. При устойчивой ходьбе отказаться от брусьев.
2. Ходьба боком приставными шагами вдоль бруса (с поддержкой, без нее).
3. Ходьба через перекладины лестницы, лежащей на полу: «кто быстрее завяжет платок на голове» и т. п.
Поются общие песни и организуются танцы, в которых участвуют все – и дети (кто как может), и обслуживающий персонал дома ребенка.
Такой концерт помогает ребенку раскрепоститься и поверить в свои возможности.
Существенное значение имеет то обстоятельство, что подавляющее большинство вышеуказанных приспособлений и изделий имеет невысокую стоимость.
Заканчивая изложенное, необходимо еще раз обозначить наиболее важные правила реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом. Они органически вытекают из методологии кондуктивной педагогики:
1. Постоянные, упорные занятия каждый день – ни одного перерыва! Каждая остановка – это шаг назад, к слабости и беспомощности; каждая уступка собственной лени – это предательство ребенка!
2. Воспитатели и медицинские работники дома ребенка должны быть СОЗНАТЕЛЬНО беспомощны: если приходит мысль о невозможности смотреть на неудачные попытки ребенка что-то сделать и появляется готовность сделать это за него – это жалость не к ребенку, а к самому себе. Если что-то делается за ребенка – это лишение его шанса научиться чему-то новому.
3. Задачи, которые ставят перед ребенком, должны быть ВЫПОЛНИМЫМИ и выполнены.
4. В процессе перехода от решения простых задач (упражнений, игр) к более сложным и сам ребенок, и окружающие его взрослые вынуждены преодолевать трудности, но это преодоление в итоге приносит немало радостных минут и конкретной пользы.
В заключение необходимо подчеркнуть, что кондуктивная педагогика естественно и гармонично сочетается с другими современными реабилитационными технологиями.
4. Реабилитация детей с нарушениями интеллектуального развития
Интеллектуальные нарушения, с одной стороны, являются одной из наиболее частых причин детской инвалидности, с другой – сопутствуют различным отклонениям в состоянии здоровья и развитии детей в домах ребенка. Степень или глубина изменений интеллектуальной сферы во многом определяет направленность реабилитационных мероприятий и их эффективность.
В основе ранней реабилитации детей с различными отклонениями в умственном развитии лежит своевременная и адекватная диагностика интеллектуальных нарушений.
При диагностике отклонений в умственном развитии за основу должны быть взяты нормативы нервно-психического развития здоровых детей. Здесь важно подчеркнуть, что различные отклонения в развитии ребенка сопровождают нарушения в состоянии здоровья и корригируются одновременно с лечением так называемой «психоневрологической недостаточности». Результаты тестирования используются для контроля эффективности лечения и раннего педагогического вмешательства. Они позволяют определить степень сложности индивидуальной программы реабилитации, раскрыть основную причину задержки в развитии ребенка. Сравнение уровня развития инвалида с возрастными стандартами преследует далеко не главную цель. Гораздо важнее показать не степень его отставания от здоровых сверстников, а отметить достигнутые успехи в тот или иной отрезок времени. Основная цель диагностики заключается в том, чтобы определить палитру различных видов деятельности, которыми может заниматься ребенок с теми или иными нарушениями жизнедеятельности и страдающий различными видами социальной недостаточности.
Возрастные нормативы нервно-психического развития могут помочь определить сильные и слабые стороны в развитии ребенка и тем самым определят приоритетные направления в реабилитационной работе. Диагностируя уровень нервно-психического развития ребенка с различными ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью, необходимо иметь в виду следующие обстоятельства:
– у всех детей важные жизненные навыки формируются по тождественной схеме и нередко в похожей последовательности, даже если из-за интеллектуальных нарушений некоторые дети овладевают ими очень медленно;
– в результате тестирования выясняется, какие практические умения и в какой последовательности сформировались.
Правильно проведенная диагностика достигнутого уровня позволяет:
• определять успехи в обучении ребенка;
• контролировать правильность выбора приоритетов в индивидуальной программе реабилитации;
• вносить коррекцию в методику занятий с ребенком. Программы ранней реабилитации, используемые за рубежом и в лучших отечественных реабилитационных учреждениях, предполагают, в первую очередь, обучение ребенка жизненно важным навыкам, которые обычно формируются у детей в раннем возрасте.
Ребенок с отклонениями в интеллектуальном развитии обучается очень медленно. Чтобы он в меру своих возможностей развивался и осваивал необходимые навыки, следует иметь реалистичную индивидуальную программу педагогической реабилитации каждого. Приступая к созданию такой программы, надо всесторонне оценить три взаимосвязанных между собой проблемы:
1) конечную цель всей реабилитационной программы, иными словами – перечень навыков и умений, которыми ребенок должен в итоге овладеть;
2) уровень интеллектуального развития малыша и объем его социальной недостаточности;
3) время и средства, имеющиеся для реализации поставленной цели.
При разработке программы реабилитации, определении ее цели и задач нельзя копировать ни один подход к реабилитации. В каждом конкретном случае следует определить потребности ребенка и исходя из этого адаптировать методы реабилитации к его ограничениям и возможностям.
Составляя программу реабилитации детей с отклонениями в интеллектуальном развитии, необходимо иметь в виду, что чем раньше начнется реабилитационный процесс, тем более надежд на достижение социально значимых результатов. Цель реабилитационной программы должна учитывать реальные возможности ребенка. Любые крайности будут разочаровывать работающих с малышом. При этом конечные цели реабилитации могут периодически пересматриваться с учетом достигнутых результатов или изменившихся внешних условий. Определив цель реабилитации, необходимо сформулировать перечень задач, которые будут ориентиром для выбора направлений работы, помогут спланировать основные занятия с ребенком и рационально использовать различные бытовые и режимные ситуации для повторения или закрепления отдельных у него «достижений».
Все взрослые, занимающиеся с малышом, должны благожелательно к нему относиться, пользоваться хорошо продуманной и апробированной классической педагогической системой поощрений и наград.
Раннее педагогическое вмешательство необходимо для детей, отстающих в умственном и физическом развитии, однако оно показано и детям с нормальным интеллектом, но имеющим физические недостатки, которые могут замедлить или затруднить их дальнейшее развитие.
Ребенок продвигается вперед во многих сферах почти одновременно, поэтому ему надо помогать сразу по нескольким «линиям развития», сначала выбрав упражнения, которые помогут ему лучше освоить то, что он уже умеет, затем перейти к следующему этапу реабилитации. Обучение новым навыкам и умениям надо проводить постепенно, маленькими этапами, которые ребенок в состоянии хорошо освоить.
Первое, с чего надо начинать, – это научить ребенка поднимать голову, когда он лежит или сидит на руках. Надо правильно носить ребенка, помогая ему хорошо владеть головой в различных положениях и побуждая его интересоваться окружающей обстановкой. Когда малыш освоит движения головой, его можно учить переворачиваться. Для этого страдающего различными задержками в развитии обучают поднимать плечи и тело. Все это целесообразно осуществлять в процессе примитивных игр, а также во время ухода за ребенком. Малыша побуждают следить за игрушками, тянуться за ними, принимать различные положения и т. д. В случае, когда многочисленные попытки «заставить» ребенка поднимать плечи и затем переворачиваться не приносят желаемого результата, ему осторожно помогают переворачиваться на бок, не оставляя при этом попыток сделать все это с помощью игрушки.
На этом этапе реабилитации, да и при решении других задач, надо неукоснительно следовать «золотому правилу»: помогать ребенку лишь на столько, на сколько это ему необходимо, побуждая его все большее число упражнений выполнять самостоятельно.
Однако эти общие рекомендации не исключают значительного числа самых разных особенностей, учитывающих индивидуальность малыша, его возможности, степень сохранности интеллекта и многое другое. Например, если не удается научить его переворачиваться после долгих специальных занятий, можно достичь хорошего результата, приподняв ножку малыша и помогая ему таким образом освоить этот сложный двигательный акт. Затем должны следовать длительные и упорные тренировки, закрепляющие полученный результат. Если малыш страдает спастическим напряжением мышц, нужно сначала помочь ему расслабиться, например, покачивая его ножки взад и вперед, либо, свернув его «клубочком», медленно раскачивать ноги из стороны в сторону. Таких приемов существует довольно много. Можно попробовать, держа ребенка на коленях, поворачивать туловище в разные стороны. В любом случае «спастика» должна заставить специалиста видоизменить занятия с ребенком, дополнить их массажными процедурами, соответствующими лекарственными средствами и т. п.
Следующим этапом реабилитации детей с отклонениями в интеллектуальном развитии является развитие у них хватательного навыка, умение тянуться к предметам, координировать взаимодействие двигательного и зрительного анализаторов.
Обучая ребенка различным навыкам, необходимо иметь в виду как минимум два обстоятельства. Во-первых, у детей с трудностями в обучении можно сформировать большинство из тех навыков и умений, которыми владеют здоровые дети, если вовремя приступить к регулярным и хорошо продуманным занятиям. Во-вторых, развитие функциональных различных систем мозга происходит гетерохронно. Они последовательно проходят стадии созревания, и поэтому в каждый конкретный момент онтогенетического развития зрелость мозга мозаична: различные функционально-структурные звенья этих систем находятся на разных стадиях развития. Эти два обстоятельства необходимо учитывать при осуществлении самых различных реабилитационных мероприятий.
К важнейшим этапам ранней педагогической помощи детям, имеющим отклонения в интеллектуальном развитии, относятся занятия по развитию навыков владения телом, координации движения, чувства равновесия и умения сидеть. Основные принципы осуществления этих занятий заключаются в следующем:
1) прежде чем ребенок начнет подниматься, его необходимо научить держать головку, поднимать и поворачивать ее;
2) малыш будет хорошо сидеть тогда, когда научится удерживать корпус в вертикальном положении, опираясь руками и балансируя, чтобы не упасть;
3) следует учить ребенка удерживать равновесие;
4) каждый раз, когда малышу удается выполнить какое-либо упражнение, его следует похвалить и приласкать;
5) постепенно надо сокращать объем помощи ребенку в овладении тем или иным навыком, добиваясь, чтобы он все делал самостоятельно;
6) отрабатывая с ребенком тот или иной навык, следует широко использовать современные реабилитационные пособия и тренажеры;
7) постоянно вырабатывать у ребенка чувство опасности и осторожности;
8) навыки владения телом лучше всего отрабатывать, когда взрослый держит ребенка на животе или на коленях.
Перечень упражнений по развитию навыков владения телом, координации движений, чувства равновесия и умения сидеть достаточно широк; они могут быть индивидуализированы и построены в виде интересных игр.
Следующим этапом реабилитации является обучение детей умению ползать. Многие начинают самостоятельно передвигаться, сначала ползая на животе, а только после этого встают на четвереньки или перемещаются сидя на ягодицах. Однако часть детей как бы перескакивает через этап двигательного развития. Они не ползают, а после того как овладевают умением хорошо сидеть, начинают вставать и ходить. Последовательность освоения этих навыков зависит от целого ряда причин, однако основную роль здесь играют подготовительная работа с ребенком и особенности условий его воспитания в доме ребенка.
Ползать на животе обычно учат следующими способами: перед ребенком кладут игрушку, побуждают его дотянуться и достать ее руками. Если малыш не в состоянии подтянуть вперед ногу, чтобы ползти, ему помогают, приподнимая ее. Ребенку, страдающему детским церебральным параличом, напротив, не всегда целесообразно подставлять опору для стоп, так как этот прием может вызвать нежелательное напряжение мышц и рефлекторное выпрямление ног.
В случае, когда обучение ползанию дается с трудом, рекомендуется предварительная подготовка ребенка к этому двигательному навыку, для чего малыша «катают» на колене, обучая его перемещать тело из одной стороны в другую. Это должно происходить «незаметно» для ребенка. Такого рода упражнения можно разнообразить: положив ребенка на большой мяч или валик, раскачивать его тело вперед и назад, заставляя держать руки вытянутыми вниз и выпрямленными в локтевых суставах. Аналогичное упражнение можно проводить, уложив ребенка на вытянутую ногу сидящего на полу взрослого и побуждая его ползти вперед, поочередно отрывая от пола то одну руку, то другую.
Малыш может осваивать приемы ползания, если кто-либо из взрослых держит его с помощью полотенца, обернутого вокруг тела. Таким образом ему дают возможность реально почувствовать, как взрослый перемещает центр тяжести его тела с одной руки и ноги, касающихся пола, на другую сторону тела. Ребенка можно подвесить над полом таким образом, чтобы он опирался на ноги, а передвигался с помощью рук. Здесь необходимы и новые игрушки, и интересные игры, побуждающие его делать то или иное упражнение.
Научить ребенка ходить можно лишь в том случае, если он научится удерживать равновесие и хорошо чувствовать центр тяжести своего тела. Подготовка к самостоятельной ходьбе должна осуществляться на всех этапах двигательного развития ребенка. Существует много приемов, облегчающих обучение инвалида стоять, ходить, координировать движения и сохранять равновесие.
Для укрепления ног «заставляют» малыша шагать на месте, поддерживая его за туловище. Однако это, да и некоторые другие упражнения у детей, страдающих спастическими параличами, могут спровоцировать излишнее напряжение мышц и последующую тугоподвижность суставов. Ребенка ставят на ноги и осторожно раскачивают из стороны в сторону, давая ему почувствовать, как при этом перемещается центр тяжести тела. Малыша, страдающего детским церебральным параличом, поддерживают при стоянии за плечи и одновременно ногой. Ребенок может самостоятельно тренироваться вставать, если ему дать возможность держаться за толстую веревку, лестницу, поручни и т. п. Когда он научится стоять, можно подстраховывать его от падения, обвязав полотенцем вокруг груди. Однако в этом случае нельзя давать ему возможность висеть на такой поддержке. Для развития чувства равновесия и улучшения координации движений нужно играть с ребенком, поддерживая его сзади руками. Осторожно взяв под мышки, можно раскачивать его из стороны в сторону, наклоняя вперед и назад. Как только он научится сохранять равновесие самостоятельно, нужно переходить к незаметной страховке падений, давая малышу возможность свободно стоять, раскачиваться на месте или передвигаться, опираясь на какие-либо предметы.
Равновесие и координация движений улучшаются после занятий на различных тренажерных устройствах. С этой целью можно соорудить специальные качели, ручные тележки и т. п.
Раннее педагогическое вмешательство должно происходить в виде различных игр. Современные психологические исследования показывают, что умственные способности начинают складываться очень рано, и формируются они не сами собой, а под влиянием окружающей обстановки, по мере расширения деятельности ребенка. При осуществлении простейших манипуляций и обучении элементарным навыкам самообслуживания малыш получает множество новых впечатлений, он практически знакомится со свойствами предметов – их формой, величиной, цветом, массой, твердостью. Ребенок лучше всего занимается с взрослым, если воспринимает обучение как забаву или игру. Чтобы игры носили развивающий характер и не утомляли ребенка, необходимо руководствоваться следующими принципами:
1. Нельзя заниматься подолгу одними и теми же играми или упражнениями.
2. Необходимо стремиться разнообразить занятия с малышом интересными приемами, новыми игрушками и т. п.
3. Игра, с одной стороны, должна быть достаточно трудной, чтобы малышу было интересно, а с другой – достаточно легкой, чтобы он видел результаты своей деятельности.
4. Не все игры надо планировать заранее, детей часто увлекает экспромт, различные приключения, неожиданность и т. п.
5. Игры почти всегда важнее игрушек, так как в качестве последних можно использовать почти любые предметы.
6. Игрушки и пособия для игр можно делать вместе с детьми, посвящая их в «таинства» превращения одних предметов в другие.
7. Для стимулирования наблюдательности, расширения круга представлений ребенка нужно широко использовать прогулки.
В процессе педагогической реабилитации ребенка с отклонениями в интеллектуальном развитии необходимо развивать у него любознательность, интерес к окружающему миру, одновременно обучая его действовать с предметами, играть, рисовать и конструировать.
Малыша надо научить заранее обдумывать свои действия, применять приобретенные знания и навыки в различных ситуациях.
Успех реабилитации во многом зависит от постоянного и пристального внимания специалистов, от глубины постижения нужд и интересов ребенка, изучения особенностей его развития. При этом реабилитационная помощь не должна никогда прерываться, ибо ее эффект может наступить «незаметно», а иногда и неожиданно.
5. Реабилитация детей с синдромом Дауна
Синдром Дауна – самая распространенная генетическая аномалия. По статистике, один младенец из 700 появляется на свет с признаками этого страдания. Частота появления детей с синдромом Дауна практически одинакова в разных странах, климатических зонах, социальных слоях. Она не зависит ни от образа жизни родителей, ни от цвета их кожи и национальности.
Дети с синдромом Дауна помимо характерных внешних отличительных признаков страдают разными заболеваниями и патологическими состояниями. Чаще всего синдром Дауна сочетается с известным синдромом Альцгеймера, острым миелолейкозом, врожденными пороками сердца, стенозом или артрезией двенадцатиперстной кишки, различными иммунодефицитными состояниями и др. 15 % детей имеют офтальмологическую патологию, 40 – нарушения слуха, 30 – сочетанные дефекты основных сенсорных систем.
В последние годы реабилитация страдающих этой болезнью стала более результативной. На смену отдельным, часто только медицинским мероприятиям пришла комплексная система восстановительного лечения и ранней педагогической помощи таким детям.
Болезнь Дауна выявляется очень рано, поэтому с первых дней жизни такого ребенка необходимо окружить вниманием и заботой. Выхаживание его включает три основных раздела:
1. Развитие умственных и физических способностей ребенка.
2. Профилактика и коррекция различных отклонений в состоянии здоровья.
3. Предупреждение инфекционных заболеваний.
В первые месяцы жизни малыш должен получать достаточное число стимулов для развития движений, обогащения впечатлений и ощущений. Его надо чаще брать на руки, петь ему песенки, давать яркие и красивые игрушки.
Основной проблемой детей с таким недугом является необходимость длительного обучения:
– они с большим опозданием начинают удерживать головку и передвигаться;
– по сравнению с другими детьми им требуется больше времени, чтобы научиться улыбаться и говорить;
– они медленнее осваивают навыки самообслуживания;
– им нужно больше времени, чтобы научиться самостоятельно есть;
– их приходится учить опрятности и пользованию туалетом в более старшем возрасте, чем других детей. Специально для больных с синдромом Дауна разработаны комплексы занятий гимнастикой. Вот один из наиболее
популярных и простых комплексов упражнений, которые надо проводить с самого раннего возраста ребенка:
1. Малыша надо больше держать на руках, по нескольку раз в день растирать его тело, гладить его, похлопывать, переворачивать.
2. Периодически раздетого ребенка кладут на шероховатое одеяло или хрустящую бумагу, чтобы он получал достаточное число тактильных и звуковых стимулов.
3. Оставляя ребенка в кроватке или манеже, надо придвигать его согнутые в коленях ножки к стенке, таким образом у него будет возможность отталкиваться от нее ногами.
4. Ребенка надо по нескольку раз в день укладывать на живот, удерживая перед его глазами какой-нибудь яркий предмет или игрушку. Такое упражнение будет полезной тренировкой для мышц шеи, поможет научиться самостоятельно поднимать и удерживать головку.
5. Ребенка следует поощрять потягиваться, выбигать спину, сгибать и разгибать ноги. Эти упражнения целесообразно проводить под музыку.
6. Малыша надо чаще раскачивать, кружить, осторожно подкидывать.
7. Если к определенному возрасту он не начал ползать и не делает для этого никаких попыток, следует имитировать ползание в ванночке; для этой цели ребенка помещают в ванну, подложив ему под грудь и живот свернутое валиком одеяло, полотенце или мягкий резиновый коврик; лежа на валике, он сможет свободно болтать в воде руками и ногами.
8. Игры и занятия с детьми надо чаще проводить, сидя на полу, тогда и взрослый, и ребенок будут общаться на одном уровне; он сможет опираться о ноги взрослого, залезать ему на живот, садиться верхом и т. п.
Приведенный комплекс является своеобразным ориентиром в реабилитационной работе с детьми. Он может дополняться различными упражнениями и приемами. По мере развития ребенка занятия с ним должны усложняться и в них необходимо включать курсы профессионального массажа, специальной гимнастики и корригирующих мероприятий. Например, если у ребенка большой палец ноги отведен кнаружи, ему следует подобрать специальную (мягкую) обувь, исключающую травматизацию или вывих этого пальца. В дальнейшем необходимо специальное ортопедическое исправление этого дефекта либо хирургическое лечение. Плоскостопие надо уже в раннем возрасте нивелировать ортопедическими стельками и специальной обувью.
Дети с синдромом Дауна нуждаются в ранней педагогической помощи. В последние году наиболее популярной стала программа Маккуэри[5], разработанная в Центре специального образования Университета Маккуэри (Сидней). Основные особенности ее заключаются в следующем:
1. Развитие и обучение больных детей основным навыкам и умениям осуществляется в том порядке, в котором они формируются у здоровых детей.
2. Овладение определенными навыками и умениями является как бы результатом восхождения по маленькой лестнице, где выделены маленькие ступеньки, передвижение по которым доставляет радость и ребенку, и взрослому.
3. Индивидуальные программы обучения ориентированы на уровень развития каждого ребенка и его возможности.
4. Методы обучения детей легко осваиваются и не требуют специальной техники.
5. В процессе обучения ребенок осваивает самые разные навыки, которые затем позволяют ему самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, играть и общаться с окружающими.
6. В роли основных учителей выступают педагоги и медицинские сестры дома ребенка.
Выбирая стратегию и тактику обучения детей с синдромом Дауна, следует учесть, что они успешнее всего обучаются, если удается использовать все их сенсорные системы. К сожалению, нет особых методик, которые гарантированно подходили бы абсолютно для всех больных синдромом Дауна, поскольку каждый малыш является уникальным и требует индивидуализированного подхода к обучению.
В неонатальном периоде развития ребенка с болезнью Дауна особое внимание следует обращать на:
– верификацию диагноза;
– раннюю диагностику возможной непроходимости кишечника;
– профилактику инфекционных заболеваний;
– раннюю диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы, катаракты, отита, ортопедической патологии, отклонений в развитии, снижения остроты слуха и др.
– обсуждение программы ранней педагогической помощи ребенку и помощь в ее организации.
На первом году жизни ребенка осуществляются такие мероприятия:
– профилактика различных инфекционных мероприятий;
– предупреждение запоров и непроходимости кишечника;
– неврологическое обследование и последующее лечение;
– наблюдение педиатра, ортопеда, отоларинголога, офтальмолога, кардиолога и эндокринолога, невропатолога;
– занятия по программе «ранней педагогической помощи»;
– проведение 3–4 курсов лечебной гимнастики и оздоровительного массажа.
Детям в возрасте старше 1 года медико-социальная помощь осуществляется по нескольким направлениям:
– диагностика уровня развития ребенка (2–4 раза в год);
– оценка эффективности занятий с ребенком по программе «ранней педагогической помощи» (6–8 раз в год);
– наблюдение педиатра, отоларинголога, офтальмолога, эндокринолога, невропатолога и стоматолога (не реже 1 раза в год);
– профилактика апноэ;
– предупреждение сильного храпа;
– проведение специального рентгенологического исследования шейных позвонков в 3 года;
– подготовка к переходу в другие интернатные учреждения;
– проведение оздоровительного массажа (3–4 курса в год) и занятий лечебной физкультурой (не меньше 10 курсов в год);
– логопедические занятия;
– профилактика и коррекция возможных отставаний в развитии и отклонений в поведении ребенка;
– общеукрепляющее лечение.
У детей, родившихся с синдромом Дауна, на первый план выступает интеллектуальная недостаточность. Она может проявляться в различной степени: некоторые так и не начинают говорить, но большая часть может научиться читать и писать. Практически все они дружелюбны, ласковы, хорошо ведут себя с близкими. Однако при оптимальном уходе и ранней педагогической помощи даже выраженная форма умственной отсталости не препятствует освоению основных навыков самообслуживания, общения и т. п. Такие дети могут довольно комфортно ощущать себя в обществе и не приносят особых тягостей окружающим их людям. Здесь следует подчеркнуть, что некоторые виды деятельности, например монотонную и однообразную работу, они могут выполнять даже лучше других детей.
Характерной особенностью ребенка, страдающего болезнью Дауна, является замедленное развитие. Чтобы правильно оценить эффект реабилитационных мероприятий и ранней педагогической помощи ему, надо довольно часто контролировать уровень его развития. Особенно важно это осуществлять в раннем возрасте. Ориентирами развития служат такие сроки:
– ребенок садится и ложится без посторонней помощи в 6-30 месяцев, а не в 5–9 месяцев, как это делают здоровые дети;
– самостоятельно ходит в 1–4 года, а не в 9-19 месяцев, как его здоровые сверстники;
– начинает произносить отдельные слова в 1–3 года, а не в 10–23 месяца, как обычные дети;
– просится в туалет с 2–7 лет, а не в 1,5–3 года, как остальные дети.
Последовательность формирования базовых двигательных навыков у детей с синдромом Дауна иная, чем у здоровых детей. Ребенок осваивает основные двигательные навыки в следующем порядке:
• поднимает ноги в положении лежа на спине;
• поднимает руки в положении лежа на спине;
• поднимает голову в положении лежа на спине;
• опирается на локти в положении лежа на животе;
• переворачивается с живота на спину;
• переворачивается со спины на живот;
• садится (переходит из положения лежа на животе в положение сидя);
• сидит;
• ползает;
• встает к опоре;
• стоит у опоры;
• ходит вдоль опоры;
• встает без опоры;
• самостоятельно ходит.
Чтобы помочь больному, необходимо терпение и строгая последовательность в обучении и воспитании, ведь он, как никто другой, нуждается в теплоте, искренней заботе и внимании. Таких детей надо постоянно хвалить и награждать даже за небольшие успехи в освоении тех или иных навыков обучения.
В реабилитации их есть несколько ключевых моментов, о которых необходимо постоянно помнить. Характерной особенностью такого ребенка является постоянно открытый рот. Чтобы скорригировать этот недостаток, нужны специальные тренировки, но прежде всего следует убедиться в отсутствии у него объективных причин держать рот открытым (аденоиды, искривление носовой перегородки, ринит и др.). Основные мероприятия, позволяющие устранить привычку жить с открытым ртом, сводятся к следующему:
– нельзя играть с ребенком, заниматься с ним, если у него обнаруживается ринит;
– взрослые должны сами закрывать ребенку рот;
– перед зеркалом надо тренировать ребенка сидеть с открытым, а затем с закрытым ртом;
– следует постоянно хвалить и поощрять ребенка, который держит рот закрытым; вначале для этого можно даже пользоваться секундомером, затем часами;
– надо часто массировать пальцем губы и околоротовую область;
– хороший эффект дают такие упражнения: взрослый мягко сводит губы ребенка пальцами и некоторое время удерживает их;
– при помощи электрического массажера мягкой губкой массируется околоротовая область; такую процедуру можно осуществить, прикрепив к электрической зубной щетке перышко или кусочек пергамента.
Специальные упражнения проводятся для того, чтобы ускорить развитие речи. Начинают обычно с тренировки языка:
– перед зеркалом медицинская сестра несколько раз осторожно вытаскивает язык малыша, затем убирает его в рот. Это упражнение многократно повторяется и в конце каждого упражнения рот ребенка обязательно закрывается;
– ребенок, открыв рот, должен дотянуться кончиком языка до верхних зубов (малышу надо показать, как это упражнение делает кто-либо из обслуживающего персонала);
– заставляйте малыша двигать языком справа налево, дотрагиваясь им до уголка рта, затем, наоборот, слева направо; эти движения языком он делает сначала медленно, затем быстрее и быстрее;
– педагог вместе с ребенком произносит звук т-т-т.
Эта тренировка может быть индивидуализирована и дополнена логопедом, постоянно работающим в доме ребенка с больными малышами.
При подготовке ребенка к речевому общению особое внимание надо обращать на развитие правильных навыков кормления и приема пищи. Их довольно много, но некоторые следует выделить:
– не рекомендуется давать детям слишком жидкую пищу, предпочтительно кормить ребенка едой, приготовленной в виде густой пасты;
– пищу надо класть не в угол рта, а помещать ее на середину языка, побуждая, таким образом, малыша двигать языком и облегчая акт проглатывания;
– ребенок должен чувствовать свой рот, поэтому, помимо массажа губ, надо чаще дотрагиваться до них ложкой, давать ребенку твердые кусочки яблок, моркови, полоски мяса и т. п.;
– если малыш выплевывает пищу, необходимо просто замедлить темп кормления, но обязательно его продолжить (в этом случае следует воспользоваться специальным фартуком с карманом для падающей изо рта пищи);
– при кормлении ребенка нельзя торопиться, еду надо давать маленькими порциями;
– не рекомендуется поить детей из чашки с носиком – так закрепляется навык пассивного питья; лучше всего пользоваться обычной чашкой или поить детей из чашки с соломинкой.
Чтобы преодолеть трудности при овладении речью, надо вовремя приступить к осуществлению программы ранней педагогической помощи. Однако некоторые моменты здесь тоже следует отметить. Большая часть воспитанников домов ребенка, страдающих болезнью Дауна, отличаются замедленным развитием. Прежде чем малыш ответит на обращение взрослого, может пройти довольно много времени. Надо выждать этот срок и не торопить ребенка, иначе можно сбить его, а в дальнейшем «приучить» пропускать обращенную к нему речь. С ним следует говорить о его проблемах, о том, что его окружает; он должен получать удовольствие от общения с персоналом дома ребенка.
Подготавливая ребенка к речевому общению, надо побуждать его не только слушать взрослого, но и пытаться воспроизводить звуки, «играть в лепет» и т. п. Важно развивать и речевые мышцы. С этой целью малышу разрешают сосать соску, жевать специальные кольца и т. д.
Говоря о принципах реабилитации больных с синдромом Дауна в доме ребенка, необходимо стремиться к поиску путей и форм реабилитации детей с недостатками в развитии. Терпение и настойчивость, подкрепленные любовью, могут в значительной степени сгладить последствия того или иного заболевания, если реабилитация начата вовремя и проводится на основе современных научных технологий.
6. Нарушения речи
Нарушения речи составляют большую группу нервно-психических расстройств, в основе которых лежит изменение нормального темпа, ритма и коммуникативной функции речи, нарушение звукопроизношения, а также недоразвитие и задержка развития речи.
Многообразные расстройства речи воспитанников домов ребенка бывают врожденными и приобретенными.
Врожденные часто обусловливаются глухотой или тугоухостью, парезом или параличом мышц, принимающих участие в голосообразовании. Они могут являться следствием различных поражений определенных участков головного мозга, умственной отсталости, невротических состояний и врожденных психических заболеваний. Невнятная, неразборчивая речь нередко бывает результатом заболеваний или врожденных дефектов языка, мягкого неба, челюстей, гортани.
При нормальном строении речеголосового аппарата ребенок нередко говорит невнятно и неправильно из-за небрежного воспитания речи или подражания окружающим, которые имеют различные пороки произношения.
Приобретенные расстройства речи являются обычно последствием травмы и различных заболеваний.
Здесь необходимо подчеркнуть, что не все дети начинают говорить в 2 года. Мальчики произносят первые слова позже, чем девочки. Однако в 3 года большая часть здоровых детей может неплохо объясняться со сверстниками и взрослыми. Одной из самых распространенных форм нарушения речи являются трудности с произношением звука р. Дети начинают произносить этот звук гораздо позже, чем другие более легкие звуки. Поэтому особых причин для волнений ни в 2, ни в 3 года не должно быть. Но нередко бывает и так: сначала звук р появляется в детской речи, а затем пропадает. Малыш то произносит его, то заменяет на л и т. п. Обычно до 4 лет не надо спешить ставить этот звук, скорее всего он появится сам. Однако воспитатели дома ребенка должны довольно часто показывать ребенку, как надо произносить этот звук. Лучше всего это делать во время различных игр. Для этого вместе с детьми можно «рычать», цокать кончиком языка по верхнему небу, делать различные упражнения языком и т. п. Можно научить ребенка следующим упражнениям:
• «Лопаточка» – широкий язык на нижней губе 10–15 с;
• «Вкусное варенье» – поднимать широкий язык и облизывать верхнюю губу движением сверху вниз;
• «Лошадки» – удерживать широкий язык за верхними зубами. Цокать, прищелкивая языком то быстро, то медленно. Отсутствие звука р может быть обусловлено слабостью выдоха и недостаточной вибрацией языка. Надо делать с ребенком дыхательную гимнастику: дутье на ватку, на бумажные полоски, поддувание различных предметов, надувание шариков, резиновых игрушек и т. д.
Все упражнения следует выполнять ежедневно. Когда малыш научится легко, без напряжения их делать, язык станет более послушным и окрепнут мышцы, можно переходить к постановке звука.
Предложите ребенку поднять широкий язык за верхние зубы и длительно произнести з (ж)или быстро д-д-д. В это время воспитатель ручкой зубной щетки, положенной под язык, производит колебательные движения из стороны в сторону: слышится рокочущий звук. Это же упражнение малыш может выполнять правым указательным пальцем (предварительно вымытым). Когда рука привыкнет и язык не будет соскальзывать с пальца, он сможет самостоятельно вызывать колебания языка. Это упражнение почти все дети выполняют с удовольствием. Со временем ребенку достаточно бывает дотронуться пальцем до языка, чтобы вызвать звук р. Воспитатели должны закрепить правильное произношение звука в слогах, контролируя артикуляцию перед зеркалом: тра-тро-тру-тры, ра-ро-ру-ры, ар-ор-ур-ыр. Этому помогают такие методические приемы: в тетради нарисуйте или наклейте картинки, где звук р встречается в начале слова: рак, рама, руки, рыба; в середине: баран, гора; в конце: шар, сахар, мотор… Составляйте предложения с этими словами. Разучивайте стихи, потешки, скороговорки.
Добившись четкого произнесения звука р перед зеркалом, по подражанию научите ребенка произносить мягкий звук р: ри, ря, ре, рю. Закрепите правильное произношение мягкого звука р в речи по тем же правилам: сначала в слогах, затем в словах, в предложениях.
Основных причин неправильного произношения звука р несколько. Иногда малыш просто копирует речь кого-либо из взрослых или сверстников. Однако в ряде случаев это происходит из-за короткой уздечки под языком или слишком широкого неба, которые не дают языку свободно подняться вверх или широко распластаться для произнесения звука р. Эти сложности могут быть связаны и со сниженным тонусом мышц языка – ребенку просто трудно удерживать язык за верхними зубами. Поэтому он не произносит и другие звуки, в особенности шипящие, и здесь воспитатели могут помочь ребенку.
Попытайтесь вызвать звук по подражанию, показав ребенку перед зеркалом правильную артикуляцию: широкий язык находится за верхними зубами, губы округлены. Если не получится, потренируйте вытягивать губы трубочкой, а языком облизывать верхнюю губу, убирать язык за верхние зубы. При слабом выдохе тренируйте детей с помощью дыхательной гимнастики (надувание шариков, мыльных пузырей и т. п.).
Если малышу трудно удерживать язык за верхними зубами, возьмите чайную ложку и плоской ручкой поднимите язык за зубы, подержите в таком положении и предложите ему произнести с-с-с. Послышится звук ш. Проделайте упражнение с постепенным выниманием ложечки из-под языка.
Как только малыш научится хорошо произносить звук ш, закрепите его в слогах, контролируя артикуляцию перед зеркалом. В тетради нарисуйте или наклейте картинки со звуком ш в начале слова: шар, шапка, шуба, школа; в середине: каша, Маша, машина, мишка, кошка; в конце: душ, мышь, шалаш.
Каждое слово произнесите по 5–6 раз. Придумывайте предложения с этими словами. Например: У Маши шары. У Паши машина. Читайте загадки, стихотворения: шапка и шубка, вот и наш Мишутка; тише, мыши, – кот на крыше. И т. д.
Впоследствии у малыша легко появится по подражанию и звук ж. Последовательность закрепления звука в речи такая же: слоги, слова, предложения.
Значительно реже у детей возникают другие нарушения речи. К числу их относится заикание. В детстве через стадию заикания проходит около 25 % людей, а для 4 % она длится 6 и более месяцев. Заикание или нарушение плавной речи, сопровождающееся повторами или задержкой звуков, может усиливаться или возрастать в разные времена года, суток. Оно зависит от самочувствия и настроения ребенка.
Вообще заикание чаще возникает у мальчиков, чем у девочек, оно развивается преимущественно у жителей городов, у скрытых или переученных левшей, а также у детей, которые рано и быстро начали говорить. Более расположены к заиканию дети, перенесшие родовую травму или довольно тяжелые заболевания в раннем возрасте, сопровождавшиеся длительным повышением температуры.
Лечение заикания, а его нужно начинать как можно раньше, процесс длительный, он требует такта, внимания и заботы о малыше от окружающих его взрослых и сверстников.
Чтобы помочь ребенку, воспитатели должны научиться снимать напряжение малыша.
Ребенка следует чаще просить говорить низким голосом, да и сами взрослые должны стремиться делать это, чтобы дать ему пример для подражания. Необходимо следить за тем, чтобы заикающийся не говорил долго без пауз. Надо останавливать его, иногда заканчивать за него фразу, успокаивать низким голосом.
Есть несколько общих классических рекомендаций, которые персонал дома ребенка должен выполнять:
1. Энергично оздоравливайте ребенка, предупреждайте его утомление и любые перегрузки. Надо организовать удобный и постоянный режим дня. В пищевом рационе малыша должно быть много овощей и фруктов. Ребенка нельзя ни охлаждать, ни перегревать, он должен много времени проводить на свежем воздухе.
2. Исключите все психотравмирующие ситуации, при этом надо избегать проявлений нервозности не только в общении с ребенком, но и среди окружающих его взрослых.
3. Чтобы снять «неожиданное» возбуждение или волнение ребенка, ему кладут руки на плечи и делают несколько успокаивающих поглаживающих движений.
4. Запомните ситуации, в которых малыш напрягается, волнуется, а его речь становится запинающейся, отрывистой (например, визит незнакомых людей, резкие звуки, приближение больших машин и т. п.), и постарайтесь их избегать. Все психотравмирующие факторы надо исключить как минимум на 3–4 месяца.
Помогая ребенку справиться с тем или иным дефектом речи, воспитатели дома ребенка должны хорошо понять и запомнить: при появлении у малыша речевых дефектов необходимо выполнять все медицинские советы и рекомендации. Иногда за этим следует и длительное лечение, которое, как правило, должно сочетаться с систематическими логопедическими занятиями.
Лечение речевых расстройств направлено на оздоровление ребенка и устранение непосредственных причин нарушений речи. Оно носит комплексный характер. Важно не прекращать лечение, постоянно вселять в ребенка уверенность в благополучном исходе.
Еще раз подчеркнем – профилактика расстройств речи обычно сводится к раннему выявлению причин, лежащих в основе этих заболеваний, и правильному речевому воспитанию.
Ребенку необходимо уделять как можно больше внимания: побольше с ним разговаривать, показывать ему яркие картинки, объяснять, что на них нарисовано, чаще задавать вопросы, мягко, но настойчиво добиваться, чтобы он ответил на вопрос взрослого.
Общаясь с малышом, только начинающим говорить, надо стараться избегать длинных фраз, выделять главные слова и произносить их громко и отчетливо. Все свои действия надо как бы пояснять простыми словами. Очень хорошие результаты в речевом развитии ребенка дают такие традиционные «беседы» с младенцем. Взрослый спрашивает: «Чьи это ботинки, игрушки и т. п.?» Или: «Где глазки, носик и т. п.?» Надо обсуждать с детьми все их действия и чувства, говорить о них.
Малыша следует чаще подбадривать, хвалить за каждый успех. Нельзя ни при каких обстоятельствах обижать ребенка, страдающего расстройством речи, а уж тем более называть его глупым, бестолковым и т. п. Несправедливые обиды такие дети переживают крайне тяжело, и очень часто именно они могут явиться причиной неудачных занятий по развитию речи.
Взрослые подчас не подозревают, как тонко улавливает малыш изменения их настроения, конфликтную ситуацию среди сотрудников дома ребенка. В результате дети могут замыкаться, становиться раздражительными, упрямыми, у них могут появиться отставания в развитии, в том числе и речевые нарушения.
Надо чаще возиться с ребенком: прыгать, бегать, делать вместе физические упражнения. Активные движения способствуют развитию у него чувства собственного тела, темпа, ритма, это благоприятно отражается на всем развитии речи.
Воспитатели дома ребенка должны твердо усвоить азбучную истину: малыш будет говорить так, как говорят вокруг него. От взрослых во многом зависит, будет ли он говорить ясно и красиво или примитивно и грубо. Персоналу дома ребенка следует обращать внимание на все формы языкового общения, надо избавиться от мелькающих в речи слов-паразитов, ненужных повторов, незаконченных фраз, грубых словечек и т. п.
На развитие речи необходимо обращать самое пристальное внимание. Если в ней появляются те или иные отклонения, необходимо как можно раньше посоветоваться с логопедом дома ребенка. Возможно, он назначит особые занятия или упражнения.
7. Оборудование, необходимое для медико-социальной реабилитации детей с двигательными нарушениями и умственной отсталостью
1. «Притч» (деревянный топчан, лежак которого выполнен из вагонки шириной 5 см и прибитой на расстоянии 5 см друг от друга).
2. Специальной конструкции стулья с высокой спинкой и опорой.
3. Шведская стенка.
4. Фанерные ящики размером 500 500 мм, высотой 50, 100, 150 и 200 мм.
5. Скамейка для вестибулярной тренировки.
6. Комплекс мягких игровых блоков для формирования у больных с органическим поражением ЦНС туловищных выпрямительных реакций, цепных шейных и туловищных рефлексов, реципрокных движений при ползании, выноса бедра тыльной флексии.
7. Бассейны для «сухого плавания», заполненные пластиковыми шариками, – позволяют развивать двигательную активность ребенка, тренировать вестибулярный аппарат, стимулировать тактильную чувствительность тела.
8. Тренажеры для обучения навыкам ходьбы детей с тяжелыми двигательными нарушениями; тренажеры, оснащенные блоками поддержки туловища, предплечий, и фиксаторами, регулирующими длину и ширину шага.
9. Ходунки, обеспечивающие удержание туловища в вертикальном положении для развития правильной осанки у ребенка.
10. Надувные формы для уменьшения выраженности аддукторного тонуса мышц бедер.
11. Надувные мячи диаметром от 60 до 120 см, используемые для устранения влияния примитивных тонических рефлексов и развития установочных рефлексов и активных движений.
12. Оборудование (устройства для стояния, столики и кресла) для больных с гиперкинетическим синдромом.
13. Тренажеры (ротационные) и игры (конструкторы Lego, Puzzle) для развития манипулятивной активности, мелкой моторики рук, познавательной деятельности.
14. Специальной конструкции ложки, вилки, ножи, чашки для выработки навыков самообслуживания.
15. Вестибулярные доски.
16. Качели.
17. Специальные велосипеды с возможностью фиксации туловища и стоп.
1. Наборы специализированных деревянных панелей с разноцветными геометрическими фигурами.
2. Строительные наборы и специализированные конструкторы.
3. Настенные доски для развития манипулятивной активности.
4. Наборы для координации и развития мелкой моторики.
5. Наборы детских музыкальных инструментов.
6. Игры для развития тактильной чувствительности.
7. Геометрические «головоломки», стимулирующие распознавание формы, цвета цифровых и буквенных символов.
8. Наборы цветовых разрезных картинок для развития восприятия, конструктивного и пространственного праксиса зрительного гнозиса памяти, мышления.
9. Наборы языковых карточек со следующей тематикой: профессия, спорт, досуг, одежда, пищевые продукты, общественный транспорт, посещение магазина, социальная ситуация, деятельность и события.
10. Стенды ручной умелости и навыков самообслуживания.
11. Тренажеры (ротационные) и игры (конструкторы Lego, Puzzle) для развития манипулятивной активности, мелкой моторики рук, познавательной деятельности.
12. Специализированные наборы психологической коррекции для стимуляции высших корковых функций.
13. Специализированные наборы для коррекции речедвига-тельных нарушений.
14. Оборудование для стимуляции зрительной, слуховой, тактильной чувствительности.
15. Компьютерные игры и тренажеры.