ротке крови повышается в 8—10 раз по сравнению с нормой. К концу преджелтушного периода, продолжительность которого составляет в большинстве случаев 5—7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней) моча становится тёмной (цвет пива), а в ней повышается количество уробилина, и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается. Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего – желтушного периода. В 2—5 % случаев желтуха является первым симптомом вирусного гепатита А.
Желтушный период.
Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела, проходит головная боль, прекращается рвота и т.д. Чуть медленнее восстанавливается аппетит, проходят слабость и ощущение тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2—5 дней, в последующие 4—5 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода 7—10 дней, редко превышает 2 недели. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.
Как и при других ОВГ, основным показателем тяжести вирусного гепатита А является выраженность печёночной интоксикации. В исключительно редких случаях развития острой печёночной недостаточности с энцефалопатией (фульминантная форма) диагноз формулируется как острый вирусный гепатит А с печёночной комой.
Период реконвалесценции.
Характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. У переболевших вирусным гепатитом А возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в правом подреберье после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени..
Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Общая продолжительность болезни 1—2 недели. У взрослых этот вариант встречается значительно реже, чем у детей. Протекает в лёгкой форме.
Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой).
Субклинический (инаппаратный) вариант, в отличие от безжелтушного и стёртого, не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи.Течение
Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусного гепатита А.
При остром течении исчезновение клинических проявлений болезни и нормализация биохимических показателей обычно наступают через 1,5—2—3 месяца от начала заболевания.
Желтуха исчезает через 2—3 недели от начала её появления, к этому времени исчезают субъективные жалобы, постепенно нормализуются размеры печени и селезёнки. Через 4—5 недель становятся нормальными и биохимические показатели.
При затяжном течении обратная динамика клинических проявлений болезни задерживается.
Желтуха бывает интенсивной, не уменьшаясь в течение 5—6 недель или временами уменьшается, а затем вновь усиливается. Печень длительное время остаётся плотной, чувствительной, увеличенной; не сокращается и селезёнка.
Затяжной процесс может продолжаться в течение ряда месяцев и закончиться полным выздоровлением, возможно формирование хронического гепатита.Осложнения
Тяжёлые формы вирусного гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как правило, не развиваются
После перенесённого вирусного гепатита А возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.
У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям после вирусного гепатита А может развиться аутоиммунный гепатит 1 типа, клиническими проявлениями которого являются лихорадка, полиартралгии, высыпания на коже и другие внепечёночные проявления.Лечение
Больные с лёгкой формой вирусного гепатита А не нуждаются в медикаментозном лечении.
Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Диета полноценная, калорийная, щадящая.
Необходимо исключить жаренные, копчёные, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов (преимущественно в виде каш, мёда, варенья, сахара), желательно не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки для взрослых) и обязательно включать эмульгируемые жиры (30—40 г сливочного масла в день). Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счёт натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питьё до 2—3 л в сутки. Необходимо добиваться опорожнения кишечника.
Среднетяжёлые формы в большинстве случаев можно лечить таким же способом. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств.
Тяжёлые формы вирусного гепатита А (без печёночной комы). Требуется более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии.Иммунитет и профилактика
Меры профилактики в отношении источников вирусного гепатита А (активное и ранее выявление) имеют большое значение
Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углублённому клинико-лабораторному обследованию.
В комплекс мер по профилактике вирусного гепатита А входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация.
Для активной иммунизации против вирусного гепатита А применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6– 12 месяцев.
Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа. Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.
При отсутствии условий оставления больных вирусным гепатитом А на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция.
Эпидемиологическое обследование в очагах вирусного гепатита А проводится врачом-эпидемиологом ЦГСЭН.
Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.
Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров вирусного гепатита А. Определяют активность аминотрансфераз в крови.
О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом.
Иммуноглобулин не назначают при наличии вирусного гепатита А в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.
Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и в амбулаторной карте больного вирусным гепатитом А, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.
При вирусном гепатите А возникает довольно напряжённый и продолжительный иммунитет.
Иногда наблюдаются повторные заболевания гепатитом А через относительно непродолжительный период времени, что, возможно, связано с наличием другого антигенного варианта вируса гепатита А. Иммунитет против гепатита А не защищает от вирусного гепатита В.Реабилитация
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А осуществляется инфекционистами территориальных поликлиник. Осмотр проводится не позднее чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными (более чем в 3 раза) показателями активности аминотрансфераз, осмотр проводится через 10—14 дней после выписки. Реконвалесценты вирусного гепатита А снимаются с учёта через 3 месяца от начала заболевания при отсутствии жалоб, нормализация размеров печени и функциональных печёночных проб.
В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки кроме (при наличии показаний) столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатоксических медикаментов.Вирусный гепатит В
Эпидемиология
При гепатите В источником инфекции являются хронические носители антигена гепатита В , больные хроническими формами гепатита В, а также больные в острой стадии. У больных гепатитом В вирус содержится в крови. Вирус обнаруживается в сыворотке задолго до появления клинических симптомов болезни (за 25—45 дней). После перенесённого гепатита В у большей части реконвалесцентов вирус исчезает из сыворотки в течение 3—4 месяцев от начала болезни, но у 1/3 перенесших гепатит вирус сохраняется в течение многих месяцев и лет (от 4 месяцев до 13 лет). Причём у таких вирусоносителей нет никаких проявлений болезни, нет также изменений активности сывороточных ферментов.