При одном из основных проявлений двигательного дефицита – парезе – самую многочисленную группу составляют упражнения для увеличения мышечной силы . Арсенал их приемов и способов весьма велик. В частности, это все способы затруднения движений: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенный адекватный рост всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этой группы упражнений.
Рост величин допустим только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые, постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.
Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходят очень быстро и после острого очагового поражения мозга плохо осознаются самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.
Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная, без промежуточных степеней. Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как, взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита. Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать двумя пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он проделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое подобное задание будет выполнено с большой точностью. Это же относится и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).
При паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлению своими движениями. Появление у больного дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2–3 степеней усилия сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту. Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы.
Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил с его стороны.
Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности
Объектами тренировки являются скорость, плавность, ускорение и замедление движения.
Действия, тренирующие эти качества, могут быть такими: вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его к восполнению знакомых и важных навыков.
Группа упражнений, направленная на нормализацию и повышение координационных возможностей
Это упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.
Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, бильярдному шару, тренировкой попадания указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнением этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).
Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – метание на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение баллистических упражнений носит эмоционально положительную окраску (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча, удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.
Осложняющими факторами являются использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат посредником между рукой и ударяемым предметом, а также бросков с возвратом, когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман – например, любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками либо броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча, и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, теннисный мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной траектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнения.
Вообще существует множество вариантов игр-упражнений с мячом. Это и упражнение с отскоком мяча от стены, от пола, с бросками мяча вверх, попаданием в цель, и игры с использованием элементов баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все они тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.
Упражнения с изменением массы работающего сегмента
При выполнении таких упражнений используют приспособления для утяжеления – например, груз, привязанный к предплечью, карандаш (или ручку), утяжеленный в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д. При этом рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.
Упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами
Для повышения согласованности между двумя и более суставами или мышечными группами используются специальные тренажеры.
Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе
Применяются следующие приемы:
1) увеличение площади опоры – ноги на ширине плеч или шире;
2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;
3) дополнительная опора – брусья, трости;
4) уменьшение информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;
5) изменение нормального движения – ходьба спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.
Все перечисленные приемы можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой, особенно если больной страдает головокружением.
Она включает следующие упражнения:
1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы с фиксацией этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);
2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.
Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.
Важное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения. Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяются общие и специальные дыхательные упражнения. Задача общих дыхательных упражнений – улучшение легочной вентиляции и усиление основных дыхательных мышц.
Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания и упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание проходит с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методист по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги пациента, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха. Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается при исходном положении с поднятыми над головой руками.
Во время занятий необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (если есть).
В комплекс упражнений включают также движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног; упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки.
Дыхательная гимнастика проводится 8—12 раз в сутки, по 3–6 минут.
Абсолютными противопоказаниями к назначению дыхательных упражнений являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и тенденцией к его снижению, а также аритмия сердечных сокращений, сопровождающаяся сердечной недостаточностью.
Специфика проведения дыхательной гимнастики в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного. В тех случаях, когда активность больного недостаточна, используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры. Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы подстраиваясь под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2–3 дыхательных движения, что позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетке пациента, что также усиливает раздражение рецепторов. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6–7, а затем больной совершает 4–5 обычных циклов, после чего вновь повторяется ук