Диагноз уточняет рентгенологическое исследование.
Переломы верхней челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и чем более значительный костный массив отделен от основания черепа.
Лечение и реабилитация . Первая помощь после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и профилактики асфиксии заключается в попытке вправления отломков до установления правильного прикуса с последующей их временной фиксацией.
Все способы иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее к основанию черепа.
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти составляют около 70 % всех переломов костей лица. Переломы в области тела нижней челюсти, включая центральные и боковые отделы, область угла, наблюдаются почти у 80 % больных. Переломы ветви челюсти разделяют на переломы собственно ветви, венечного и мыщелкового отростка. Следует различать одиночные, двойные (односторонние и двусторонние), тройные и множественные переломы нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков, линейные, оскольчатые, с наличием или отсутствием зубов в линии перелома. Переломы в области зубного ряда считаются открытыми. Чаще всего линии переломов проходят в местах наименьшего сопротивления кости нижней челюсти («линии слабости»): шейка мыщелкового отростка, угол челюсти, лунка 8 зуба, область клыка, область подбородочного отверствия, средняя линия.
Клиническая картина : резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней челюсти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную болезненность.
Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется наличием линии просветления, являющейся отображением плоскости перелома, имеющей линейный характер.
Лечение: первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).
Транспортная (временная) иммобилизация требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно наложить лигатурные повязки. Необходимо шинирование челюстей.
Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за пределами зубного ряда (угол, ветвь, мышелковый отросток); большом смещении отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.
Методы прямого остеосинтеза :
1) внутрнкостные – штифты, стержни, спицы, винты;
2) накостные – клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;
3) внутрикостно-накостные – костный шов производится различными материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;
Методы непрямого остеосинтеза :
1) внутрикостные – спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством;
2) накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с налесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
Переломы у детей часто бывают без смещения по «типузеленой ветке» в области центрального, бокового отделов, мышелкового отростка.
Переломы костей носа
Составляют около 10 % всех переломов лицевого скелета, могут сопровождаться переломами орбиты, придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта. Почти у 40 % больных имеет место сочетанная черепно-мозговая травма.
Клиническая картина : деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение), отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпации отмечается подвижность костных отломков.
Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие осколки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыхание и избавляют больного от образования синехий.
Переломы скуловой кости и скуловой дуги
Составляют около 10 % всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого улара или при сдавливании лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления травмирующей силы и редко от сокращения мышц. Переломы скуловой кости почти у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти (верхнечелюстная пазуха), костей орбиты и носа. У 30 % больных наблюдаются черепно-мозговые повреждения.
Клиническая картина: отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; западение скуловой области после уменьшения отека мягких тканей, кровотечение из носа и ушей; боли и ограничения при открывании рта и при жевании; головокружение; шум в ушах; понижение слуха и остроты зрения (диплопия); кровоизлияния в сетчатку глаза, энофтальм; смещение глазного яблока вниз; подкожная эмфизема лица на стороне повреждения; изменение чувствительности в области иннервации ннжнеглазничного нерва.
Лечение : зависит от степени смещения отломков, характера перелома и сроков оказания помощи после травмы. Переломы без смещения лечатся консервативно. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При незначительном смешении отломки можно вправить пальцем со стороны преддверия полости рта, лопаткой Буяльского или шпателем, крючком Лимберга. После вправления больной должен ограничить открывание рта, принимать жидкую пишу до 12—14-го дня после травмы.
Асфиксия
Возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, в процессе некроза и оперативных вмешательств, а также после операций на лице и областях шеи. Различают следующие виды асфиксии:
1) дислокационная – вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба);
2) обтурационная – вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови;
3) стенотическая – в результате сдавлсния и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языки;
4) клапанная – за счет образования клапана из лоскутов разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица;
5) аспирационная – в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др.
Течение и осложнения. Развивается внезапно, постепенно или приступообразно. Дыхание становится учащенным, начинаются судороги, затем дыхание останавливается, зрачки расширяются. В случае затяжной асфиксии явления нарастают в течение нескольких часов или даже суток после травмы, операции и др. Включаются компенсаторные факторы – вынужденное положение тела и головы. Больной обычно лежит лицом вниз или на боку, сидя руками судорожно сжимает кровать, стул, тем самым облегчая вдох.
Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.
Клиническая картина: остро протекающая асфиксия: дыхание ускоренное, углубленное, работает вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожланые покровы серой окраски, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознании, останавливаются дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.
Лечение: устранение причин, препятствующих акту дыхания, делают срочную трахеотомию. Применяют искусственную вентиляцию легких. Возможен смертельный исход.
Методы лечения при различных видах асфиксии:
1) дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях;
2) обтураинонная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях – трахеотомия;
3) стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей через 5–7 дней после устранения причин удушения;
4) клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, образующие клапан. Прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирании крови);
5) аспирационная перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки полости рта.
После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.
Кровопотеря
Это состояние организма, возникающее вследствие потери или взятия значительного количества крови из кровяного русла и сопровождающееся характерными патологическими и приспособительными реакциями.
Этиология : травма, ранения, хирургические вмешательства и др.