Практически все пациенты в крайне тяжелом состоянии, возможно, о них я напишу чуть позже, но остановлюсь на одном пациенте, что поступил поздно вечером.
Прозвонил телефон.
– Алло, реанимация, тут больного привезли с асфиксией, рак гортани.
– Везите к нам, – не стал разводить дискуссию и рефлексировать я.
Одна-единственная свободная реанимационная койка, но делать нечего, не принять его я не имею права.
Привезли на каталке сухопарого мужика, не ракового, кахексичного, а нормального, даже, можно сказать, еще крепкого семидесятилетнего мужика. Он и выглядел лет на пятьдесят, уж семьдесят я бы ему точно не дал.
На шее виден рубец от ожога. Каждый вдох ему давался невероятными усилиями, мышцы грудной клетки, шеи напрягались так, будто поднимали штангу. Воздух с шумом проникал через тонкое отверстие в трахею. Рак занял все свободное место и стремился убить. Синюшные слизистые и серые кожные покровы говорили о тяжелой гипоксии. Сердце стремилось поддержать жизнь, создавая артериальное давление свыше двухсот мм рт. ст., пульс зашкаливал.
Мы все подготовили для интубации трахеи, но я понимал, что его анатомия настолько изменена, что, ежели я дам наркоз и полезу в ротовую полость, я его убью. Расслабленные под анестезией мышцы перестанут дышать, а мои манипуляции усилят отек гортани. Несколько лет назад в мою смену поступила женщина с раком гортани, ЛОР-врач попытался сделать трахеостому, а я попытался ввести трубку в трахею, ничего не получилось, она умерла. А здесь я не мог сделать подобную ошибку и решил, что необходимо резать горло и ставить трахеостомическую трубку сразу, под местной анестезией.
Однако опыта постановки трахеостомы у меня нет. Я вызвал хирурга из отделения и ЛОР-врача из дома. Но время работало против пациента, и я обработал шею спиртом, лидокаином обезболил область операции и уже было собрался взяться за скальпель, зашел хирург:
– Ну че, давай резать, – спокойно так, обыденно произнес опытный хирург.
Я не возражал, но в это время забежала ЛОР-врач и взяла на себя эту функцию. Надо сказать, хорошо, что более опытные коллеги помогли, поскольку, разрезав кожу, про себя отметил, что кровь стала синей от гипоксии и пульс взлетел под сто шестьдесят в минуту, больной потерял сознание, раковая опухоль уже изменила анатомию шеи, и я вряд ли бы нашел трахею. Пульс стал урежаться, давление поползло вниз, он умирал, не минуты решали все – секунды, я взял ларингоскоп, собравшись со своей стороны попытаться вставить хотя бы тонкую трубку в трахею. С большим трудом доктор наконец рассекла трахею, воздух в смеси с кровью с шумом Ниагарского водопада засосало в дыхательные меха пациента.
Поставив трубочку, мы обнаружили, что диаметр ее был мал и была большая вероятность того, что через сутки она забьется и придется ее менять, а это бывает очень сложно на отекших оперированных тканях. Поэтому после передышки мы сразу заменили трубку на больший размер. Вскоре пациент очнулся, сердце заколотилось спокойно, а уставшие мышцы легких медленно и с удовольствием расправляли грудную клетку.
Утром его перевели, дав еще возможность пожить на этом свете…
Пожилые
Мы вот привыкли, что суицид – это дело молодых, старики чтят каждый день на этом свете, но нет, иногда к нам поступают и пожилые, и совсем старые пациенты.
Это на самом деле совсем печально, вряд ли пожилой человек будет кончать жизнь из-за любви, да и действительно, люди в возрасте, прожившие многие годы, пережившие невзгоды и радости, просто так не будут кончать жизнь. Да, можно их действия скинуть на синильную деменцию, но тех пациентов, что я видел и если они выжили, их выбор был продуманным, не навязанным неведомыми голосами из воспаленного сознания. Они кончали жизнь из-за безнадеги. Чаще это дети доводят их до крайнего поступка, горькие пьяницы, клянчившие последние деньги у доведенных до отчаяния родителей.
Недавно в нашем отделении спасли мужчину за семьдесят. Зачем ему нужен был такой досрочный уход, я не знаю, но удивляет жестокость, с которой он себя убивал. Ударил себя ножом в грудь и живот, разрезал легкое и кишечник. Коллеги не бросили старика умирать, привезли, прооперировали и спасли его. Будем надеяться, что сей факт был обусловлен мимолетным помрачением, в результате стресса, и он одумается, поживет еще.
Вообще печально то, как государство решает финансовые проблемы, это происходит не за счет строительства новых предприятий, разработки новых технологий, а решает проблему нашими пенсионерами. Всеми силами старается, чтобы пожилой человек так и не добрался до пенсионной кормушки, хотят, чтобы наш человек пахал до гробовой доски, пока не свалится. Мы, наверное, так и не увидим, когда пенсионер будет просто растить розы или фруктовые деревья на своем садовом участке ради собственного удовольствия, а не горбатиться на огороде ради выживания, проговаривая: «День год кормит».
Печально это.
Так и хочется добавить знаменитое: «Денег нет, но вы держитесь». Держатся они, куда ж они денутся, наши пенсионеры.
Сердечник 2
Пожилой мужчина в мою смену поступил. Сердечник.
Везут бедолагу синюшнего, задыхающегося от недостатка кислорода. Изношенное сердце лишь на треть силы способно прокачивать кровь. Щуплое, доходяжное тело диссонировало с большим животом, это асцит. Сердце не успевает прокачивать кровь, жидкости некуда деваться, как не в окружающие ткани, органы в животе плавают, будто рыбы в аквариуме, им там, судя по узи, вольготно – почти десять литров жидкости. Однако и тяжко, им срочно нужен кислород, он им жизненно необходим, но сердце не может дать достаточную порцию, оно экономит силы. Экономит так, что отключилась двигательная функция, мужчина уже и не встает, чуть что – задыхается и теряет сознание.
Тяжко мужичку, ох как тяжко. Он и прилечь не может, только сидя дышится легче. Кислород, мочегонные, нитраты, противосвертывающие препараты, подразгрузили малый круг кровообращения, стало легче дышать.
– Доооктор, – протяжно прохрипел мужчина.
– Я вас слушаю…
– Доктор, я хочу почитать книжку, – уже более отчетливо попросил он.
– Пожалуйста, у нас в наличие детективы, любовные романы вам нельзя, сердце не позволит, – полушутя ответил я.
– Нет-нет, мне это уже неинтересно, мне бы Библию почитать…
– Но…
– У меня есть эта книжка, вам жена должна принести.
– Ну хорошо, придет, попрошу, чтобы принесла.
– Спасибо, а можно мне на ночь снотворное? Я иногда сутками не могу уснуть.
– Да, конечно.
К вечеру мужчина смог принять горизонтальное положение, уснул.
Утром стало легче дышать, мужчина выспался, но глобально мы уже не сможем ему помочь. Ему ранее предлагали сделать аортокоронарное шунтирование, отказался, может, и зря, может, хоть бы качество жизни было другим.
Опасные болезни
Иногда бывают болезни, которые ставят под вопросом мои коллеги, почему мои коллеги, а не я, да просто не забывайте – я реаниматолог, я диагнозы не ставлю, вернее, ставлю, но неофициально, я ставлю синдромальный диагноз и отталкиваюсь от него.
Ну, то есть поступает пациент без сознания, задыхается, и у него низкое давление. Выставляю – синдром полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной). Ему назначаю препараты для стимуляции сердечной деятельности, подключаю к ИВЛ, стараюсь улучшить мозговой кровоток. И по большому счету, мне не совсем важно, отчего это все произошло. Нет, это важно в плане прогноза, но тактика лечения примерно одна и та же. И чем тяжелее пациент, тем меньше препаратов мы назначаем, нам не нужен винегрет с неизвестным действием, нам нужны только проверенные и жизненно необходимые процедуры, которые будут стопроцентно бить по мишени.
Это я отвлекся. Хоть и в тактическом плане нам не столь важен диагноз, но в стратегическом, в плане прогноза и выживаемости нам диагноз нужен, и вот иногда наши коллеги ставят диагнозы, которые мы всеми силами пытаемся исключить. Исключить, зацепившись хоть за какую-нибудь ниточку, нестыковку. И мы действительно радуемся, что страшный диагноз исключился, что наш пациент, вылез из жопной ситуации малой кровью.
Конечно, это относится прежде всего к онкологии, редко, но иногда мои коллеги ошибаются, когда зло превращается в доброкачественную опухоль, и это нас радует.
Но есть и другие страдания, которые хотелось бы отмести.
Вот и недавно поступил к нам высокий, худощавый парень. Тяжелая одышка, кровохарканье говорили о серьезном поражение легочной ткани. На рентгенограмме мы увидели картину, ну как будто кто-то харкнул ядом, по всей легочной ткани множественные точечные очаги. Туберкулез, не туберкулез, пневмония, не пневмония. Все бы ничего, если бы не анамнез. Несколько дней до этого он переохладился, потом потянуло в пояснице, потом заболело в пояснице, сильно заболело. Так заболело, что «Скорую» вызвал, че-то там полечил, вроде помогло, но вдруг стал мучить кашель. Кашель, кашель, одышка, потом совсем писец – плохо стало. Вызвал «Скорую», привезли к нам.
Крутили, вертели, обследовали, щупали, трогали, косультировались с коллегами, сошлись на гранулематозе Вегенера.
По нашей задумке, на фоне аутоиммунного поражения легочной ткани, это тогда, когда вдруг после какой-либо встряски (переохлаждение), у пациента произошел иммунный сбой и внутренние органы (а именно сосуды органов) стали вдруг не своими. Нет, их не заменили, просто у иммунных клеток «потекла цитоплазма», и они стали находить чужеродность в своих нормальных клетках, уничтожая их. Убитые клетки замещаются нерабочей соединительной тканью (ткань, похожая на сухожилие), образуя узелки и полости. К этим пораженным клетками присоединились бактерии, они и вызвали пневмонию.
Парню мы помогли дыхательным аппаратом, к лицу прикрепили маску, аппарат додыхивал кислородно-воздушную смесь и расправлял легочную ткань. Бактерии стали убивать антибактериальными препаратами.