Синдром Шарпа – ревматологическая мозаика
Признаюсь, это заболевание ставит в тупик и врачей, и пациентов. Давайте разбираться почему.
По сути, синдром Шарпа – это причудливая мозаика из нескольких ревматологических заболеваний. Тут и при одном заболевании иной раз бывают сомнения. А когда два или три… Голову можно сломать.
Давайте разбираться прицельно, что же все-таки представляет из себя синдром Шарпа.
Эти диагностические критерии были выделены в 1972 году ученым по фамилии Шарп, в честь кого и назван синдром.
Большие критерии
1. Выраженный миозит — боли в мышцах, слабость в них, их припухание, болезненность при надавливании.
2. Поражение легких — при выполнении респираторного теста диффузионная способность легких менее 70. Так мы количественно оцениваем эффективность транспорта кислорода из альвеол в кровоток.
3. Синдром Рейно – побеление, посинение пальцев в ответ на прохладу, или гипотония пищевода – исследуем при эндоскопическом исследовании или при рентгенконтрастном исследовании.
4. Отечность пальцев, или склеродактилия, – уплотнение кожи кистей.
5. Аутоиммунные маркеры: Анти-РНК > 1:10.000
При этом анти-РНП положительный (+), анти-Sm отрицательный (—).
Малые критерии
1. Алопеция – выпадение волос.
2. Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов в общем анализе крови – менее 4 × 109/л.
3. Анемия — снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.
4. Плеврит — воспаление серозных оболочек, «обнимающих» легкие.
5. Перикардит – воспаление серозной оболочки, «обнимающей» сердце.
6. Артрит — боль, припухание, ограничение подвижности в суставах (чаще вовлекаются мелкие).
7. Скуловая сыпь — если кратко, ее можно охарактеризовать как «сыпь как при волчанке», подробно – можно отлистать обратно к главе о волчанке.
8. Тригеминальная невропатия — вовлечение в процесс тройничного нерва.
Зоны иннервации тройничного нерва
9. Тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов ниже 135.
10. Невыраженный миозит — то же, что в больших критериях, но менее выраженное.
11. Отечность кистей в анамнезе (ранее, не обязательно на момент приема).
Достоверный диагноз выставляется, когда у нас выявлены:
• 4 больших критерия + анти-U1-РНП > 1:4000, отсутствие анти-Sm.
Вероятный диагноз синдрома Шарпа правомерен, когда у нас в наличии:
• 3 больших критерия и отсутствие анти-Sm
или
• 2 больших критерия + 1 малый критерий + анти-U1-РНП > 1:1000.
По сути, мы собираем пазл из вполне определенных симптомов и аутоиммунных маркеров.
Мне больше по душе «осовремененные» критерии диагностики 2019 года. В них есть и инструментальные исследования, и поражение органов-мишеней, распределенные по конкретным монодиагнозам.
Критерии диагностики синдрома Шарпа включают общие и иммунологические проявления, поражение органов-мишеней и перекрестные проявления.
I. Общие проявления
1. Феномен Рейно – посинение/побеление пальцев кистей в ответ на холод и даже небольшую прохладу.
2. Отечные пальцы/руки.
II. Иммунологические проявления
Положительный Анти-U1-РНП (+).
III. Характерное поражение органов
1. Легочная артериальная гипертензия.
2. Асептический менингит (то есть без выделенного микроорганизма из ликвора).
3. Невропатия тройничного нерва.
IV. Перекрестные проявления
A. Системная красная волчанка:
• полиартрит – поражение трех и более групп суставов;
• лимфаденопатия – вовлечение в процесс лимфоузлов, их увеличение;
• скуловая сыпь – та самая «бабочка»;
• перикардит или плеврит – жидкость в полостях вокруг сердца и/или легких;
• снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов в общем анализе крови: лейкопения (4000/мкл или меньше) или тромбоцитопения (100 000/мкл или меньше).
B. Системная склеродермия:
• склеродактилия – уплотнение кожи пальцев, локальное утолщение;
• интерстициальное заболевание легких;
• нарушение моторики или расширение пищевода.
C. Полимиозит/дерматомиозит:
• мышечная слабость;
• повышенный уровень мышечных ферментов (КФК, ЛДГ, миоглобин);
• нарушения на электромиограмме, которые говорят о вовлечении в процесс мышечных клеток.
Достоверный диагноз синдрома Шарпа по критериям 2019 года выставляется, если:
• по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП + по крайней мере одно характерное поражение органов
или
• когда пациент соответствует всем нижеперечисленным критериям: по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП + не менее чем по одному признаку в двух и более разделах А, Б или C в перекрестных проявлениях.
У детей и подростков диагноз может быть установлен, если есть все нижеследующие критерии: по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП + хотя бы один признак из перекрестных проявлений A, B или C.
Как ни странно, прогноз при синдроме Шарпа лучше, чем при монозаболеваниях. Возможно, потому, что поражаются почки при нем достаточно редко, и потому, что ответ на терапию обычно хороший.
Диагностика синдрома Шарпа – при его мозаичности и симптомах нескольких заболеваний – может вызывать затруднения. Еще большую путаницу вносят аутоиммунные антитела, которые могут встречаться при синдроме Шарпа.
У пациентов с синдромом Шарпа могут встречаться все отмеченные на картинке антитела.
Какие антитела встречаются при аутоиммунных заболеваниях.
Ass антисинтетазный синдром
DM дерматомиозит
NM некротизирующий аутоиммунный миозит
IBM – миозит с включенными тельцами
И если обращать внимание только на антитела, запутаются все участники диагностики: и врачи, и пациенты. Поэтому в очередной раз напоминаю – главное, на что обращаем внимание, – клиника! И только потом аутоиммунные маркеры.
В лечении синдрома Шарпа используются препараты следующих групп (традиционно напоминаю, что назначается и подбирается лечение только вашим врачом!):
1) гидроксихлорохин (плаквенил, иммард);
2) глюкокортикоиды – средние и низкие дозы, если есть проявления СКВ – прием длительный, возможно, годами;
3) цитостатики, чаще азатиоприн;
4) нестероидные противовоспалительные препараты;
5) ингибиторы АПФ, простациклины, антагонисты кальция.
История 11Не шампунь, не ополаскиватель, не кондиционер, но три в одном
– Доктор, мы с дочкой в отчаянии! Она была у четырех ревматологов! И у всех – разные диагнозы! – Мама моей пациентки взволнована, перебирает в руках платок. Смотрит на меня… испытующе. А ну, вдруг я сейчас пятый диагноз поставлю?
– Доктор, мне бы план… – вставляет слово сама пациентка. – Как быть… по каким алгоритмам лечиться… И правда, все разное говорят. Хоть бы двое в одном мнении сошлись.
Обе они неуловимо похожи друг на друга. Видно, что родственницы. Но не ксерокопия. Дочка рыженькая, тоненькая, с конопушками по всему лицу – миленькие такие. Ей тридцать два. У мамы – копна пшеничных волос, конопушек не видно при первом взгляде. Но если присмотреться, на декольте, плечах – они тоже есть.
Рассматриваю их и думаю: интересное кино. Во-первых, чаще взрослые дочки приводят на прием взрослых мам. А во-вторых, несовпадение диагнозов может быть, конечно, но вот так, чтобы ЧЕТЫРЕ разных мнения…
Кстати, иногда на поверку «разные диагнозы» оказываются просто по-разному сформулированными мыслями специалистов.
– Ну что, заинтриговали. Рассказывайте, точнее – жалуйтесь, – это я уже обращаюсь к самой пациентке.
– Понимаете, у меня странное. Жалобы одна другой… причудливее. Сначала пальцы начали белеть на холод. Года три назад. Белеют и покалывают. Сначала зимой только, в самые морозы. А потом начали белеть при небольшой прохладе. Теперь – даже летом, под кондиционером.
Киваю. Да, так бывает, что симптомы раскручиваются и нарастают постепенно.
– Я была у терапевта, он осмотрел меня и отправил к сосудистому хирургу, а он – к ревматологу. Мне сказали, это Рейно. Ревматолог вернул меня хирургу пить сосудистые препараты, принимать контрастный душ.
– Сдвиги были на фоне лечения?
– Да как-то не пошли у меня таблетки. Давление снижалось, в голове шумело – как с похмелья.
– Ты еще добавь, что в обморок грохнулась, когда мусор выносила. Соседи до сих пор обсуждают, – вздохнула мама.
– А, комично тогда вышло, – улыбается моя пациентка. – Вместе с пакетом и прилегла. Вот шороху на улице было. Мама до сих пор переживает, что наши старушки про меня тогда подумали.
– Представляю! – смеюсь я. – Вы теперь легенда! Так, а что с таблетками?
– Я их не стала пить. В перчатках все время, кроме лета. Массаж делаю… Надолго не помогает, но хоть в обморок не падаю при всем честном народе. Тем более потом добавились другие жалобы. Они меня… отвлекли от белых пальцев.
Интригующе звучит. Зловеще, как в триллере.
– У Насти стали отказывать ноги. И руки, – не выдерживает мама.
– Стали отказывать – это как? – Эти симптомы нам обязательно надо уточнить.
– Слабость в мышцах. Я с трудом вставала с постели. А уж если с нижней полки нужно что-то взять, я потом по шкафу поднималась. Сил не было.
– А это когда случилось?
– Это уже года полтора назад. Я как раз сегодня собиралась к вам, хронологию вспоминала, восстанавливала по заключениям.
Передо мной лежат по папочкам, по годам.
Вижу повышение КФК и ЛДГ – ферментов, повышающихся при разрушении мышечных клеток (в норме ферменты живут как раз внутри мышечных клеток). На электронейромиографии явные признаки вовлечения мышечных волокон.
– Вот здесь этот период. Мне тогда выставили полимиозит. Лечили гормонами. Вот тогда лечение точно помогло. За месяц ушли все жалобы. Еще три месяца снижали гормоны. Оставили две таблетки. Потом одну. Потом и совсем отменили.
Я мысленно приподнимаю брови: какой-то мягкий полимиозит – пришел, ушел…
– Только знаете, на гормонах и мой Рейно ушел. А вернулся, когда я снизила метипред до половинки.
– Это важно, хорошо, что вы примечаете такие детали.
– И снова я зажила – как здоровая. Ну, только руки в перчатках.
– Пока у Насти полголовы не стало болеть каждый день, – торопливо вклинивается в наш разговор мама пациентки. Видно, что переживает она не меньше дочери. Мамы есть мамы – в любом возрасте.
Вопросительно киваю Насте:
– Это как?
– Сначала заболел висок. Причем болеть начинал при чистке зубов – у меня щетка вибрационная, автоматическая. Я бегом к стоматологу. Перебрали все зубы – нет ничего.
«Логично», – соглашаюсь я про себя.
– Потом боль стала отдавать в ухо. Я к ЛОРу. Вы не подумайте, я не тревожная. Просто боль была такая сильная, как будто… буравчиком крутят. А иногда – как будто кипятком облили. Она потом стала появляться, даже когда я макияж на лицо наношу.
Кажется, я уже поняла, какая это боль. Увы, один раз проходила через это сама. Да и описывает Настя боль достаточно типично.
– У ЛОРа тоже разгадки не нашлось?
– Да, Елена Александровна. Но ЛОР подсказала, куда двигаться. Я пошла к неврологу. Мне сказали, это тройничный нерв.
В точку. Записываю себе в листочек очередной важный пункт.
Рейно
Миозит
Невропатия тройничного нерва
Ничего не напоминает читавшим предыдущую главу?
– Но и это еще не все. Пока с неврологом мы лечили этот… нерв, у меня опухли кисти. Не просто опухли, еще и болеть начали.
– А это когда по времени было?
– Это уже год назад. Я сдала анализы, сделала снимки. Пока обследовалась, опухли три пальца на левой стопе и правое колено. Пришла к ревматологу – тут новый диагноз, как снег на голову.
Я пытаюсь прокрутить ситуацию – и поставить себя на место коллеги.
– Выставили мне ревматоидный артрит. Тут мое терпение и лопнуло. Рейно. Полимиозит. Теперь ревматоидный артрит. За два года три диагноза. И я пошла к еще одному специалисту.
Пока Настя рассказывает свою историю, листаю заключения. Выводы каждого из коллег закономерны и… понятны мне.
Но действительно, у одного человека сразу три разных ревматологических диагноза – чудно́!
– А четвертый доктор увидел у Насти антитела волчаночные, низкие лейкоциты и поставил волчанку. Сказал, суставы тоже она воспалила.
Действительно, у Насти сдан целый ряд аутоиммунных антител. Положительными оказались ревматоидный фактор, волчаночный антикоагулянт и антинуклеарный фактор.
– Чтобы уточить диагноз, нужно сдать еще один анализ.
– Всего один? – с сомнением и надеждой смотрят на меня дочь и мать.
– Всего один. Остальное сдано – и неоднократно. Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам и к белковым компонентам малого ядерного нуклеотида U-1-РНК. Сдаем мы два показателя в паре: вот этот самый анти-U1-РНП и анти-Sm.
Пациентка и ее мама сосредоточенно – и абсолютно одинаково – шевелили губами, чтобы запомнить то, что я сказала.
– Звучат эти анализы как абракадабра, да. Но я их записала на листочке – покажите это в лаборатории.
Как вы уже догадываетесь, антитела к ядерному нуклеотиду пришли зашкаливающие: анти-U1-РНП > 1:4000, при этом анти-Sm антиген был отрицательным. Пасьянс сошелся идеально.
Я с радостью и удовольствием рассказала пациентке и ее маме – они снова пришли вместе, – что по-своему каждый из предыдущих коллег был прав. И заболевание проявлялось по кусочкам, не сразу. И теперь, когда все кусочки пазла собраны, мы разработаем алгоритм действий: что пить, в каких дозах и как часто оценивать ответ на терапию.
– То есть и пальцы белые, и суставы болезненные, и неврит этот, прости Господи… И лейкоциты… Это все один диагноз? Три в одном?
– Да, вы все правильно поняли.
– Как шампунь с кондиционером и ополаскивателем? – прыснула рыженькая Настя.
– Именно так.
– А лечить каждое по отдельности будем?
– Нет, как раз синдром Шарпа будем лечить сразу и целиком – со всеми проявлениями.
Снова это фирменное недоверие в двух парах голубых глаз.
Это недоверие испарилось к следующей явке – через три месяца.
На двух таблетках гидроксихлорохина и двух таблетках метипреда прошли все симптомы. И мышцы, и суставы, и белые пальцы. Мышцы восстановили силу. Суставы перестали болеть, разве что на погоду реагировали изредка. Белые пальцы перестали белеть в ответ на снижение температуры.
– Даже не знаю, что теперь делать со своей коллекцией перчаток, – с притворной грустью вздыхает Настя. – Можно я вам парочку подарю? Они совсем новые, с этикеткой.
– Буду носить с удовольствием и гордостью за нашу общую победу. – Я расплылась в улыбке. И мои пациентка с мамой – тоже.