Ревматология и особые обстоятельства
Глава 12Коронавирус и его последствия
Коронавирус нагрянул в марте 2020 года. Поменял нашу жизнь. Запер нас в домах. Но не всех.
Врачи остались на переднем крае – нам надо было сражаться с вирусом. С незнакомым новым вирусом.
Сказать честно, мы ничего не знали о нем. Как лечить? Чего ждать?
Во всей этой сложной ситуации, к счастью, один фактор играл на нас. ОРВИ, в том числе и ковид, может протекать в легкой форме. И даже без лечения пациент может выздоравливать. Как в известной шутке о том, что ОРВИ длится семь дней, если его лечить, и неделю – если обходиться без лечения.
Увы, так было не со всеми.
Когда все оправились от первого испуга и у врачей появился опыт лечения – амбулаторный, стационарный – и какие-то первые внятные рекомендации, мы все немного выдохнули. Но – ненадолго.
Оказалось, мало выжить после ковида. Надо еще и восстановиться.
С пациентами после ИВЛ и реанимации все было мало-мальски ожидаемо. Да, изменения в легких выраженные, впереди долгий период восстановления, одышка может сохраняться.
А что делать с теми, кто перенес коронавирус относительно легко и даже без госпитализации? Ведь после с ними стало происходить что-то непонятное:
• сильно выпадают волосы;
• появляется сыпь – причем высыпания эти «полиморфные», разнородные, их сложно хоть как-то классифицировать;
• сохраняется субфебрильная температура;
• болят суставы.
И это еще не весь список:
• сохраняется жуткая слабость, апатия;
• болят и слабеют мышцы.
Это ковид? Или уже не ковид?
И как его лечить, этот самый «уже не ковид»?
С чего начинаем мы – врачи, исследователи, ученые? С уже имеющихся у нас знаний. Спрашиваем себя, коллег, литературу: видели ли мы такое раньше? Да, видели. Другие ОРВИ, не только ковид, также могли провоцировать развитие воспалительных заболеваний суставов. Просто ковид делал это более мастерски, часто и разнообразно.
Постковидный синдром и постковидный шлейф в среднем могут длиться от шести до двенадцати месяцев.
Постковидный синдром (Post-COVID syndrome), также известный как «длинный ковид» (Long COVID), – это последствия коронавирусной инфекции COVID-19. Такое состояние наблюдается у 20 % людей, перенесших коронавирусную инфекцию.
Как проявляется?
Огромным количеством симптомов:
• потеря памяти, «туман в голове», дезориентация в пространстве;
• нарушения сна, тревога и панические атаки;
• астения, слабость;
• одышка в покое и при нагрузке;
• головная боль, головокружение;
• боли в мышцах, суставные боли;
• потеря обоняния, искажение запаха, вкуса. Кстати, у многих чувствительность к запахам восстанавливалась после вакцинации от ковида – не могу не упомянуть это здесь;
• потеря волос разной степени (алопеция);
• выпадение зубов;
• кожная сыпь – причем самая разнообразная: крапивница, ковидные пальцы (следы, похожие на обморожение), подкожные кровоподтеки;
• нестабильность цифр давления и пульса;
• расстройства желудочно-кишечного тракта, чаще – диарея;
• субфебрильные цифры температуры – до 38 °C – более четырех недель после ковида.
Почему так происходит?
Я хочу рассказать о самых популярных и достоверных гипотезах на эту тему.
1. Причина аутоиммунная (у ревматолога, как вы понимаете, именно она стоит на первом месте). Вирус вызывает агрессивный, избыточный ответ иммунной системы. По сути, запускается аутоиммунный ответ. Избыточный иммунный ответ бьет по вирусу, а рикошетом попадает по «своим». По всем тканям и системам.
Возникает хроническое аутоиммунное воспаление. И, как это типично для него, возникает где угодно: в сосудах, суставах и связках, тканях легких и т. д.
2. Васкулит. В результате контакта с вирусом поражаются сосуды, точнее, их внутренний слой, и в итоге развивается васкулит.
Я сейчас говорю не про болезни – васкулиты (их у нас полтора десятка разных). А васкулит как симптом. Дословный перевод – «воспаление сосуда».
Внутренняя стенка сосудов становится не гладкой, а шероховатой. На нее «налипают» клетки циркулирующей крови. Происходит множественный микротромбоз. Где? Да везде. Сердце, почки, капилляры.
Как может проявляться васкулит? Ковидные пальцы. Пальцы ног, а иногда и рук становятся синюшными. Появляются пятна, ранки, иногда боль. Очень похоже на то, как это бывает при обморожении. Собственно, и механизм возникновения этих изменений похож: нарушение кровотока. Только при обморожении это происходит из-за температурного фактора, а при ковиде – из-за измененных воспалением и ковидом капилляров.
Также васкулит может быть виновником высыпаний – в том числе подкожных геморрагий (кровоизлияний).
3. Нейротропность вируса. Вирус повреждает клетки мозга и крупных нервов. Как результат нарушаются чувствительность, сон, психика (эмоциональная лабильность), сердечный ритм.
Почему ревматологам интересна эта тема?
У каждого третьего человека после ковида в крови обнаруживаются аутоантитела – это антитела, которые иммунитет вырабатывает против собственных органов и тканей. Вот такая гражданская война внутри отдельно взятого организма.
Чем грозят аутоиммунные антитела? Нападением иммунной системы на организм-хозяина, развитием аутоиммунного заболевания.
Само наличие антител не означает, что заболевание уже есть. Надо понять, дают ли аутоантитела последствия, клинику.
С учетом того, что этот вопрос стоит перед нами всего четвертый год, ведутся активные исследования. Мы уже знаем, что у 30–50 % переболевших коронавирусом регистрируются боли в суставах – артралгии. У многих эти боли сохраняются более 6–12 недель. Это уже заявка на хронизацию процесса.
А если у пациента не только боли, но и припухание сустава?
Если после инфицирования коронавирусом дебютирует артрит, мы его расцениваем как недифференцированный артрит. Дословно это означает – неопределенный, нераспознанный.
Со временем постковидный недифференцированный артрит может трансформироваться в:
• ревматоидный артрит;
• системные заболевания (волчанку, склеродермию, полимиозит);
• реактивный артрит.
Бывает и благоприятный исход – эпизод артрита может закончиться выздоровлением.
Одно мы знаем точно: после ковида в организме происходит мощная иммунная дисрегуляция.
Последствия могут быть драматичными.
Остается открытым вопрос: когда мы обнаруживает дебют аутоиммунного заболевания у человека, переболевшего ковидом, – это новое заболевание, дебютировавшее из-за ковида, или не диагностированное ранее заболевание, которое протекало малосимптомно и относительно незаметно? И ковид лишь обострил его.
Ответ на этот вопрос мы попробуем найти в следующей истории.
История 12Корона и шлейф
Их было трое – Атос, Портос и Арамис.
Нет, конечно, не так.
Это были мои первые три пациента, которые попали ко мне после перенесенного ковида. Поправочка: три пациента, которые ранее не были пациентами ревматолога. Не наблюдались. Не обращались. Считали себя «в общем-то здоровыми людьми».
Теперь, когда я знаю, чем закончилась каждая из этих историй, мне все ясно как божий день. Но не тогда. В июне 2020 года.
Володя, высокий статный тридцатилетний красавец. Аккуратный, педантичный, даже въедливый. Пришел ко мне с подозрением на подагру. Большой, распухший – красивый, как мы говорим в этих случаях, – голеностопный сустав. Мочевая кислота 430. Немного выше нормы. Но вроде как и не очень высокая.
Диету он себе устроил самостоятельно уже месяц как. Не диета – аскеза.
Честно говоря, уже это меня насторожило. Редкий подагрик с таким остервенением станет себя ограничивать. Не тот типаж. Но что же я за доктор, если буду раздавать диагнозы за типаж. Идем дальше.
После осмотра выяснилось, что колено на контрлатеральной (противоположной) стороне тоже припухшее. Уже не моноартрит. Два сустава. Еще минус один признак подагры.
Да, бывает, что подагра поражает не один сустав. Но для этого, как правило, нужен послужной список, стаж. И нарушения диеты на систематическом уровне. А на злостного нарушителя Володя ну никак не тянул.
Далее выяснилось, что в подобном состоянии сустав уже третью неделю. Как-то уж слишком затянулся подагрический приступ – если это был он.
О микроскопии суставной жидкости не могло идти и речи. Напомню, на дворе стоял июнь 2020 года. Какая там микроскопия… Плановая помощь закрыта – и когда откроется, неизвестно.
У нас был еще один вспомогательный метод диагностики – ультразвуковое исследование, УЗИ.
На самом деле в стандартах диагностики подагры УЗИ нет. Пока нет. Но в ближайшие пять-десять лет этот пункт появится, я уверена. При подагре кристаллы мочевой кислоты «светятся» на УЗИ характерным двойным контуром хрящевой линии.
На УЗИ у Владимира не было двойного контура. Еще один минус признак подагры. Поехали дальше.
На приеме я всегда задаю вопрос: «А чем уже лечились? Помогло или не помогло?» Володя сознался, что сосед полечил его колхикумом – большими дозами. Вот это уже интересно – так действительно иногда делают в непонятных ситуациях.
– Аж до диареи, – смущенно признается Володя. – Пришлось монополизировать туалет, простите, доктор. И ладно бы ради дела – все без толку. Не помог колхикум. А Петьке, соседу, всегда помогает.
Я как-то окончательно выдохнула и отвернулась от диагноза подагра.
Итак, что у нас есть? Олигоартрит – небольшое количество суставов, после перенесенной ОРВИ (пока оставляем в стороне, что это тот самый ковид), асимметричное поражение.
Выставляю реактивный артрит. Расспрашиваю на предмет возможных других очагов инфекции. Урология в порядке, без жалоб. У ЛОРа не был лет десять – повода нет. Зубы лечит исправно. Педантично, я бы сказала.
Через два месяца у Володи появились кожные шелушащиеся бляшки на локтях. Опух палец на руке. Сильно опух – как сосиска. И на ноге – точно такая же беда.
Дактилит – так называется воспаление пальца целиком. Это один из неприятных признаков… правильно, псориатического артрита. Кто читал первую часть «Ревматологии по косточкам», тот догадался.
Диагноз меняется. Да-да, так бывает. Доктор не экстрасенс – хотя очень бы хотелось.
Собственно, и повышение мочевой кислоты очень характерно для псориаза и псориатического артрита. Пазл сошелся. Но самое интересное, что терапия… не поменялась. Уже выставив реактивный артрит, я назначила сульфасалазин в качестве основного препарата.
Мой педантичный пациент честно признался, что пил его «через пень колоду», особо не почувствовав быстрого эффекта. А как помнят мои умненькие-благоразумненькие читатели (кто не помнит, я напомню, кто не знает – расскажу): сульфасалазин накапливается и начинает работать в полную силу через два-три месяца постоянного приема.
Об этом я рассказала на первом приеме, но не рассчитала. Информации было слишком много, Володя ждал быстрого эффекта. И на фразу «принимать до следующей явки» не очень-то обратил внимание.
В случае с псориатическим артритом сульфасалазин тоже может быть базисным препаратом. Не всегда он может справиться с агрессией псориатического пожара. Но в случае с моим пациентом очень даже справился. Через три месяца постоянного и правильного приема потребность в обезболивающих была три-четыре раза в месяц. И не осталось ни одного припухшего и болезненного сустава.
Моя главная задача была донести до пациента, что псориатический артрит – самый злой из наших артритов. И даже в ремиссии – а это была она – терапию бросать нельзя.
Прошло почти два года. Ремиссия у Володи сохраняется на сульфасалазине.
Что уж это было? Запрограммированный генетически псориаз проснулся от ковида, или постковидный синдром пробудил псориаз – да только ревматология заполучила себе нового пациента.
На одном из приемов в очереди у моего кабинета они и встретились. Бодренький Володя в ремиссии и только что выписавшийся из госпиталя Виталий Иванович.
И если Володя прихромал ко мне после достаточно легкого ковида, даже ковидика, то Виталий Иванович приехал ко мне после ковидного госпиталя, где лежал «на трубе» – так называют аппарат ИВЛ реаниматологи.
Иваныч, как он предложил себя называть, в ковидном госпитале получал генную инженерию. Поражение легких было около восьмидесяти процентов, и выжил он просто чудом – и только благодаря достижениям современной медицины.
К шестидесяти шести годам у Виталия Ивановича был остеоартроз коленных суставов. Был. Но особо не беспокоил. Разве что после вскопанных грядок. В случае болей в коленях прикладывалась особая бадяга по рецепту супруги, и все благополучно проходило.
– А тут поди ж ты, – жаловался Виталий Иванович сначала Володе в коридоре, а потом и мне, размашисто жестикулируя. – Артроз-то мой разбушевался. Это все гормоны, да, доктор? Пичкали они меня ими, пичкали в энтом стационаре… Лили и лили.
– И спасли, – напоминаю я аккуратно.
Виталий Иванович был ужасно недоволен госпиталем. Разговаривали там с ним мало. Все, что говорили из «скафандров», ему было не слышно и не понятно.
Он-то привык полеживать в кардиологии и водить дружбу с медсестрами и дежурными докторами. Все там его знали и уважали, а он их угощал яблоками из своего сада. А в госпитале? Скукота такая… Как на космическом корабле. Тишина. Пустота. И легкая слабость от головокружения.
– Ни плюнь, ни выйди! – Виталий Иванович досадливо крякает.
Коленка выглядела впечатляюще. Заплывшая спереди – и сверху и снизу. Наколенник буквально «гулял» из-за отека в суставе и его околосуставных сумках. Баллотировал, как это у нас называется.
Что характерно, на рентгене оба колена выглядели как близнецы-братья. И ухудшения по сравнению с предыдущим снимком не было: рентгенологическая стадия гонартроза (остеоартроза коленных суставов) осталась прежней. Да и не поменяется она так быстро. А чтобы не поменялась, надо было погасить воспаление в суставе. А оно, воспаление, там и цвело, и пылало.
Да и повышение СОЭ и С-реактивного белка совсем не характерно для остеоартроза.
И здесь диагноз звучал как реактивный артрит.
В ход пошли нестероидные противовоспалительные и антибиотик. Да, антибиотик. При больших количествах жидкости в околосуставных сумках антибактериальная терапия очень помогает ситуации.
Через две недели Иваныч вышел на прогулку, а через месяц изъявил желание копать грядки. Конечно же, это мы ему запретили, но результат был налицо. Три месяца спустя оба колена на УЗИ выглядели одинаково. Одинаково хорошо.
Вот так реактивный артрит разрешился в полное выздоровление.
Третьей моей пациенткой-дебютанткой после ковида стала Марина. У Марины болел палец на руке. Один палец. На рентгене была норма. Но палец болел так сильно, что Марина пришла на прием уже с МРТ. А на МРТ мы нашли две эрозии.
Ревматоидный фактор положительный – в небольшом, правда, титре. С-реактивный артрит – на верхней границе нормы.
Ну и что делать с Мариной?
Выставляем недифференцированный артрит. И, видя эти две эрозии, уговариваю Марину на метотрексат. Прям уговариваю. Мол, отменить-то всегда успеем. Главное, оборвать процесс. Да, всего один сустав. Но! Две эрозии.
Марина смотрела недоверчиво в мою сторону все полчаса консультации. Обещала подумать. Но через неделю ночных болей сдалась. Начала колоть метотрексат.
Н всякий случай напомню то, о чем мы говорили в «Ревматологии по косточкам»: ночные боли в суставах практически всегда связаны с воспалением, отеком.
И буквально через полтора месяца – всего-то шесть уколов – куда что девалось. Рука не болит, не припухает. Марина ночью стала спать и бросила обезболивающие.
Ну и метотрексат тоже. Тоже бросила.
Счастье длилось недолго. Еще недель пять-шесть. Все вернулось: и ночные боли, и припухание. Только теперь уже не только одного пальца. Подключились еще и оба запястья. Марина по два часа с утра разрабатывала суставы – утренняя скованность мешала согнуть пальцы в кулак.
Недифференцированный артрит превратился в ревматоидный.
В общем, Марина вернулась к метотрексату. Обещала не бросать.
Прошло – да что там, промелькнуло – полтора года. Марина уже год как в ремиссии. Собираемся отменять метотрексат и планировать беременность. Подержите за нас кулачки.
Да, ревматологи – они такие. И в приметы верят, и в поддержку.