Вакцинация и ревматология
Вакцины уродуют людей. Меняют гены. Ломают иммунитет. Вызывают аутизм. Вот топ страшилок, которые я слышала о вакцинах. И, конечно, не единственные.
Давайте обсудим вакцинацию ревматологических пациентов.
1. Вакцины ослабляют иммунитет. Правда или нет?
Нет. Вакцины – это дозированный кусочек мертвого или живого чужого микроорганизма. Попадая в организм, вакцины вызывают огонь на себя. Огонь иммунной системы.
Происходит то, что происходило в нашем организме ежедневно. Иммунная система встречает чужака. И действует по вполне предсказуемому пути. Опознает, передает информацию по цепочке – и обезвреживает.
Даже обидно, что десятки разных клеток и каскадные действия я описала тремя глаголами.
А нет, есть еще один глагол. Иммунная система запоминает чужака. И на всякий случай оставляет в крови антитела. Защитные белки. При следующей встрече с этим же чужаком иммунная система отреагирует гораздо быстрее. Никакого долгого опознания. Фас, и на чужака нападают те самые антитела. Рояль в кустах.
Так что вакцины разнообразят наш иммунитет. Вооружают его на случай встречи с опасными чужаками. Ведь именно от опасных чужаков мы делаем вакцины.
2. Вакцины нельзя пациентам с аутоиммунными воспалительными заболеваниями. Правда или нет?
Это утверждение, о которое сломано много копий. И мнение у медицины по этому поводу поменялось.
Да, так бывает. Да, врачи меняют свое мнение. И да, это нормально.
Вернемся к вакцинам и ревматологическим заболеваниям. Могут ли вакцины обострить состояние пациентов с аутоиммунными заболеваниями? Могут.
Значит, пациентам ревматолога нельзя вакцинироваться? Можно. И даже нужно.
В чем подвох? Зачем нам заведомо обострять состояние пациентов?
Во-первых, контакт с полноценной инфекцией обострит состояние пациента гораздо сильнее. Вызовет больше осложнений. Больше рисков. Больше последствий. Иногда катастрофических. И два года ковида, и вспышка свиного гриппа это подтвердили.
Во-вторых, при наличии иммуносупрессивной терапии разрешены неживые вакцины.
В-третьих, в идеале прививаться при минимальной степени активности болезни. Я не зря сказала – в идеале.
Высокая степень активности ревматоидного артрита (подставьте сюда название любого ревматологического заболевания) + ковид/грипп/любая другая инфекция – это лотерея с заведомо проигрышными билетами.
В-четвертых, с ревматологом стоит обсудить, надо ли корректировать базисную терапию. Перед вакцинацией и после.
3. Вакцины вызывают аутоиммунные заболевания. Правда или нет?
Спорное утверждение. Историю про «я заболела, у меня заболел сустав/появилась сыпь, и мне поставили ревматологический диагноз» я слышала неоднократно.
Моя любимая фраза: «После – не значит из-за». Так вот, в этом случае она применима лишь частично.
Вакцина может выступать триггером, запускающим аутоиммунный процесс. Триггером. Не причиной.
Не видите разницу?
Триггер – это повод. Повод начаться заболеванию, которое уже запрограммировано. Готово начаться. Что будет этим триггером – беременность, стресс, менопауза, ангина, вакцина, – заболеванию, которое уже сняло спусковой курок с предохранителя, не принципиально.
И если мы сравним силу встряски иммунной системы посредством полноценной инфекции или вакцины от инфекции, то вывод очевиден: вероятность начала аутоиммунных заболеваний и масштаб последствия от полноценной инфекции гораздо выше, чем таковые после вакцины.
4. Вакцины вызывают тромбозы. Правда или нет?
«Тетя соседки сделала вакцину и сразу умерла от инсульта».
Чтобы случился инсульт, причем такой, чтобы пациент погиб, да прямо сразу, нужна большая «подготовительная работа». Годы гипертонической болезни, изнашивание внутренней оболочки сосудов (эндотелия), высокие цифры холестеринов.
В такой ситуации любая инфекция гораздо страшнее вакцинации от нее. Особенно у ревматологического пациента.
5. Я сделал инфекцию от ковида/пневмококка/гриппа и т. д., а антител нет/мало.
Эффективность вакцинации на иммуноподавляющей терапии может быть НИЖЕ. И мы каждый раз индивидуально решаем: можем ли мы – на время – снизить дозу/отменить терапию и привиться, чтобы получить лучший иммунный ответ, или оставить терапию в прежнем режиме (обострение – тоже нехорошо) и привиться на ее фоне.
Если вы принимаете метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин, преднизолон (метипред, дексаметазон), посоветуйтесь с врачом о режиме приема терапии и вакцинации.
Из личного опыта скажу следующее. Мои 720 пациентов с 35 разными ревматологическими заболеваниями были привиты от ковида за последние два года. 80 из них – а это почти чуть больше 10 процентов – говорили о том, что боли в суставах усиливались, была температура. 75 из них справились с помощью добавления НПВП (противовоспалительный препарат, он же обезболивающий и жаропонижающий) к терапии. Остальные пятеро выходили из обострения около месяца. Потребовалось временное увеличение дозы базисного препарата, в одном случае временное добавление ГКС.
Если это сравнивать с постковидным шлейфом, поверьте, мы выиграли. Постковидный синдром растягивается на месяцы. И выбивает из колеи пациента чаще и масштабнее, чем поствакцинальное обострение.
Итак, неживые вакцины оптимально могут использоваться ревматологическими пациентами вне обострения или при минимальной активности. Живые вакцины с большей вероятностью могут обострить заболевание и на фоне иммуносупрессивной терапии могут быть опасны. Поэтому вакцинация живыми вакцинами – только с разрешения ревматолога и по показаниям.
Ну а теперь расскажу историю с поствакцинальными приключениями.
История 13Проклятая прививка
– Проклятая прививка – чуть со свету меня не сжила! – рассказывает мне на приеме апоплексического телосложения мужчина.
Поясню, что это за телосложение – человек, склонный к апоплексии. К удару. К инсульту, по-нашему. Краснощекий, с одышкой, даже в покое. Явный лишний вес.
– Теща! Теща заставила, и жена с ней заодно! Ну а я ж, как дурак, повелся. – Он явно ждет, что я его поддержу. – На третий день после прививки и заболел ковидом. А потом еще и с инсультом увезли! И положили в инфекционку! Лечили из рук вон плохо! Никто ко мне не подходил…
Я киваю. Молча записываю опорные пункты.
Когда Иван Ильич выговорился и закашлялся (вот, еще про курение спрошу и астму), я приступила к списку накопившихся у меня вопросов.
– Какие препараты принимаете постоянно?
– Мочегонку – уж очень одышка мучает. И отеки на ногах.
– Еще?
– Да сейчас и ничего больше. После выписки мне навыписывали один другого хлеще – двенадцать препаратов! Попил недельку, да и перестал.
М-да. Прошу выписку и список препаратов.
Там, конечно, препараты от давления – два. Ну, положим, мы найдем комбинированную форму, и будет одна таблетка вместо двух. Статины, сахароснижающие препараты – по делу назначенные.
– Не буду их пить! Боюсь подсесть!
– А второго инсульта не боитесь?
– Так я что, дурак, опять прививаться?
– Инсульт вызвала не прививка, – начинаю я свое наступление.
Пациент округляет глаза.
– В смысле?
– Судя по документам, у вас гипертония и диабет, которые вы не лечите. Это и привело к инсульту.
– А прививка?
– А прививка ни при чем.
– Да она вообще и не сработала!
– Да, сработать она и не успела. Большая была очередь на прививку?
– Человек тридцать…
К слову, пациент сидит напротив меня, демонстративно приспустив маску.
Как и многие до него, скорее всего именно во время ожидания в поликлиническом коридоре он и повстречал вирус.
Антитела, которые после вакцинации вырабатываются самое раннее к седьмому дню, конечно, не успели защитить его.
– Но пришли вы ко мне как к ревматологу, правильно?
– Ну да, суставы у меня опухают. То этот, то вон тот, – показывает на колено и на локоть.
Бурсит[10] коленного сустава. Бурсит локтевого сустава.
Мочевая кислота 800.
Скукота, правда? Где гонка за диагнозом? А нет ее. Это подагра.
Но… Сложность ситуации не в диагностике.
– Подагра требует соблюдения диеты, – протягиваю табличку со средиземноморской диетой.
– Ну нет, доктор, так не пойдет. Я худею на кето, мне как раз все это надо, – указывает пациент на красный столбик продуктов.
– Вам это не надо, если вы не хотите приступа за приступом. К тому же повышенная мочевая кислота тоже увеличивает риск инсульта.
Пациент недоверчиво хмыкнул.
– Мы убираем мочегонное, оно тоже повышает мочевую кислоту.
Иван Ильич закатил глаза.
– Начинаем пить таблетки, которые снизят давление. Тут вы можете «сэкономить» – есть препарат два в одном, в одной таблетке уже два лекарства.
– А что, одного не хватит?
– Время покажет. Пока нет.
Я расписала свою терапию.
Выход из приступа. Снижающая мочевую кислоту терапия.
А через месяц в одиннадцать вечера мне позвонила жена Ивана Ильича.
– Елена Александровна, ругается на меня муж. Сердце, говорит, болит от ваших таблеток.
– Как болит?
– Жжет, печет! – слышу, как в трубку мне кричит пациент.
– Давно?
– Второй час. Это все таблетки ваши!
Мы перешли на громкую связь.
– А таблетки давно пьете?
– Третью неделю.
– Таблетки ни при чем. Вызывайте скорую. Скажите, приступ стенокардии, надо исключать инфаркт.
Секундное молчание в трубке.
– Спасибо, Елена Александровна.
В эту ночь я не спала до пяти утра. Вместе с Катей, женой пациента. И дежурной бригадой кардиохирургов.
Острый инфаркт. Закупорка коронарной артерии (одной из) большим тромбом, который вишенкой на торте сформировался на разорвавшейся холестериновой бляшке.
После стентирования – еще более внушительный список препаратов.
Реабилитация.
Иван Ильич был напуган не на шутку.
На следующий прием пришел с мочевой кислотой 480. На этот раз опух большой палец ноги.
– Елена Александровна, ну в чем я опять провинился? Диету соблюдаю – ну почти. Таблетки пью по расписанию.
– Напротив, вы большой молодец. Просто мы с вами еще в начале пути. Уровень мочевой кислоты лучше, но еще не в норме.
Иван Ильич постенал для приличия, выслушал рекомендации. Заставил жену поклясться, что она все поняла и запомнила.
Потом они пропали. Ни слуху ни духу. Обычно в случае с хроническими заболеваниями это означает, что у пациента все хорошо.
Встретились мы в буфете. В буфете музыкального театра.
Антракт новогоднего спектакля. Дамы выгуливают свои наряды, томно обмахиваясь программками. Кавалеры степенно идут рядом.
Честно говоря, встретить своего доктора вне кабинета не каждый рад. Кому охота признаваться коллегам или друзьям, что ты не здоров. Не все готовы делиться болью. Именно поэтому я никогда не здороваюсь со своими пациентами в общественных местах. Первой.
Иван Ильич раскланялся со мной первым и рассыпался в благодарностях.
– Таблетки пью, не хромаю. Приступ был три недели назад, но я его погасил в зародыше. Сам. С первых часов начал пить таблетки, как вы мне расписали.
Я похлопала в ладоши – браво, брависсимо!
– Заказал себе красивую таблетницу. Загляденье просто.
Я кивала и радовалась.
– Скажу вам более того, я привился от гриппа месяц назад. И что?
Он выдержал театральную паузу.
– И ни-че-го! Вот, по театрам разгуливаю!