Туберкулез суставов и позвоночника
Туберкулез суставов и позвоночника – форма хронической туберкулезной инфекции. Вызывается микобактерией – палочкой Коха.
Проникает в сустав, кость, позвонок – лимфогенно (через лимфатическую систему) или гематогенно (через кровь).
Когда проникает, образует специфическую гранулему (скопление гигантских макрофагов – клеток, пожирающих другие клетки), а затем разрушает кость.
Первичный очаг может существовать долго и без симптомов. Но после ослабления организма активируется.
Стресс, инфекции, травма, чрезмерные нагрузки способны запустить прогрессирование процесса.
В благоприятном варианте течения организм отграничивает очаг воспаления фиброзной капсулой, и туберкулез затихает.
При неблагоприятном – воспаление в кости носит рецидивирующий (повторяющийся) характер.
Микобактерии поражают костные и соединительнотканные части скелета, позвонки – там, где много губчатого вещества.
Всего лишь в 38 % случаев туберкулезное поражение костей и суставов сопровождается поражением других органов и систем, в том числе легких.
Также туберкулез поражает позвонки – это туберкулезный спондилит. Среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза спондилит на первом месте. В среднем каждый второй случай туберкулеза костей – спондилит. Чаще поражается грудной отдел (60 %), на втором месте – поясничный.
Для туберкулезного процесса характерно контактное поражение нескольких позвонков.
Когда туберкулезное поражение только в пределах одного позвонка, как правило, симптоматика скудная:
• болезненность после ходьбы, прыжков, бега.
Позже добавляются:
• корешковые синдромы (боли по ходу сжатого нервного корешка);
• парезы (снижение чувствительности или движений в руках или ногах);
• нарушаются тазовые функции (удержание мочи, кала).
Со временем происходит контактное разрушение соседних позвонков – туберкулезный процесс распространяется по межмышечным и межфасциальным пространствам. Боли в спине усиливаются. Обычно это локальные боли в области пораженных позвонков. И боли эти уменьшаются в покое.
Пальпация (ощупывание) отростков этих позвонков будет болезненной. Появляются локальные абсцессы – гнойные полости.
При туберкулезном поражении позвоночника формируется «холодный натечник», он же «холодный абсцесс» – это гной, который переместился по межмышечным пространствам из первичного очага воспаления.
Иногда туберкулезный абсцесс в большой поясничной мышце может набирать больше литра.
Три ведущих симптома при туберкулезном поражении позвоночника:
1) формирование гиббуса[11];
2) натечные абсцессы;
3) спинальные расстройства – корешковый синдром, парез, нарушение тазовых функций с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Возможно присоединение пиелонефрита и сепсиса.
Жалобы при этом на боль в позвоночнике, которая может распространяться вдоль межреберья, в живот, нижние конечности. В покое эта боль уменьшается.
Из опасных осложнений туберкулезных спондилитов – компрессия (сдавление) спинного мозга, сепсис (заражение крови).
Время установления диагноза – от года и больше.
Переходим к поражению суставов туберкулезом. Когда заподозрить туберкулезный артрит?
• Когда поражен (болит и/или припухает) один сустав – это называется моноартрит.
• Чаще туберкулез поражает коленный сустав (гонит) или тазобедренный (коксит). Обратите внимание на воспалительное окончание – ит в конце «гонита» и «коксита». Воспалительные изменения будут обязательно.
• Реже туберкулезом поражаются плечевой, голеностоп и локтевой суставы.
Диагностической ловушкой может оказаться то, что туберкулез сустава может возникать на фоне ревматологического заболевания. И тогда туберкулезный моноартрит может затеряться среди других артритов ревматологической природы.
Дополнительные сложности создает и тот факт, что туберкулезный артрит может протекать много лет, вяло, с периодическими обострениями.
Что беспокоит пациента с туберкулезным гонитом (воспаление коленного сустава) или кокситом (воспаление тазобедренного сустава)?
Местные симптомы:
• припухание сустава;
• увеличение регионарных (местных) лимфоузлов (подколенных, паховых);
• боль в суставе, в ноге увеличивается при наступании, во время нагрузок на ногу;
• хромота;
• утолщение кожной складки (чаще коленный сустав);
• ограничение подвижности в суставе;
• гипотрофия мышц (уменьшение их в объеме), причем развивается гипотрофия достаточно быстро;
• при коксите боль может отдавать в бедро и колено.
Общие симптомы:
• субфебрильная температура, обычно до 37,7 °C;
• слабость, утомляемость;
• потеря массы тела.
Обострение возникает, когда внутрикостный очаг туберкулеза прорывает в полость сустава. Добавляются вечерние подъемы температуры до сорока градусов, головные боли, снижение аппетита.
Осложняется контрактурами, параартикулярными («вокругсуставными») свищами и абсцессами.
Методы диагностики, которые помогут нам распознать туберкулезный артрит.
1. Начнем с простого – рентген сустава. Да-да, именно с рентгена – а не с МРТ и КТ, как часто хотят пациенты.
Что мы увидим на снимке:
• атрофию кости;
• локальный, а позже и распространенный остеопороз;
• нарастающий остеопороз в области сустава «превращается» в очаг деструкции (разрушения) в одной из костей, образующих сустав. Затем быстро нарастает сужение суставной щели, появляется контактная деструкция в костях сустава (то есть смежная, соседняя кость тоже вовлекается в процесс воспаления и разрушения).
Например, так происходит секвестрация тела подвздошной кости и головки бедренной кости (смежные зоны).
Секвестрация – когда участки омертвевшей кости свободно располагаются среди мягких тканей, отдельно «плавают» островками на снимке.
При остром прорыве туберкулезного очага в сустав наряду с бурной клинической картиной (боль, отек, повышение температуры локальной и общей) уже через несколько дней на рентгенограммах определяется выраженный остеопороз области сустава.
Суставные концы костей могут быть вовсе не видны. Через несколько недель деструктивные очаги сливаются в один очаг с крупными губчатыми секвестрами.
Секвестры – это «плавающие островки» костной ткани, напоминают тающий сахар.
2. Также для уточнения диагноза и распространения туберкулезного процесса выполняем спиральную компьютерную томографию (СКТ).
• Обязательно – обзорный рентген грудной клетки (исключаем легочный туберкулез).
3. Гистология и цитология пункционного материала.
4. Бактериальная диагностика свищевого хода, пунктата содержимого абсцесса, суставной жидкости.
На что может быть похож туберкулезный артрит?
Обязательно проводим дифференциальный диагноз с:
• травмой;
• воспалительными заболеваниями;
• онкологическим процессом в костях;
• септическим артритом.
Чаще всего приходится дифференцировать (различать между собой) именно септический бактериальный артрит и туберкулезный артрит.
Как можно уже по локализации и распространению процесса предположить, какой из артритов перед нами?
При септическом бактериальном артрите первичный очаг, как правило, локализуется в метафизе (см. рисунок) и распространяется в сторону диафиза. Пораженный участок кости утолщен, и вокруг него формируется уплотнение костной ткани (остеосклероз).
Туберкулезный артрит начинается с губчатого вещества – это тело позвонка и эпиметафизарные зоны трубчатых костей.
К тому же клинически септический бактериальный (кокковый) артрит имеет свои отличия:
• начинается остро – в отличие от вялого течения туберкулезного артрита;
• с высокой температурой – общей и местной, над суставом;
• очень страдает общее состояние – интоксикация, слабость;
• пульсирующая сильная боль в суставе и вокруг него;
• выраженный отек, покраснение кожных покровов над суставом.
Конечно, результат посева суставной жидкости поставит точку в уточнении диагноза.
Исход туберкулезного артрита:
• постартритический артроз – развитие артроза после воспаления в суставах;
• фиброзно-костный анкилоз – полное сращение (заращение) сустава за счет костных и рубцовых тканей;
• укорочение конечности.
Лечение туберкулезного артрита:
• постельный покой, разгрузка, костыли;
• хирургическое лечение;
• противотуберкулезная терапия (чаще – парентеральная, внутривенно) не менее 12 месяцев.
В моей предыдущей книге, «Ревматология по косточкам», уже есть история о пациенте с туберкулезом сустава. А сейчас я хочу предложить вам историю о более часто встречаемом случае, когда туберкулез напал на… позвоночник.
История 14Пианистка учится ходить
– Елена Александровна, это Аня, дочка Светланы Михайловны. Вы маму мою спасли, помните?
Как же не помнить. Светлана Михайловна – героиня моего самого первого рассказа о пациентах, опубликованного в соцсетях. Незабываемая. Чудом спасенная.
– Елена Александровна, можно посоветоваться?
Светлана Михайловна давно уже не нуждается в стационаре и тихонько пьет дома таблеточки. Неужели что-то опять грянуло?
– Конечно, Анечка.
– У Олеси моей что-то со спиной.
Олеся – дочка Ани и внучка моей суперпациентки. Я помню ее подростком.
– Ань, а я взрослый доктор, деток не веду.
– Так и Олеся уже взрослая, восемнадцать лет, второй курс консерватории.
Вот уж правду говорят, чужие дети растут быстро.
– Сдаюсь, Аня, рассказывайте.
– Очень болит поясница, в ногу отдает… Мы решили, перезанималась она. Сидит за инструментом день и ночь, рада что поступила, не ограничивает себя.
– Так, а доктору показались?
– Да, спина так болела, что отправили в студенческую поликлинику. Там терапевт сказала пить вот эти таблеточки.
Смотрю на назначения. Все логично. Вот препарат – боль снять, вот – мышечный спазм снять, при боли в спине частое дело.
– Назначения выполняли?
– Да, все как написано. Только… боли все сильнее и сильнее. Она уже и спать не может, ночью боль сильнее.
– Надо сделать МРТ, посетить невролога, и пришлите мне результаты.
Порекомендовала и… закрутилась в рабочей неделе.
Через неделю Аня написала: «Елена Александровна, а можно вам Олеську показать? Только мы привезем ее на каталочке…» – «Аня, а МРТ сделали?» – «Да она ходить не может от боли, она не вылежит…» – «Тогда КТ… Я же не экстрасенс, я не увижу сквозь… И анализы сдать надо!»
И снова Аня замолчала на неделю. А я затревожилась.
Через неделю написала сама: «Как дела, сделали КТ?» – «Положили Олесю в неврологию, лечат», – пришел короткий ответ.
Но уже хорошо, что человек под наблюдением…
Через неделю приходит сообщение. В пятницу. Вечером.
«Елена Александровна, Олесю выписали с диагнозом туберкулез! И она не двигает ногами! Я в панике и не понимаю, что делать!» – «У нас в Ростове есть центр по внелегочному тубекулезу на Орской – срочно туда! Там отличные специалисты!»
К сожалению, Олеся – не первая пациентка с туберкулезным спондилитом. К счастью, у нас есть отличные нейрохирурги, травматологи, которые знают, что делать с такими пациентами.
Срочность заключается еще и в том, что молодая пациентка не двигает ногами – вероятно, сдавлен спинной мозг.
«А можно не туда? Мы боимся… там же – туберкулез повсюду!»
О мой Бог! Чего еще бояться, кроме того, что уже случилось?!
«Аня, не теряйте драгоценного времени, если хотите, чтобы Олеся когда-то вновь научилась ходить!!!!!!!»
Именно вот так, семь восклицательных знаков я отослала в конце сообщения.
Девочки – мама и дочь – опять пропали из виду. На месяц.
А через месяц пришло новое сообщение: «Елена Александровна, Олеся сделала первые шаги! Мы учимся заново! И настроены серьезно».
Оказалось, туберкулез захватил три (!) позвонка. Подобрался к спинному мозгу и сдавил его. Часть костной ткани позвонков пришлось убрать, ввести цемент в два из них. Кое-где скрепить винтами. Операция шла несколько часов.
Я рассматривала снимки до и после и понимала, какая кропотливая и трудоемкая реабилитация предстояла юной пианистке. Я долго думала, что написать в ответ…
«Я в вас не сомневаюсь! И жду приглашения на концерт!» – сообщение улетело с характерным сигналом.
И надо сказать, я дождалась приглашения. Концерт был прекрасен. Олеся вышла на сцену в длинном платье – видно было, что вымеряла каждый шаг. Но шла без трости, не хромая.
Прошло шесть лет. И сейчас вы ни за что не догадаетесь, что перенесла героиня нашей истории. Ее походка не отличается от окружающих. Разве что не бегает вприпрыжку.