Беременность и ревматология
Планирование ребенка и беременность – волнительное время в жизни каждого ревматолога. И в жизни пациента.
Еще лет 30–40 назад нашим пациентам и пациенткам официальной медициной было запрещено уходить в планирование самостоятельно.
Почему?
1. Планирование ребенка – это отмена большинства препаратов. Базисных, противовоспалительных. После отмены некоторых препаратов необходимость выдержать паузу от нескольких месяцев до года.
И уже в этот период заболевание может обостриться.
2. И даже если мы добрались до заветных двух полосок, дальше – еще более волнительная глава этого рискованного мероприятия.
Мужчинам-пациентам можно возвращаться к терапии. А женщинам предстоит сорок недель ожидания и… действий, которые будут и заболевание останавливать, и малышу при этом не вредить.
3. Сама по себе беременность может как обострить, так и успокоить болезнь.
Предугадать, какой будет у нас вариант, практически невозможно. С чем более спокойными результатами мы войдем в беременность, тем легче она пройдет.
Именно потому беременных пациенток с ревматологическими заболеваниями часто сравнивают с бомбой. Бомбой с часовым механизмом.
А бывает и другой сценарий. В беременность входит абсолютно здоровая женщина. Без всяких диагнозов. А в процессе беременности заболевание стартует.
К сожалению, период любых гормональных перестроек обнажает то, что запрограммировано. Гормональный фон меняет эластичность тканей – связок, сухожилий. В беременность они становятся более рыхлыми, отечными.
Коррекция лечения во время планирования и во время самой беременности обязательно обсуждается с ревматологом. Ниже я приведу общую информацию по препаратам при планировании, беременности и грудном вскармливании (ГВ). Вы можете немного «сверить часы» с теми препаратами, которые принимаете сейчас, и своими планами на будущее.
Метотрексат – отменяем за 3–6 месяцев до планирования беременности. Я – за 6! Метотрексат – цитостатик, замедляет деление быстро делящихся клеток. К ним относятся и клетки эмбриона, затем плода. Нам принципиально, чтобы и следов не осталось от метотрексата в организме. При беременности и ГВ строго противопоказан.
Лефлуномид (арава, элафра) – отмена за 2 года до беременности или отмывка с последующим контролем метаболита лефлуномида – терифлуномида. Проверить метаболит дважды с разницей в 21 день. Беременеть в этом случае можно сразу, без ожидания. При беременности и ГВ нельзя.
Сульфасалазин, плаквенил – можно при планировании, беременности, ГВ. Единственное, сульфасалазин не назначается женщине на ГВ, если у ее ребенка повышен билирубин.
Микофенолата мофетил – отмена за 3 месяца до планирования, при беременности и ГВ нельзя.
Инфликсимаб (ремикейд) – при планировании можно. При беременности можно только до 16-й недели, далее отмена. При ГВ – можно.
Этанерцепт («Энбрел») и адалимумаб – можно при планировании, в первом и втором триместрах. В третьем триместре отмена. При ГВ можно.
Голимумаб («Симпони») и абатацепт («Оренсия») – спорные данные относительно планирования, беременности и ГВ. Соответственно, противопоказаны. Ранее, например, голимумаб был разрешен при ГВ.
Чемпион в плане разрешений – цертолиумаб пэгол («Симзия») – можно при планировании, на любых сроках беременности и при ГВ.
Тоцилизумаб («Актемра», «Артлегия») – отмена за 3 месяца до планирования. Мало данных, поэтому при беременности и ГВ противопоказан.
Ритуксимаб («Мабтера») – препарат с самым длинным периодом полувыведения. Отмена за 3 месяца до планирования. При беременности и ГВ противопоказана, есть единичные исследования применения Мабтеры при беременности. Возможно, ждем расширения показаний.
Ингибиторы янус-киназ, блокаторы интерлейкинов – очень мало информации, поэтому не разрешены ни в планировании, ни при беременности, ни при ГВ.
Вполне может быть, что рекомендации по препаратам со временем могут быть изменены – как расширены, так и сужены. Время покажет.
Также совместим с беременностью и грудным вскармливанием метипред (преднизолон). Из нестероидных противовоспалительных – ибупрофен в первых списках разрешенных препаратов. Но есть нюансы с учетом срока беременности. Например, в третьем триместре при приеме матерью ибупрофена у плода мужского пола есть риск неопущения яичек в малый таз.
Повторюсь! Беременная согласует терапию со своим врачом. Эта глава – только общая информация о том, что планирование беременности должно проходить в тандеме с врачом для максимального снижения рисков и контроля над ситуацией.
История 15Встреча в роддоме
В свою последнюю беременность я ходила многопалубным теплоходом. Человек внутри меня вымахал так, что на него не хватало УЗИ-табличек. Выходил из них, за их пределы.
Раз в неделю мы с моим животом ходили на КТГ. Смотрели, как ведет себя малыш внутри.
Кто ходил – тот знает: исследование занимает немало времени. Беременные сидят или лежат на кушеточках, обмотанные датчиками. В руках – кнопочка. Каждый раз, когда малыш пошевелился, – нажимаем на эту кнопку.
Лежишь. И все лежат. Тихо. Скучно.
Мне еще на работу в отделение возвращаться. Мысленно перебираю в голове оставшихся пациентов, которых надо довести до выписки и спокойненько уплыть в законный декрет. Во мне плюс восемнадцать килограмм веса, и уже почти сорок недель, а я никак не уйду на покой.
О, шаги в коридоре. Наверное, медсестра вернулась и отпустит нас на свободу.
Медсестричка вернулась не одна. Под ручку она вела нам еще одну соратницу по счастью – молодую девочку с животиком. Девочка ойкала каждый раз, когда наступала на правую ногу. Нога явно не держала вес девочки, подламывалась под ней.
– Давай, куколка. Ложись вот сюда. Датчики крепим – и лежи отдыхай. Знаешь, когда на кнопочку нажимать? Вот и ладненько.
Она проверила наши данные и велела лежать еще. И снова исчезла в дверном проеме.
А я нашла себе объект для наблюдения. Надо же, как хромает. Как вообще она сюда дошла? Парковки рядом с больницей нет. Хромала, бедная…
– Сильно болит нога? – не утерпела я.
– Ага, – вздохнула девочка. – Колено раздуло ужасно. – Она приподняла край платья.
Колено действительно было опухшим. Очень интересно.
– А давно опухло?
– Да третий день уже…
– Что делаешь с ним?
– Боюсь что-то делать, беременная же, таблеток нельзя.
– Ну, некоторые можно, – возразила я на автомате. – А ты не падала на коленку?
Опрос пациента пошел по привычному курсу… Ан нет.
– А вы почему спрашиваете? – настороженно спросила девочка.
Я улыбнулась. И правда, со стороны мои расспросы могли показаться странными.
– Простите, профессиональное взыграло, больше не буду. Выздоравливайте.
Снова быстрые шаги по коридору.
– Здравствуйте, девочки! Лена, вот ты где! – это моя доктор, которая принимала у меня и Сашеньку, и Лешку. – Я тебе девочку хотела показать. А, Кариночка, и ты тут. Это та доктор, про которую я тебе говорила.
– А мы уже познакомились, – рассмеялась Карина.
Все встало на свои места. И я продолжила расспросы.
Колено опухло остро, без травмы. Боли сильные. Сустав беспокоит один. В анализах увеличение цифр СОЭ и С-реактивного белка. Измерители воспаления не помогают нам полноценно оценить воспаление у беременной – на этих сроках они повышаются у беременных и в норме.
– Нужно сделать УЗИ сустава. И дойди до ревматолога или травматолога, к кому быстрее попадешь до родов. А пока принимай эти таблеточки. Да, беременным можно. Да, докторам в женской консультации скажи, что принимаешь.
Мы увиделись через полгода. Я уже вышла на консультативный прием. И Карину узнала сразу. Она медленно зашла в кабинет.
– О, подруга по счастью, – улыбнулась я.
– Здравствуйте, доктор. – Карина застенчиво улыбнулась. – Меня что-то совсем скрутило.
За время нашего расставания к коленке добавились обе кисти, обе стопы – на них в сумме было восемнадцать припухших и болезненных суставов.
– По полдня расхаживаюсь, наняла няню, вызвала бабушку, держать дочку на руках не могу. Что делать?
Мы быстро сдали анализы и сделали снимки. Высокие, я бы даже сказала, заоблачные цифры антицитруллиновых антител. Специфический показатель для ревматоидного артрита.
И со снимков на меня уныло глядели три эрозии – краевые дефекты костной ткани.
Все это нас привело к диагнозу «ревматоидный артрит».
– Карина, надо бросать кормить и начинать серьезное лечение.
– Да я на все согласна, я уже устала болеть. Обезболивающие уже не берут, что вы писали мне тогда, при первой встрече…
Я назначила метотрексат, маленькую дозу гормонов. Пока метотрексат заработает, это восемь-двенадцать недель. А боль надо убрать здесь и сейчас.
Договорились, что через пару месяцев Карина попробует сама снижать преднизолон. По четвертушечке, медленно. Только если позволят суставы.
– Карина, если ты снижаешь преднизолон и начинается обострение, не снижай, замри. Еще рано, не накопился, значит, метотрексат.
Карина кивнула, что все поняла.
Через два с половиной месяца мы опять встретились.
– У меня не получилось. – Она выглядит ужасно расстроенной.
– Что не получилось, Кариночка?
– Снизить преднизолон. Я набрала пять килограмм… Очень хотела снизить, но опять начались боли.
Смотрим анализы. СОЭ и С-реактивный белок стали гораздо ниже. Еще не норма, но явно положительная динамика.
А вот в моче… В моче лейкоциты, слизь, бактерии.
– Карина, что у нас с мочевым? Частое мочеиспускание?
– Да-а-а, цистит две недели назад был.
– Чем лечили?
– Уролог назначил курс, и я еще посев сдаю через неделю.
– Отлично, тут все делаете верно. Нам нужно санировать очаг воспаления. Иначе суставы не успокоятся. И вот тогда мы сможем снизить гормоны.
Второй заход по снижению преднизолона прошел гладко. Снизили дозу с двух таблеток до одной. Дальше – никак.
– Опять все воспаляется, – вздыхает Карина. – Вернулась на целую таблетку.
– Давай увеличим дозу метотрексата до двадцати пяти миллиграмм в неделю.
– Это же много!
– Это средние дозы, Карина. Не максимальные.
И я расписала план действий.
Вернулась Карина с отличным улучшением и без преднизолона.
– Правда, теперь я могу признаться, Елена, – я сходила еще к двум ревматологам. Все искала варианты.
Она выглядит виноватой.
– Карина, это нормально – сходить за вторым мнением. И за третьим.
– Вы на меня не обижаетесь?
– Нет, конечно. Главное же результат! Вы принимаете терапию, вам легче.
Мы смотрим снимки – на них нет новых дырочек в костях, нет ухудшения. Анализы в норме. Суставы – все восемнадцать в кистях и остальные – не болят. Утренней скованности нет.
– Теперь можно отменять терапию?
Вот он, знакомый вопрос.
– Ни в коем случае, Карина. Мы пробудем в стойкой ремиссии полгода и можем попробовать снизить дозу метотрексата.
Сегодня нашим детям по четыре с половиной года. Карина уже три года в стойкой ремиссии. Недавно была на приеме у терапевта. Та раскритиковала диагноз ревматоидного артрита в пух и прах. Мол, здоровая ты лошадь, какой там артрит…
Но Карина знает: диагноз никуда не делся. Просто сидит в уголке, дрессированный, прирученный дикий зверь. И никуда его из этого угла Карина выпускать не собирается.