Ревматологические пациенты и их неревматологические проблемы
Так сложилось, что ревматологические заболевания окутаны мифами и легендами. Происходит это, несомненно, от недостаточной информированности – и врачей, и пациентов.
«Что там той ревматологии за шесть лет обучения в мединституте – всего неделя была», – говорят мне многие коллеги.
«Меня боится терапевт в поликлинике, – жалуются многие пациенты. – Не знает, что со мной делать».
У меня есть мечта: краткий курс ревматологии для врачей-терапевтов, семейных докторов и врачей общей практики. И для всех желающих коллег.
Собственно, такой краткий курс вы уже держите в руках – эту книгу.
В «Ревматологии по косточкам» я прошлась по самым простым и типичным диагнозам в ревматологии и их проявлениям. В этой книге задачки уже со звездочкой: как ревматология соприкасается с другими специальностями.
Самые частые вопросы и ситуации из жизни ревматологических пациентов и врачей-неревматологов, которые с ними сталкиваются.
• Появился непонятный симптом, которого раньше не было. Что делать?
Для начала надо выяснить: новый симптом дал ревматологический диагноз или это проявление какой-то новой ситуации?
• У пациента поднялась температура. Это ревматология или что-то другое?
Как правило, если остальные проявления ревматологического заболевания спокойны – суставы, позвоночник, высыпания ведут себя штатно, – то температуре стоит искать другие объяснения.
• Боли в животе у пациента с ревматологическим диагнозом. Что делать? К кому обратиться?
Однозначно к хирургу/гастроэнтерологу. Даже если боли в животе связаны с ревматологическим заболеванием, ведем мы эти проблемы совместно со «смежниками» – гастроэнтерологами и хирургами.
• Отменять ли терапию, если у пациента ОРВИ?
Если ОРВИ неосложненное – нет высоких цифр температуры, симптомов интоксикации, бактериальных осложнений, – базисную терапию не отменяем.
Тревожные симптомы, которые, чем бы ни были вызваны – ревматологическим заболеванием или отдельной новой проблемой, – требуют осмотра врача:
• температура, которая плохо/ненадолго сбивается, – может быть вызвана присоединением бактериальной инфекции или активацией ревматологического заболевания;
• боли в животе + температура — острый живот исключить с хирургами;
• кровь в стуле или рвотных массах (кал черный, как деготь, или рвота цвета кофейной гущи) – снова экстренно к хирургам;
• резкие изменения цифр давления как в большую, так и в меньшую сторону – да, противовоспалительные препараты, назначенные ревматологом, могут повышать цифры давления. В случае с нестероидными противовоспалительными возможна замена внутри группы. Один препарат может повышать давление, но это не значит, что другой будет делать так же;
• судороги — вызваны ли они поражением нервной системы при ревматологическом диагнозе (волчанка, васкулиты – чаще всего), или эпилепсия сама по себе, – необходима консультация невролога, эпилептолога в любом случае;
• нарушение сознания, речи – ревматологические болезни могут повышать риски сердечно-сосудистых катастроф. Виноваты в этом могут быть и волчанка, и антифосфолипидный синдром, и васкулиты (напомню, их около полтора десятка – в моей первой книге «Ревматология по косточкам» описана болезнь Бехчета, а в «Историях из соседней палаты» есть главы о трех васкулитах: узловатая эритема, геморрагический васкулит и васкулит Чарг-Стросса). В этой книге есть глава о панникулите Крисчена – Вебера – это еще один из системных васкулитов.
• Инсульт/инфаркт, каким бы заболеванием ни были вызваны, требуют срочной консультации и наблюдения невролога/кардиолога;
• перестали слушаться руки, ноги — парез ли это на фоне аутоиммунного воспаления или самостоятельная проблема, нужна электронейромиография – исследование проведения электрического импульса от спинного мозга по нервным окончаниям-проводам к мышцам. И нужна консультация невролога.
Да, идеальная картина, когда собирается консилиум: ревматолог, невролог и другие узкие специалисты.
Что мы можем делать в реалиях, если ревматолога нет в ближайшей поликлинике/больнице?
1. Онлайн-консультация ревматолога.
Сейчас доступна на многих площадках. Да, очный прием не в пример лучше онлайн-формата, но лучше онлайн, чем отсутствие консультации вообще.
2. Санавиация.
Если вы в больнице, где нет ревматолога, ваш лечащий врач может связаться по официальной линии связи с ревматологом, отправить ваши снимки, анализы и даже внешний вид. Это позволит добиться максимальной визуализации.
3. Терапия/семейная медицина.
Терапевты и семейные врачи – уникальные люди. Разбираются буквально во всем и смотрят шире одной конкретной проблемы. Грамотный терапевт порой стоит трех узких специалистов. Надеюсь, коллеги не обидятся за эту фразу.
4. Посимптомное лечение.
Лечим то, что сейчас угрожает жизни или наиболее опасно, или то, что быстро меняется.
Главное правило общения с ревматологическим пациентом – попробовать «не спихивать» непонятные жалобы целиком на ревматологию. Иногда банан – это просто банан, и боли в животе – не неведомый васкулит, а обострение гастрита, а боли в спине вызваны неправильной нагрузкой, а не болезнью Бехтерева.
И следующая история нам это докажет.
История 16Сибирская новогодняя эпилепсия
«Елена Александровна, спасите бога ради! Мы не знаем, что делать с мамой!» – пишет мне дочь моей давней пациентки.
Мы не общаемся уже лет пять – семья переехала куда-то за Урал, в «сибирские морозы». Я помню, как наставляла свою пациентку с системной склеродермией беречь свои пальцы от перепадов температур. Периферический спазм сосудов, которые уже изменены хроническим воспалением, может закончиться некрозом и ампутацией пальца. И не одного.
Расставались мы с Марией Федоровной добрыми друзьями: склеродермия хорошо поддавалась лечению, таблеточки принимала моя пациентка исправно.
Но прошло с тех пор… года три, наверное.
На календаре второе января. Практика подсказывает – второго января доктора беспокоят отчаявшиеся люди, которые уже терпят дня три, пронесет или не пронесет. Чутье меня не обмануло.
– Елена Александровна, у мамы эпилепсия, что делать? – Надя практически плачет мне в трубку. – Нас никуда не берут… Чем мне ее лечить?!
– Эпилепсия? А…
Надя продолжает, не дожидаясь, пока я сформулирую:
– Ее бьют эти судороги, мучают уже который день…
– Надя, а неврологи смотрели?
– Смотрели. Сказали, не будут маму лечить с ее склеродермией. Что это нервную систему поражает ревматология. И лечат это ревматологи.
Интересное кино. Ревматология действительно поражает нервную систему. Но судороги… судороги ревматологи точно не лечат.
И еще один момент.
– Надя, а как мама… в остальном, кроме судорог? Одышка? Кашель? Пальцы как, работают?
У меня промелькнула мысль: это же насколько должна была разбушеваться наша спящая склеродермия, чтобы нервная система дала судороги, повторяющиеся рецидивирующие судороги…
– Елен Санна, да все хорошо было… Таблетки мама пьет, анализы сдает, терапевт ее тут наблюдает. Только она в отпуске, как назло…
– А как проходит судорожный приступ? Сознание мама теряет? Падает? Какие мышцы сокращаются?
«Господи, что я делаю! – проносится у меня в голове. – Я же не буду лечить эти судороги!» Прикидываю, к кому из неврологов можно пристроить пациентку – хотя бы онлайн.
– Да нет, она в сознании при приступе.
– В сознании?! – вот уж неожиданно. При эпилептическом приступе обычно пациент теряет сознание. Что ж это за судороги такие…
– Ну вот трясет ее, мелкой дрожью потряхивает.
– Мелкой дрожью? – переспрашиваю я.
– Да, прям всю трясет, зуб на зуб не попадает. Как температура поднимается, так и трясет…
Вот тебе и эпилепсия. Неврологи отменяются. Лихорадка с мышечным тремором – разворачиваемся и идем в другую сторону.
– А высокая температура?
– До сорока растет уже… – Надин голос срывается.
– Температура под сорок? И вы молчите?! – Извините, вырвалось.
– Так судороги же!
– Надя, это не судороги, это лихорадка… И давно температура?
– Шестой день…
«Бляха-муха», – это я про себя.
– А… кровь сдавали? – это я уже Наде.
– Не назначал никто… Сказали просто: к ревматологу. А раньше одиннадцатого никто из ревматологов не работает в радиусе трехсот километров.
– Надя, облегчаю вам задачу: нужно найти дежурную лабораторию. И сдать анализы. Диктую какие. И напишу, чем температуру сбивать. Вы чем сбивали?
– Парацетамолом…
Н-да… Слабенький и короткодействующий препарат – часов шесть всего.
Кровь была готова через шесть часов – приятный рекорд для январских праздников.
Сдали кровь. Лейкоцитов тридцать тысяч (норма – до десяти), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов девяносто!) – верный признак бактериального процесса.
– Надя, маму надо хирургам показывать срочно! У нее стул когда последний раз был? Боли в животе?
– Да у нее все болит… и живот… Стул… да она не ест ничего толком… Дня три, наверное, не было!
– Надя, руки в ноги и к врачу!
– Елена Александровна, да у нас уже ночь на дворе…
– Надя, больница скорой медицинской помощи! Сейчас же! Вы меня слышите?!
– Елена Александровна, мне еще маму уговорить…
– Надя, передайте маме, что это я ее отправляю в больницу. Матом вас прошу, собирайтесь, и чтобы через час из больницы мне уже отчитались!
Через полчаса я написала Наде сообщение с вопросительным знаком.
«Выезжаем», – пришло одно слово.
Оставалось только ждать.
«Взяли оперировать», – пришло еще одно сообщение через сорок минут.
С колес взяли – значит, там неотложное и опасное.
«Спрашивают, что ей с препаратами делать после операции», – еще через полтора часа сообщение от Нади.
Господи, пережила операцию! Что ж там такое в животе было…
«Надя, наши препараты можно на неделю отменить, а дальше посмотрим по послеоперационному периоду. Подскажите хирургу связаться с ревматологом по санавиации – так правильнее будет».
Отослала – и поняла, что не спросила главное.
«Надя, а что там в животе-то было?»
«Аппендицит. Гнойный. Лопнул в руках хирурга уже в ходе операции».
Послеоперационный период был долгим. Дренажи не снимали несколько недель, лили антибиотики. Базисную терапию мы возобновили только через месяц. Склеродермия не подвела нас – не выдала обострения, и нам не приходилось выбирать между инфекционной безопасностью и ревматологическим спокойствием. Сказывалось то, что пациентка годами послушно принимала лечение и поддерживала ремиссию.
В день выписки Надя мне прислала фото Марии Федоровны с хирургом. Молодой, лет тридцати, он приобнял сияющую исхудавшую пациентку. Оба улыбались.
Вот так новогодняя эпилепсия обернулась гнойным аппендицитом и прикрылась системной склеродермией. Хорошо, что все хорошо закончилось. Не позволяйте ревматологическим заболеваниям вас обманывать и вводить в заблуждение!