Воспалительные заболевания кишечника и суставы
Аутоиммунные заболевания поражают не только суставы и позвоночник. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – двоюродные братья с нашими ревматологическими заболеваниями.
К ВЗК относят неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Это аутовоспалительные заболевания – как и наши, ревматологические. Да и патогенез – цепочка событий при болезни – очень похож на ревматологические заболевания.
Язвенный колит (НЯК) поражает толстый кишечник с обязательным вовлечением прямой кишки. Проявляется эпизодами диареи, примесью крови в кале, тенезмами (ложные позывы к дефекации). И да, у воспалительного заболевания кишечника бывают
общие проявления:
• лихорадка;
• потеря массы тела;
• общая слабость —
и внекишечные проявления:
• поражение глаз (увеит, иридоциклит);
• поражение слизистых (стоматит);
• поражение кожи (узловатая эритема – мы обсуждали этот диагноз в книге «Истории из соседней палаты»)
• и – мой выход! – суставов и позвоночника: артрит, спондилит. Знакомые уже нам слова, правда?
Болезнь Крона может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта, больше «любит» подвздошную кишку и часто поражает ее вместе с прямой кишкой. Болезнь Крона может «воспалять» все слои стенки кишечника – в отличие от НЯК.
И так же, как у НЯК, при болезни Крона есть
местные симптомы:
• боль в животе;
• диарея;
• кишечные кровотечения —
и общие симптомы:
• лихорадка;
• слабость;
• похудание.
Лихорадка, увы, может быть связана с гнойными процессами в кишечнике и брюшной полости: свищи, инфильтраты, абсцессы. Откуда они берутся? Вспомните: болезнь Крона поражает все слои стенки кишечника и может «прогрызть» их буквально насквозь.
Внекишечные симптомы у болезни Крона, вы удивитесь, будут такие же, как при НЯК (смотрим выше).
Как же их различать?
Одним из важных и, я бы сказала, решающих диагностических исследований является колоноскопия с биопсией слизистой тонкого и толстого кишечника.
При болезни Крона мы увидим прерывистое поражение слизистой оболочки: чередуются участки абсолютно нормальные с воспаленными. Это называется симптом «булыжной мостовой».
Измененная слизистая выглядит:
• как сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв;
• c островками отечной покрасневшей слизистой оболочки;
• язвы-трещины;
• афты;
• а в некоторых случаях – сужение просвета кишечника (стриктуры) и устья свищей.
При НЯК, как следует из названия, в толстом кишечнике мы увидим язвы в пределах слизистой. Более того, между язвами остальная часть слизистой тоже будет измененной.
Воспалительные проблемы суставов, позвоночника – периферический артрит, спондилит – встречаются у каждого четвертого пациента с ВЗК.
Кто будет лечить их – гастроэнтеролог или ревматолог?
Ответ одновременно и простой, и сложный.
Гастроэнтеролог нужен. Он – дирижер в нашем случае.
Когда нужен ревматолог:
• боли в суставах – в двух и более;
• припухание суставов;
• утренняя скованность более получаса;
• боль в суставах дольше 6 недель;
• снижение подвижности в суставах;
• воспалительные боли в спине – напомню их характеристики:
– постепенное начало боли;
– возраст начала боли до 45 лет;
– боли не только в спине, но и в суставах;
– симметричный характер боли;
– вовлечены несколько отделов позвоночника;
– максимальная выраженность боли в покое;
– усиление боли ночью и в предутреннее время;
– уменьшение болей при движении;
– длительность болей более 3 месяцев;
– утренняя скованность больше 30 минут.
Задача ревматолога разобраться, жалобы пациента – это проявление/осложнение ВЗК или самостоятельное заболевание.
Лакмусовая бумажка-подсказка для доктора, да и для пациента – еще до всех обследований.
Если при уменьшении воспалительной активности в кишечнике:
• уменьшаются боли в суставе/позвоночнике;
• сокращается время утренней скованности,
есть большая вероятность, что эти жалобы – внекишечные проявления ВЗК, а не отдельное заболевание.
Следующим встает вопрос: а как лечить эти суставные проявления ревматологу, чтобы не обострить ситуацию с кишечником? И вот тут возможны варианты.
И при ВЗК, и при многих воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника первой линией терапии является базисная терапия (сульфасалазин, метотрексат).
В этом раскладе все просто и приятно: базисный препарат убивает двух зайцев. Ой, простите, совсем наоборот. Не убивает – лечит. Лечит обе проблемы – и воспаление в кишечнике, и воспаление в суставах с позвоночником.
А если сульфасалазин и/или метотрексат плюс комплексная терапия ВЗК, назначенная гастроэнтерологом, не решает проблем?
Возможны варианты.
1. Базисный препарат еще не заработал (время его накопления – 8–12 недель).
2. Доза базисного препарата мала. При ВЗК доза сульфасалазина почти всегда будет выше, чем при спондилитах и артритах.
3. Воспалительный процесс имеет другую природу, уточняем диагноз.
4. Воспалительный процесс надо гасить активнее.
Коррекция терапии с ревматологом в пунктах 1 и 2. Ниже обсудим пункты 3 и 4.
Да, бывают и другие причины для болей в суставах. Частые провокаторы – это хронические вялотекущие воспалительные процессы в этих локациях.
1. ЛОР-органы – синуситы, отиты, тонзиллиты.
Причем не просто написанный дежурный «хронический тонзиллит», который десять лет назад написан в карточке и тянется за вами шлейфом. А воспаление в ЛОР-сфере, которое сопровождается повышением температуры, нуждается в антибактериальной терапии. Если таких эпизодов за последний год набралось два-три, стоит обратить на это внимание.
2. Урология/гинекология.
Частые циститы, которые на ходу «глянцуются» всеми препаратами подряд – лишь бы отпустило, пиелонефриты/уретриты/простатиты – собственно, воспаление на любом «этаже» может быть триггером для воспаления в суставах.
3. Зубы.
Ох уж эти нелеченые кариозные полости, зубы, которые болят. Дойти бы до стоматолога, да недосуг. А надо дойти.
Все три вышеозначенные локации, точнее, воспаление в них, могут вызвать реактивный артрит. Он, собственно, и реактивный именно потому, что это РЕАКЦИЯ суставов на очаг воспаления.
Как будем лечить реактивный артрит?
Санация очага инфекции, причем «прицельная». Не антибиотик на всякий случай.
1. Посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
2. Посев из зева и носа.
Подбор антибактериальной терапии с учетом результатов посева. В нем нам укажут не только какие бактерии и/или грибы находятся «не на своем месте», но и к каким именно препаратам они чувствительны.
3. Лечение у стоматолога.
Особое внимание хочу обратить на следующее. Не путайте, пожалуйста, санацию найденного доказанного очага инфекции с модной, но опасной нынче теорией «погони за невидимой инфекцией». К сожалению, распространена эта теория невероятно.
Невероятно частым стало сейчас самоназначение или назначение местными «авторитетами» без(!) медицинского(!) образования(!) антибактериальных и противопаразитарных препаратов.
Якобы (это ключевое слово) аутоиммунное заболевание вызывают спрятанные в организме:
• паразиты;
• вирусы Эпштейн – Барр;
• боррелии.
И сюда в список можете подставить любой микроорганизм.
К сожалению, последователей теории не останавливает то, что в их организме НЕТ этих микроорганизмов. Они не озадачиваются их поиском.
А все симптомы, у себя имеющиеся (температура, утомляемость, диарея, боли в суставах, выпадение волос, высыпания – подставьте сюда любой симптом), с готовностью спихивают на загадочную спрятавшуюся инфекцию.
А еще – с особым рвением лечат АНТИТЕЛА к перенесенным инфекциям. Тогда как антитела – закономерное и нормальное явление. С их помощью иммунная система запоминает злодеев-чужаков, с которыми встретилась.
Антитела – это память иммунной системы. Это наша защита. Антитела лечить не надо. Убирать их из организма не надо!
Теперь, как и обещала, – о случаях, когда при воспалительных заболеваниях суставов/позвоночника или при суставных проявлениях ВЗК необходима дополнительная противовоспалительная терапия.
В мире придумано только два вида противовоспалительных препаратов. Стероидные и нестероидные.
Стероидные — преднизолон, метипред, дексаметазон, полькортолон и т. д.
Нестероидные — 25 (!) разных по химическому составу действующих веществ.
О них будет отдельная глава в следующей книге. Эта глава – и так чемпион по объему.
ГЛАВНОЕ, что вы должны помнить. Приведенные ниже фразы ВЫЧЕРКИВАЕМ из своего лексикона:
«Не буду обезболивающие!»
«Я могу и потерпеть!»
«Они же просто снимают боль!»
Я уже писала об это подробно в «Ревматологии по косточкам», сейчас кратко напомню.
Боль – это один из компонентов воспаления. Как и припухание суставов, ограничение в них подвижности. Поэтому боль терпеть не надо.
Из нестероидных противовоспалительных препаратов по отношению к желудочно-кишечному тракту более безопасны частично-селективные и высоко-селективные препараты.
Частично селективные:
1) мелоксикам — мовалис, амелотекс, мовасин, артрозан;
2) нимесулид — найз, нимулид, нимесил;
3) ацеклофенак — аэртал, ацеклагин.
Высокоселективные:
4) целекоксиб — целебрекс, дилакса, лекокс, ранселекс, ревмоксиб, флогоксиб-здоровье, симкоксиб, роукоксиб-роутек;
5) эторикоксиб — аркоксиа, бикситор, костарокс, аторика табс, эториакс, этория, риксия, долококс, стрега табс, этария.
При болях в суставах точно НЕ НУЖНЫ следующие препараты.
1. Аспирин.
О-о-очень слабая противовоспалительная активность, минимальная среди всех противовоспалительных препаратов, а вот нагрузка на желудочно-кишечный тракт – максимальная, что увеличит риск желудочно-кишечных кровотечений.
2. Анальгин.
Во многих странах изъят из-за развития агранулоцитоза (резкое снижение количества клеток в крови) даже при однократном приеме. В том числе комбинированные формы анальгина (анальгин + любой препарат в одной таблетке).
3. Комбинированные обезболивающие.
Примеры того, чем не стоит снимать боль:
• брустан (парацетамол+ибупрофен);
• цефекон Д (кофеин+напроксен+салициламид);
• пенталгин, каффетин, цитрамон, спазмалгон, андипал, новиган, брал, ревалгин, спазган.
«Почему?! – воскликнете вы. – Это ж мой любимый препарат!»
Потому что:
1) побочные действия дает каждый из ингредиентов таблетки, а плюсы (обезболивание, противовоспалительный эффект) будут по сильнейшему из них;
2) нет возможности правильно титровать дозу – она уже фиксирована в препарате;
3) чаще всего в таких препаратах доза каждого из препаратов – ниже средней, то есть каждый из компонентов не работает в полную силу и не дает своего оптимального эффекта. Если выпьем две таблетки, есть шанс передозировать какой-то из ингредиентов таблетки.
ВНИМАНИЕ! Беременные, кормящие и дети, которые приняли сразу два в одном (парацетамол+ибупрофен), лишат себя возможности принять что-либо от боли/температуры в ближайшие восемь часов. Все альтернативы будут исчерпаны приемом комбинированного препарата. А температура/боль в суставе может вернуться раньше.
4. Разогревающие гели — перцовые, спиртосодержащие.
Например, «Пенталгин-экстра-гель». В его составе настойка стручкового перца, димексид, камфора, мало листьев перечной мяты, этанол 96 %!
Почему их не стоит использовать при воспаленном (болящем, опухшем суставе)? Воспаление – это всегда экссудат, отек (даже если он не виден невооруженным взглядом). Разогревающие средства согревают воспаленную зону. Что происходит с жидкостью при нагревании? Давайте вспомним школьный курс физики, закон Бойля – Мариотта. Правильно, жидкость расширяется. Соответственно, согревающими гелями мы рукотворно УВЕЛИЧИВАЕМ зону отеку, воспаления. Усиливаем боль. Оно нам надо?
А спирт в такой концентрации может вызвать ожог.
На этом ревматолог заканчивает подглядывать за гастроэнтерологическими диагнозами и переходит к истории пациента.
История 17Торг уместен
– Елена Александровна, я не согласен с моими диагнозами! Пришел разобраться! – заявляет мне с порога новый пациент, худощавый и очень высокий молодой мужчина.
– Ну что ж, давайте разбираться. – Я приглашаю пациента присесть.
Вовлеченный в свою ситуацию пациент – это хорошо. Раз не согласен с диагнозами – значит, читал, вникал. Главное, чтобы источники были… адекватные. Но это уже как повезет.
– Мне ставят ВЗК, НЯК и… – да, мой пациент именно так и говорил, аббревиатурами: «ВэЗэКа и НЯК».
– Стоп, стоп, Вячеслав Андреевич. – Я подсмотрела имя и отчество пациента на медкарте. – Не бросайтесь в меня диагнозами. Меня сейчас интересуют жалобы.
– Да я ж вам облегчаю путь! Вот вам готовые диагнозы, что плохого?
– Плохо то, что вы чужие выводы мне навязываете. А у вас, как вы сами сказали выше, путаница с диагнозами.
– Ну, других к вам, ревматологам, не присылают, – ухмыляется новенький, развалившись на стуле. – Сплошь непонятных и недовольных. Я вообще считаю, что у меня болезнь Бехтерева. Но мне ее никто не хочет ставить.
– Это снова готовый диагноз, – улыбаюсь я. – Давайте я объясню: жалобы – это ваши ощущения, наблюдения, самочувствие. Что и где болит или припухает, ограничена ли подвижность где-то… в теле… – При этом я стараюсь не давать наводку, что конкретно должно болеть.
– Ой, ну ладно, мочало сначала, – ворчит на меня Вячеслав. – Спина болит у меня в крестцово-подвздошных суставах.
Я подняла глаза от карточки на пациента и приподняла брови.
– Ой-й, – закатывает он глаза в ответ. – Ну вот здесь, здесь болит, крестовина и хвост. Скованность по полдня – после обеда только и чувствую себя человеком.
Киваю, записываю. Да, вот это жалобы.
– И наклоняться, оборачиваться стало сложно – ну что вы, как маленькая, доктор. Это болезнь Бехтерева. Только это уже третий мой диагноз.
Я решаю не перебивать.
– А вообще мне кишечник сорвали эти обезболы, я их больше не пью. Я сейчас вообще ничего не пью. Я думаю, это НЯК.
– Так, а что сейчас принимаете?
– Да ничего и не принимаю. Из-за кишечника терплю боли. У меня еще лодыжки болят… Вот эти места, – показывает Вячеслав на голеностопные суставы.
Суставы явно припухшие, оба.
– Другие суставы не болят? Кисти, стопы, колени, тазобедренные суставы?
– Локоть болит, только это травма была.
– Давно травма?
– Да вот сколько я женат… Четырнадцать лет. Вот столько и травме – на мальчишнике в бане поскользнулся. – Лицо пациента растянулось в озорной улыбке.
Да уж, что случилось в Вегасе, осталось в Вегасе.
Объем движений в позвоночнике снижен. Пациент с трудом встает – по моей просьбе. Наклоняется с гримасой боли, с кряхтением и оханьем.
До пола не достает от кончиков пальцев в наклоне – до пола сорок два сантиметра. Да, объем движений – кот наплакал. «Что же там на снимках будет?» – мысленно спрашиваю себя.
– А как давно спина болит?
– Да года три уж… Да, я работу менял, потому что… ни кишечник не вывозил того графика, ни спина.
– А с кишечником как давно проблемы?
– Да примерно столько же. Я ж обезболов сколько попил – на диклофенаке одном три месяца сидел. Глупый был, теперь приучаюсь боль терпеть. Встаю на час раньше. Зарядку сделать, ванную теплую принять…
Я уже вижу, где можно было бы оспорить точку зрения Владислава. Но… пока рано.
Смотрю снимки, целая пачка пленок, снятых за три года. Грудной отдел, крестцово-подвздошные суставы – и КТ, и МРТ, и рентгены. Судя по ограничению подвижности и болям, по повышению уровня СОЭ, С-реактивного белка, жду от снимков о-го-го каких воспалительных изменений. А там… там их нет.
Нет, не то чтобы совсем нет. Слабенький односторонний сакроилиит. За три года – да без лечения – прогрессирования нет. Это неплохо. «Но получается, – это я пока про себя, – что болезни Бехтерева у нас не выходит». Там должно быть двустороннее поражение от второй стадии и выше или одностороннее поражение третьей-четвертой стадии.
Это как раз неплохо.
– Владислав, а как с кишечником?
Пациент мрачнеет.
– Не очень. Пью всякое… Травы. Препараты против диареи, чтобы… остановить поток… Антибиотики пил.
– А кто антибиотик назначил? – Не вижу в заключениях коллег таких назначений. – И лечение гастроэнтеролога как давно принимаете? – Лист с заключением у меня вот он, под рукой. Диагноз установлен. Лечение назначено.
– Да я ж сказал, не буду я это пить. Не верю… – махнул рукой Владислав.
Иду на хитрость. Стратегическую.
– Хорошо. Давайте займемся суставами и позвоночником. Ход мыслей у вас верный – у вас есть воспалительное заболевание позвоночника и суставов.
Владислав победно сияет.
– К вашему счастью, за три года изменения в крестцово-подвздошных суставах остались в минимальных пределах. Я вижу, вы читали и подкованны, поэтому напомню, что болезнь Бехтерева выставляется при бóльших изменениях.
Улыбка Владислава погасла, и вид он снова принял воинствующий.
– Подождите тревожиться. Серонегативный спондилит я выставляю, по сути, это максимальный родственник анкилозирующего спондилита – болезни Бехтерева. Так что ваша версия максимально близка к истине, вы молодец.
Владислав вновь расправил плечи и готов был меня слушать. И, надеюсь, слушаться – в плане назначений.
– Единственное, я не могу не упомянуть, что ваш спондилит ассоциирован с воспалительным заболеванием кишечника. Вы же понимаете, из песни слов не выкинешь.
Владислав вздыхает и снисходительно на меня смотрит.
Расписываю лечение: сульфасалазин – при спондилитах с поражением суставов это препарат первой линии терапии.
Пациент потирает руки. Он доволен. Ему лечат «почти болезнь Бехтерева». Пусть так, почему бы и нет.
Я понимаю, что этого недостаточно. Во-первых, сульфасалазин будет накапливаться два-три месяца. А во-вторых, ограничение подвижности в позвоночнике связано именно с болью, мышечным спазмом. На рентгене никаких синдесмофитов – костных мостиков между позвонками нет. И на КТ нет. И на МРТ тоже нет. Боль бы снять, уменьшить – и задвигается молодой мужчина.
Пытаюсь аккуратно это донести.
– Это вы мне свои нестероидные задвигаете? Даже не пытайтесь. Я с диклофенаком уже надружился.
– Диклофенак я вам и в страшном сне не предложу, побойтесь Бога. – И тут я абсолютно искренна. – Но есть же два с половиной десятка РАЗНЫХ нестероидных противовоспалительных препаратов. И несколько из них специально созданы для пациентов с высоким риском со стороны желудочно-кишечного тракта.
Владислав недовольно хмурит на меня брови. А я осторожно продолжаю:
– Вы можете начать с сульфасалазина. Недельку-две понаблюдайте за самочувствием. И… попробуйте любой из предложенных НПВП. Аккуратно. Вместе с ингибиторами протонной помпы. Да, их тоже написала.
Мы закончили разговор. Владислав хотел бы подискутировать и дальше, но мы уже украли десять минут у следующего пациента. Да и чувствовалось, что для продолжения разговора ему стоит переварить услышанное. И начать пить назначенное.
Встретились мы через три месяца ровно. День в день.
Сегодня наш разговор начался с довольного лица Владислава. Нет, не так. О-о-очень довольного.
– Ну, Елена Александровна, обвели вы меня вокруг пальца! Не так-то вы и просты!
Я не удержалась и прыснула.
– Владислав, обычно такие вещи произносят с недовольным лицом. А у вас слова расходятся с эмоциями.
– Ну вы же понимаете почему, да?
– Наверное, полегчало вам?
– Да, есть такое дело. Причем и за гастроэнтеролога вы поработали неплохо.
Я довольно кивнула.
– То есть выходит, есть у меня воспалительное заболевание кишечника, да?
– Вы очень проницательны, Владислав, – киваю я.
– Так а я ж и противовоспалительные таблетки начал пить. Не сразу, признаюсь. Я недели три сомневался. Спорил с вами. Мысленно.
– Спорить со мной можно и очно, лицом к лицу. Я не упаду от этого в обморок, правда.
– Да пока не о чем, Елен Санна, – пожимает плечами Владислав. – Я вот что пришел…
Кстати, мне это тоже интересно теперь.
– Что мне делать дальше? Сульфасалазин я пью, как вы сказали, – шесть таблеток. Стало получше с туалетными делами, на четверочку из пяти. И НПВП эти пью, и, кстати, кишечник не буянит на них – красота.
– Я советую вам обсудить с гастроэнтерологом, не будет ли лучше сульфасалазин заменить на месалазин – он может более эффективно помогать в вашей ситуации. НПВП как пить… сейчас обсудим. Наклонитесь вперед, потом в стороны – как в прошлый раз.
Чудо из чудес! Пола, конечно, Владислав не коснулся, я вам не сказочница. Но расстояние с сорока двух сантиметров снизилось до двенадцати. Тридцать сантиметров гибкости! За три месяца.
– Ну невероятно просто! – поаплодировала я пациенту. – Можно взять еще большую высоту, если заниматься! Комплекс упражнений скину ссылочками. А с болями как? Из десяти баллов на сколько?
– Ну, на таблеточках два-три балла. А было-то на восемь-девять, помните, вы спрашивали в прошлый раз?
– Можно с противовоспалительными препаратами попробовать режим «по требованию». Возможно, и кишечник дотянет до состояния на пятерку. Но при этом смотрите, не откатитесь ли по самочувствию в спине и суставах.
– Елена Александровна, а можно МРТ повторить? Посмотреть крестцово-подвздошные?
– Можно, но попозже. Рановато.
Разошлись мы, довольные друг другом. Гастроэнтерологи действительно заменили сульфасалазин на месалазин. Кишечнику стало еще лучше, а суставы с позвоночником своих позиций не сдали.
Дальнейшие приветы от Владислава теперь передает мне уже коллега-гастроэнтеролог. Он наблюдается только там. Я осталась не нужна.
И эта фраза звучит невероятно оптимистично, не находите?