Методы лечения – проверка на вшивость
Глава 18Звериное лечение
Нынешние тенденции не перестают меня пугать. И, честно говоря, я не знаю, как с ними бороться и как им противостоять.
Я сейчас об использовании методов лечения, не предназначенных для людей, вот этими самыми людьми.
1. В лидерах, безусловно, «собачьи таблетки» от боли и для суставов.
«Превикокс» (фирококсиб), «Онсиор» (робенакоксиб).
«Собачьи хондропротекторы».
Я тут попробовала купить их для своей собаки. Девочка наша уже в зрелом возрасте, спина побаливает. Вы бы видели список ожидания на эти таблетки в ветаптеке! Аптекарь шепотом рассказала, что люди для себя покупают – и спрос огромный.
Почему НЕЛЬЗЯ принимать препараты, предназначенные для собак.
• У собак и людей печень и почки работают по-разному. Отличаются и скорость их работы (выведения препарата), и количество/качество ферментов. Вы не сможете вручную посчитать нужную дозу и кратность приема любого «животного» препарата. Это грозит – самое вероятное – передозировкой.
• Никто не проверял безопасность этого препарата для людей. Мы можем получить неожиданные опасные побочные токсичные эффекты. Любые.
Обманчиво приятна короткая инструкция к собачьим таблеткам. В отличие от человеческих. В человеческих указаны десятки побочек, а в собачьих – нет. Почему?
Многие делают ложный вывод, что собачьи таблетки безопаснее. А правильный ответ в том, что они просто гораздо хуже изучены.
Ирония в том, что для людей в России зарегистрированы два ближайших родственника вышеозначенных собачьих действующих вещества: целеКОКСИБ и эториКОКСИБ. Механизм действия тот же, но инструкция – вот интересно – гораздо длиннее.
И главное, человеческих подвидов противовоспалительных препаратов – двадцать восемь. Есть из чего выбрать. Причем выбрать должен как раз врач с учетом факторов риска конкретного пациента, его сопутствующих заболеваний. Те же коксибы[12] (к которым относят и те самые собачьи таблетки), например, очень ограничены у пациентов с проблемами со стороны сердца и сосудов. Только кто же вам об этом скажет в ветаптеке…
2. Второй в тройке лидеров звериных препаратов – лошадиный гель.
«Алезан», «ЗооVIP» и прочие гели, предназначенные для лошадей и продаваемые в ветаптеках.
Да, сейчас есть куча «человеческих» гелей, на которых нарисовали лошадку и написали прилагательное «лошадиный», – о них мы поговорим в главе о человеческих гелях и мазях для суставов.
Вернемся к лошадиным гелям, предназначенным для лошадиной кожи. Простите, шкуры.
Сравните лошадиную шкуру и человечью кожу. По толщине, жесткости, плотности.
В этой сравнительной характеристике таится главный ответ, почему нельзя мазать на человеческую кожу то, что предназначено для лошадиной шкуры.
Раздражение, химический ожог – то, что может получить человеческая кожа при использовании гелей для лошадей.
3. Третий препарат, который люди покупают для себя в ветаптеках – АСД.
Задуман он для использования при абсцессах у лошадей в качестве тампонов, очищения раны от грануляций и гноя и послеродовых осложнений у коров.
Почему продукт перегонки мясокостной муки был назначен чудесным средством, стимулирующим иммунитет, борющимся с воспалением и вылечивающим кожные болезни, – для меня полнейшая загадка. Как и для всей традиционной медицины в целом.
АСД – ни внутрь, ни наружу – людям не нужен!
Никому.
Никогда.
Как и другие «животные лекарства».
А что будет, если все-таки попробовать звериное лечение, вы узнаете в следующей истории.
История 18Собачья жизнь – собачьи таблетки
– Область вызывает по санавиации, Елена Александровна.
Еще одна вишенка на торте сегодняшнего непростого дня. Ну, гулять так гулять, работать так работать…
– Добрый день, терапевт *альской ЦРБ, у нас пациент в реанимации.
– Слушаю, записываю.
– Огарев Степан Александрович, возраст пятьдесят один год. Острая печеночная недостаточность, геморрагический синдром.
– Так, а с чем поступил, кровил?
– Остро пожелтел, горечь во рту, задержка мочи. Позже добавились подкожные кровоподтеки.
«Ничего себе на мужика навалилось», – думаю я про себя.
Тем временем лечащий врач «счастливчика» добавляет фактов:
– На УЗИ увеличение печени на пять сантиметров, селезенка пятнадцать на семь сантиметров. Расценено как гепатолиенальный синдром.
Ого, и печень, и селезенка увеличены значительно. «Септический процесс?» – это я про себя уже накидываю варианты.
– Температура?
– В норме, – отчитывается доктор. – Гемоглобин девяносто. Снижение тромбоцитов до пятидесяти. Это мы глазами считали. Да, норма от ста двадцати хотя бы. Вот и подкожные кровоизлияния.
– А факт отравления, интоксикации не проверяли?
– Да у него работа одна и та же двадцать лет, на местном комбинате. Там вредностей и химий никаких.
– А сопутствующие заболевания? Принимал что, какие препараты?
– Да он особо… – Пауза в трубке. – Мы уточним, Елена Александровна. Он сначала немного не в себе был, язык заплетался, как пришибленный мешком, сегодня с утра разговорился. Печеночные ферменты – пятьдесят норм при поступлении. У нас, собственно, вопрос: а какой диагноз выставляем?
– Да у меня, коллега, к вам встречный вопрос: а ревматолог вам зачем? Гепатолог, гастроэнтеролог, возможно, токсиколог и инфекционист…
– Так у него ж васкулит… Он весь в кровоизлияниях, и тромбоциты низкие… Мы думали, вы нам анца[13] назначите… Если вы назначите, нам квоту дадут.
– Я не вижу повода их сдавать. Острая печеночная недостаточность объясняет и низкий уровень тромбоцитов, и кровоточивость, и даже увеличение селезенки.
– Так, может, аутоиммунный гепатит?
– Давайте сначала исключим вирусные гепатиты и проанализируем, что у нас в сопутствующих заболеваниях и принимаемых препаратах. Если он не в себе, есть у нас жена, дети…
Я села оформлять консультацию в компьютере, и тут меня осенило.
Степан Александрович был у меня на консультации. Да что там – лежал в стационаре! Прошло уж…. А что вспоминать, сейчас выписочку и подтянем. А вот она, родимая.
Что тут у нас? Плече-лопаточный периартрит, гонартроз… Дорсопатия (невоспалительное заболевание спины). Ничего такого, что натолкнуло бы на разгадку. Да и терапии постоянной нет: НПВП при обострениях, корсет пояснично-крестцовый при нагрузках, консультация травматолога по поводу протезирования…
Хотя… может, он обезболивающими баловался?
Где-то у меня был телефон супруги. Уж она точно должна быть в курсе.
«Ольга Георгиевна, это ревматолог Выставкина. Наберите меня – это по поводу супруга».
Она позвонила мне буквально через тридцать секунд после полученного сообщения.
– Елена Александровна, Вы уже в куре, да? Это ужас какой-то! Они здесь не знают, чем его лечить… Он желтый как лимон! Что нам делать, Елен Александровна? Заберете его к себе?
– Ольга Георгиевна, мне нужно знать, что принимал ваш супруг. Какие препараты?
– Так то, что вы прописали, и пил.
– Я прописала год назад – и не на постоянный прием. Что именно? У него есть… таблетница? Аптечка? Сфотографируйте мне все его таблетки, жду.
– Я с работы приеду и сразу сделаю, доктор.
Часов в восемь вечера передо мной была разгадка истории. Красивая коробочка с собачьими таблетками. На ней было написано – две таблетки в день.
– А сколько весит супруг?
– Да щупленький он у меня, килограмм семьдесят пять… Что, говорите? Передознулся таблетками? Доза для стокилограммовой… собаки?!
Я пытаюсь донести свою мысль, но получается у меня не очень.
– Так а откуда таблетки эти?
– Наша ветеринарша лечит маму ими, ну и… мы тоже решили, что хорошее лекарство…
Утром я созвонилась с доктором по санавиации.
Моя версия о передозировке собачьими таблетками была как гром среди ясного неба.
– А что же нам делать? Гемодиализ?
– Насколько я знаю, нет. Точно нужна регидратация – восполнение жидкости. Давайте с токсикологами и гепатологами уточняйте, мне тут коллеги подсказывают, нужны витамины группы В и фолиевая кислота. Но главное, чтобы этот препарат просто не поступал дополнительно в организм.
Пациента на месте допросили с пристрастием. Действительно, у него обострилась коленка, и чудо-препарат он принимал по две, а периодами и по три таблетки. Три недели приема – и вуаля! Острый токсический гепатит настиг его.
Через три недели любитель собачьих таблеток приехал ко мне на прием. И стал доказывать, что ему они снова нужны:
– Слушайте, да у нас весь город их пьет! Мне их ветеринар посоветовала. А она тоже доктор, между прочим!
Я потратила двадцать минут на то, чтобы рассказать, насколько это опасно. И что в следующий раз печень может и не выскочить из этой авантюры.
Степан Александрович ушел непобежденный и несломленный.
Я очень надеялась только на одно: точнее, на одну. На супругу.
Недавно видела их под ручку на приеме у гастроэнтеролога. Желтый сидел… Судя по тому, что Степан Александрович от меня отвернулся, а его жена потупила взор, я поняла: пациент меня не послушался…
Весь город пьет собачьи таблетки, а с циррозом печени теперь упрямый Огарев. Хотя, подозреваю, не только он.
Как сказал Франсуа Ларошфуко, упрямство рождено ограниченностью нашего ума: мы неохотно верим в то, что выходит за пределы нашего кругозора. И добавить мне к этому больше нечего. По крайней мере, в этой истории.
Глава 19Преднизолон: что такое хорошо и что такое плохо
Больше чем гормонам, ни одному лекарственному препарату так не доставалось от критиков. Гормоны – главные герои пациентских страшилок.
И больше, чем от гормонов, ни от одного лекарства так не страдал наш ревматологический пациент.
Да и не только наш.
Давайте разберем, гормоны в ревматологии – это все-таки хорошо, плохо или зависит от контекста?
И первое, что сделаем, перечислим, какие гормоны мы имеем в виду. Ясно, что не все, а глюкокортикоиды (они же глюкокортикостероиды) – гормоны, которые в норме производятся в коре наших с вами надпочечников.
Из-за мощного противовоспалительного действия в ревматологии они незаменимы и используются в различных лекарственных формах.
Таблетированные формы:
• преднизолон;
• метилпреднизолон;
• дексаметазон;
• полькортолон;
• кортеф.
А также их депонированные формы:
• дипроспан (бетаспан);
• флостерон;
• кеналог.
В одной маленькой ампуле депонированного препарата большое количество действующего вещества (примерно месячный запас), которое после введения постепенно высвобождается.
Вводится гормон внутримышечно/внутрисуставно/околосуставно, внутривенно.
И формы препаратов для пульс-терапии (в одной «ампулке» десятикратные дозы гормонов):
• солу-медрол;
• метипред.
В одном пузырьке препаратов, использующихся для пульс-терапии, 250–1000 мг метилпреднизолона. Для сравнения, в одной таблетке – 5 мг.
Начнем со страшного.
С побочных эффектов вышеперечисленных препаратов.
Чтобы к концу перечисления вы не валялись в глубоком обмороке рядом с этой книгой, скажу: совсем не обязательно, что они случатся – все или по одному. Но помнить, что могут они быть, стоит безусловно.
1. Снижает иммунный ответ. Соответственно, увеличивает риск инфекций – вирусных, бактериальных, грибковых. Причем наступать могут и те бактерии, которые до этого мирно жили с вами в симбиозе – на коже, слизистых, в кишечнике. Условно-патогенная микрофлора.
2. Повышение уровня глюкозы в крови. Нарушение толерантности к глюкозе, стероидный диабет или проявление ранее «дремавшего» сахарного диабета.
3. Подавление функции надпочечников и снижение выработки собственных гормонов – надпочечниковая недостаточность.
4. Перераспределение жировой ткани – на лицо и живот. Это синдром Иценко – Кушинга. На это часто жалуются наши пациенты: «Щеки со спины видно, доктор…»
5. Повышение артериального давления и задержка жидкости.
6. Нарушение менструального цикла.
7. Со стороны мышц — мышечная слабость (стероидная миопатия). Уменьшение мышечной массы (атрофия). Разрыв сухожилий мышц.
Происходит это из-за подавления синтеза и усиления распада (катаболизма) белков в мышечных волокнах под действием гормонов.
8. Гигонадизм у детей — задержка полового развития и роста.
9. Гирсутизм — избыточный рост волос у женщин «по мужскому типу»: на лице, груди, плечах, спине, бедрах.
10. Стероидный остеопороз – из-за активации остеокластов (занимаются резорбцией костной ткани) и подавления остеобластов (строят новую кость). Как следствие, хрупкость костей, повышение риска переломов – даже на ровном месте (патологический перелом).
11. Увеличение массы тела – тоже частая жалоба из-за увеличения аппетита и задержки жидкости.
12. Периферические отеки из-за задержки жидкости и натрия в организме.
13. Повышение уровня натрия, снижение – калия в крови. Как следствие: нарушение ритма сердца, спазм мышц, необычная слабость и утомляемость, аритмия, брадикардия, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии.
14. Нарушения психики — суицидальные мысли, раздражительность, перепады настроения, депрессия, бессонница.
15. Со стороны глаз — катаракта, повышение внутриглазного давления, бактериальные, грибковые или вирусные инфекционные заболевания, трофические изменения роговицы, экзофтальм (пучеглазие).
16. При остром и подостром инфаркте миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани. Это может привести к формированию аневризмы, разрыву сердечной мышцы.
17. Со стороны пищеварительной системы — тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения и перфорация стенки ЖКТ, нарушение пищеварения, метеоризм (вздутие живота).
18. Со стороны кожи и подкожных тканей — замедленное заживление ран, подкожные кровоизлияния (петехии), истончение кожи, нарушение пигментации кожи, угри, стрии (растяжки), склонность к гнойничковой сыпи (пиодермии).
19. Со стороны костно-мышечной системы — замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие зон роста), патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости.
20. Учащенное мочеиспускание в ночное время.
Впечатлены списком?
Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от:
• длительности применения;
• величины используемой дозы;
• соблюдения циркадного (суточного) ритма назначения преднизолона.
После всего этого у меня два вопроса. Надеюсь, они уже звучат и в вашей голове.
1. КАК могут врачи-ревматологи назначать живым людям такие опасные препараты?
2. И как пациенты могут решаться назначать их себе самостоятельно?!
Сначала разберемся с первым вопросом. Назначая любой препарат, от витаминки до генной инженерии, врач ВСЕГДА соизмеряет риски.
«Какие риски? Вы список видели?!» – слышу я ваши восклицания, вполне объяснимые, кстати.
Видела список. И знаю его хорошо. И видела своими глазами последствия. Но есть события и пострашнее, чем скачки давления, лишний вес и жир на щеках и животе. Какие?
Почечная недостаточность.
Тромбоз.
Смерть.
Да, каждый раз, назначая гормоны, мы взвешиваем вероятности. И помним о последствиях. Более того, стараемся минимизировать риски побочных эффектов в каждом случае.
Как можно минимизировать риски?
1. Введение преднизолона в правильные часы, чтобы не нарушать биоритмы надпочечников.
2. Контролируем плотность костей с помощью денситометрии и обеспечиваем пациентам поступление кальция в организм.
3. Контролируем уровень калия, натрия, при необходимости восполняя дисбаланс.
4. Контролируем уровень глюкозы.
5. Рекомендуем пациенту выполнение ЭКГ, наблюдение окулиста.
И стараемся, чтобы доза и длительность приема гормонов были минимальны, чтобы снижение, уход с них были плавными и постепенными.
При некоторых заболеваниях, например при ревматоидном артрите, мы можем спланировать лечение так, чтобы преднизолон пришлось принимать недолго. Он будет мостиком для базисной терапии. Как только заработает базис, потребность в гормонах будет ниже или совсем отпадет.
Кстати, интересный факт: назначение преднизолона при волчанке с поражением мелких суставов кистей профилактирует/останавливает их деформацию.
А теперь вернемся ко второму вопросу – к самостоятельному приему пациентами гормонов: «Кольну дипроспан – сил нет терпеть», «Попью недельку преднизолон – сильно припух сустав», «Да что там, аллергия замучила, – три-четыре раза за сезон кольнуться гормонами – плевое дело!»
Почему? Да потому что соседу помогло или самому страдальцу – в прошлом году…
Такая самодеятельность может привести к неконтролируемым последствиям:
• никто не проконтролирует ваши анализы;
• никто не полечит заболевание, из-за которого вы самостоятельно приняли препарат;
• никто не объяснит, за какими показателями следить и чего опасаться.
Опираясь на быстрое облегчение, к сожалению, пациенты забывают о том длинном списке побочных явлений, который был в начале главы.
Есть заболевания, когда без преднизолона не обойтись. И не просто не обойтись. А без него мы точно потеряем пациента. Об этом в следующей истории.
История 19Супергерой и суперпреднизолон
– Там вам больного везут. На лежачей каталке. Встречайте! – выпалила постовая медсестра и скрылась за дверью.
На лежачей каталке да к концу рабочего дня – это ж мое любимое.
Отрываюсь от стула, беру стопку чистых листов – записывать жалобы, собирать историю заболевания – и двигаюсь в сторону палаты.
Вариантов, что может делать пациент на лежачей каталке, в ревматологии масса. И каждый из них может быть со шлейфом опасности.
И тайны. Куда ж без нее.
Пациента уже переложили с носилок на койку. Сопровождающих в палате нет. Только он и я. И тайна диагноза.
Высокий широкоплечий мужчина лет сорока. Занимает всю длину койки. Рост под два метра.
Приветливо улыбается, кивает мне, здороваясь. Но попыток подняться не делает, как это бывает, когда доктор входит в палату.
– Добрый вечер, Александр Вениаминович, давайте знакомиться. Я – ваш врач-ревматолог. Зовут меня Елена Александровна. Что у нас с объемом движений? Сесть сможете?
– Буду стараться, доктор. Только это не быстро.
Лицо мужчины становится сосредоточенным. Рукой он подтягивает к себе сначала одну, потом другую ногу, сгибая их в коленях и тазобедренных суставах. Стопы не отрываются от простыни.
Заваливает ноги влево. За ними сам собой поворачивается на бок таз. Вслед за тазом рывком доворачивает грудную клетку со спины на бок. И изо всех сил старается приподняться на локте.
Очень старается. Долго. Упорно. Сопит.
Но у него не получается.
Я понимаю, что прошу невозможного.
– Давайте мы попробуем совершить этот подвиг немного позже, ладно?
– Как скажете, доктор. Но еще вчера я мог приподняться на локте. Устал с дороги. Я еще потом потренируюсь и встану.
Лицо мужчины от усилий покрыто испариной. Вокруг глаз черные круги.
Руки и ноги его на первый взгляд обычные. Объем и окружности сохранены. Нет атрофии мышц. Он не исхудавший. Не изможденный.
И однако же подняться молодой крепкий мужчина в кровати не может. Выраженная мышечная слабость.
– Я работаю на скорой помощи. Работал… До недавнего времени, – улыбается смущенно мой новый пациент и разводит руками. С трудом разводит. – Я же крепкий мужик. Работа сутки через сутки. Зимой в мороз, летом в жару.
Он рассказывает о себе без пафоса, и в голосе слышится теплота. Видно, что очень любит свою работу.
– На седьмой этаж – пешком без одышки. На инфаркт приехали, а лифт не работает… Наркоманов, напавших на нашу бригаду из-за дозы, раскидал одной левой. Бережно, – улыбается хитро и поясняет: – Чтобы в травму не везти. Сами понимаете… И жизнь свою сберечь, и самообороны не превысить.
Я киваю.
– Однажды вызвали на автобусную остановку. Пульса, дыхания нет. Качал прямо на улице. Прямо на асфальте.
Я уже забыла, зачем пришла. Слушаю, не дышу.
– Сердце завелось. Надо на носилки и в больницу на мигалках. А встать не могу. Сил нет.
«Вот оно, начало заболевания», – отмечаю про себя.
– Решил, ноги затекли. Водитель помог подняться. Погрузили, довезли – живого. Сдали, сменились. Пошел к коллегам. Возьми, говорят, больничный. Устал ты. В отпуск съезди. На воды. И я взял отпуск. В кои-то веки! Поехал с семьей. В санаторий.
Вот тут я начинаю волноваться. Уж я-то знаю, что физиопроцедуры могут обострять наши заболевания.
– Определили меня, бугая здорового, в группу ЛФК. Смеху было поначалу… А потом выяснилось, что пенсионерки меня обгоняют. Стало не смешно. Стало страшно.
Мой пациент – хороший рассказчик, картинка со спортзалом и рослым молодым мужчиной среди пенсионерок сразу возникает перед глазами.
– И физиопроцедуры – не в коня корм. Руки-ноги налились, отекли. Температура подскочила. В общем, туда – на своих ногах, обратно на костылях. Санаторий меня добил.
Да уж, эту фразу ревматолог слышит много раз за время своей практики. Но я пока не говорю об этом пациенту. Не расстраиваю.
– Вернулся – пошел к однокашнику на прием. Он невролог.
Однокурсник моего пациента оказался известным на весь город неврологом. Своего неврологического диагноза в пациенте он не увидел. Обследовал. И отправил к другому своему однокашнику.
К нашему заведующему.
И прямо с колес – коллегу положили к нам, в ревматологическое отделение.
– Елен Санна, лаборатория на проводе! Срочно!
Залетаю в ординаторскую.
– Что там у вас за пациент… Жуковский?
– Мой пациент! А с чем он у вас?
– Ка-эф-ка странное у него. При норме до ста двадцати пяти – пять тысяч единиц!
– Спасибо вам огромное, да, все так и есть!
Ка-эф-ка – креатинфосфокиназа. Фермент, который выходит из мышечной клетки при ее разрушении. Системное воспаление разрушило клетки мышц. Креатинфосфокиназа зашкаливала.
На электронейромиографии – признаки поражения мышечной ткани. На биопсии кожно-мышечного лоскута – признаки миозита.
Темные круги под глазами оказались не признаками усталости, а гелиотропной сыпью.
А еще на разгибательных фалангах были как будто мозоли. Симптом Готтрона.
Полимиозит плюс поражение кожи равно дерматомиозит.
Это заболевание, которое требует максимальных доз преднизолона. От одного до полутора миллиграммов на килограмм. В нашем случае это было шестнадцать таблеток.
Шестнадцать!
И они позволяли мышцам не разрушаться. Не сгорать в пожаре воспаления.
Гормоны – лучший огнетушитель для воспаления. Та самая волшебная таблетка.
Известная поговорка гласит: бойся получить в пациенты рыжих, беременных и коллег. Эта поговорка буквально преследовала нас.
Несмотря на огромные дозы преднизолона, ответ был не очень хорош.
Начались нарушения ритма. Мы понимали, что поражены не только мышцы тела, но и сердце. Это тоже мышца.
Двести таблеток преднизолона – в одной капельнице. Это пульс-терапия. Тысяча миллиграмм преднизолона попадают в организм за полчаса.
Ударная доза.
Первая, вторая, третья.
Уровень креатинфосфокиназы упал в два раза. Это значит, что мышцам стало в два раза легче. Восстановился ритм сердца. Уменьшилась одышка. Исчезло поперхивание при разговоре и проглатывании пищи.
На самом деле именно оно нас пугало больше всего. Когда отказывают дыхательные и глотательные мышцы, дело плохо.
Теперь наш герой сам поворачивается на бок. Привстает на локте. Активно занимается дыхательной гимнастикой.
Базисная терапия – метотрексат – тоже подключена. Подбираем дозу, смотрим переносимость. И отпускаем домой – базисный препарат заработает через 8–12 недель приема.
Это на бумаге мы расстаемся. А по факту получаю вести каждую неделю.
«Ура, я смог сесть сам. Сижу по две-три минуты и сам ложусь».
«С помощью супруги смог встать».
«Пусть на десять секунд, но встаю!»
Целая жизнь в этих сообщениях.
Мой пациент – упорный труженик. Настоящий герой. Только он знает, чего стоят ему эти движения. Движения, о которых мы с вами и не задумываемся. Подумаешь, сел, встал, повернул голову… А для него это победа.
Начинаем постепенно снижать уровень преднизолона.
И тут как гром среди ясного неба – температура 39,5, рвота. И, конечно, снова слабость, пациент снова не может встать с кровати… Что будем делать?
Температура растет. Она уже под сорок.
Рвотные позывы сохраняются. Желудок уже пустой, но от этого не легче.
Дискомфорт в животе превратился в БОЛЬ. Болит справа.
Аппендицит? Это первое, что мы думаем в таких случаях. А может, камни из желчного пузыря пошли в протоки?
На этапе установки диагноза пациенту был проведен тщательный онкопоиск. Так принято при дерматомиозите.
Зачем? У взрослых это заболевание в половине случаев возникает на фоне онкопатологии. Мы исследовали брюшную полость, малый таз, грудную клетку. И теперь точно знаем, что в желчном пузыре у нашего героя нет камней. И аппендикс удален. Двадцать два года назад.
Спасибо расторопной скорой. Спасибо пациенту, что не стал терпеть дома. И лечиться дома. Врачи, честно говоря, любят лечиться в домашних условиях.
И вот уже дежурный хирург смотрит живот.
– Болей на копейку, – сообщает мне коллега-хирург в трубку. Бодро так. – Но брюшная стенка реагирует на пальпацию.
– Где?
– Правая подвздошная область. В месте послеоперационного рубца.
– Он на десяти таблетках преднизолона, – выдыхаю в трубку. – Клиника может быть смазанной. Любой.
– Ох ты ж ёперный балет… Вы нам тут подвезли! – дежурный хирург явно не рад. Да оно и понятно.
Рентген брюшной полости. Воздух между петель кишечника. Это значит, повреждена стенка желудка или кишечника.
В анализах повышены лейкоциты, и лейкоцитарная формула ушла глубоко влево. Появились юные и метамиелоциты – клетки, которых в норме в крови не обнаруживается. Выходят они из костного мозга, когда все остальные запасы израсходованы – воспалением.
Это признаки агрессивной бактериальной инфекции. Причем далеко зашедшей. Организм истощил все запасы зрелых лейкоцитов – борцов с бактериальной инфекцией. И вызывает прямо из костного мозга зеленых юнцов (это и есть юные и метамиелоциты) – хоть кого-нибудь, чтобы продолжать бороться.
ФГДС экстренно – слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки в порядке.
Хирурги берут пациента на стол. Открывают брюшную полость. На месте удаленного аппендикса, там, где шов от предыдущей операции, – гной, который расплавил рубец, часть кишки и распространился почти на всю брюшную полость.
Хирурги героически убрали все, что нужно убрать. Вывели дренажи.
Наутро – шоковая новость. Глюкоза в крови пациента – двадцать пять. Натощак.
Здравствуй, стероидный диабет. В худшем его проявлении.
Да еще и в послеоперационном периоде.
На всех парах снижаем преднизолон. Даем шанс организму заживить раны.
Сахара скачут как белки. И дозы инсулина вслед за ними.
Послеоперационная рана заживать не хочет. Формируется свищ.
И это на мощной комбинированной антибактериальной терапии!
Метотрексат мы отменили еще с первых часов температуры.
Пробуждение послеоперационного рубца двадцать два года спустя – на его совести. И на моей. И на совести гормонов.
Снижение преднизолона мы остановили на семи таблетках. Ниже никак – КФК подпрыгивает вверх, сразу в несколько раз.
Как только разрешили хирурги, Александр Вениаминович стал давать нагрузку на все отделы мышц. Через слабость. Через боль. Через «не могу». Через скрип зубов.
Трудяга. Борец. Герой.
Долгих пять недель в хирургии. Долгожданная выписка. На сидячей каталке пациент покидает больницу.
– Вот увидите, я смогу встать через пару недель! – Он смотрит мне прямо в глаза. – Пришлю весточку.
Не обманул. Встал. И прислал.
И снова наращивает шаги.
Месяц спустя гуляет по всей квартире. И с помощью жены спускается во двор.
Приветы получаю регулярно. Радуюсь, как за родного.
Хотя почему «как». В ходе таких приключений пациенты становятся родными.
Наступила пора первого гололеда. Договорились, что уличные прогулки пока отменяются. Да, пациент получает терапию против остеопороза. Но… береженого Бог бережет.
Не уберег.
«Елена Александровна, пишу вам из травмы. Перелом шейки бедра. Споткнулся о порог собственной комнаты и упал. Очнулся, как говорится, гипс».
Мы снова летим в пропасть.
Прыгнули сахара. Слабость в мышцах.
С травматологами держим совет. Торгуемся за дозы преднизолона.
Решили – ставим штифт в сломанную кость. Пациенту надо ОБЯЗАТЕЛЬНО подняться после такого перелома. Иначе шансов, что выживет, мало.
Сказать честно, я тогда впала в уныние. Обидно за Александра Вениаминовича, за наши труды, за его силу воли.
Столько испытаний свалилось на одного человека.
Да, у него замечательная семья, друзья. Его поддерживали невероятно.
Помню, в первую госпитализацию, когда он пытался подниматься, мы поняли, что кровать для него слишком низкая. С такой не встать пациенту с дерматомиозитом.
Через три часа в палату явились два крепких молодца с четырьмя СУМКАМИ… КИРПИЧЕЙ.
Я оторопела. Дело было как раз на обходе.
– Елен Санна, мы все придумали. Под ножки кровати подложим, высота будет – во! – Пациент показал мне большой палец.
Молодцы аккуратно переложили Александра Вениаминовича в кресло-каталку, увеличили «рост» кровати. То есть койки. Вернули пациента на исходную позицию. И без лишних слов и сантиментов удалились.
Восстановление после перелома и установки штифта было долгим. Мешали продвижению вперед и слабость мышц, и преднизолон, тормозящий восстановление костной ткани. Боли. Боли не останавливали нашего героя.
Каждый день – занятия с реабилитологом, массаж. Каждый день – движение, через слабость и боль. Через не могу. Точнее, через «хочу», а потому – «точно смогу». Каждый день – пригоршня таблеток.
Александр смог сесть. Встать. Ходить. Ушла хромота. Ушла слабость. Снижена доза гормонов по минимуму.
Регулярные приветы и поздравления с праздниками я получаю до сих пор. И эта история заслужила быть рассказанной вам. А те кирпичи, кстати, жили в палате еще пару лет.