Подагра – и заболевания, с которыми ее путают
Эти заболевания путают с подагрой, и случается это сплошь и рядом. Почему так случается и что с этим делать – разберем ниже.
1. Остеоартроз (в новой формулировке – остеоартрит)
«У меня косточка на ноге, значит, это подагра», – это моя «любимая» фраза. Я ее часто слышу от пациентов – и мужчин, и женщин.
Косточкой чаще всего оказывается halux valgus (читаем как халюкс вальгус) – вальгусная деформация большого пальца стопы за счет заваленной вовнутрь стопы.
Когда свод стопы провисает, меняется угол между плюсневой костью и фалангой большого пальца. Кость не растет, кстати, а просто выпирает, торчит – на виду.
2. Остеомиелит
Остеомиелит – это гнойное расплавление костей.
Ошибка диагноза в этом случае грозит серьезными последствиями. Пока мы лечим мнимую подагру, агрессивный остеомиелит будет разрушать кость миллиметр за миллиметром.
Внешний вид сустава будет такой же: багровый, иногда синюшный, отечный, горячий сустав – как и при подагре.
Отекать может стопа или кисть целиком. Внешний вид действительно напоминает псевдофлегмонозную форму подагры.
Подробнее о подагре я писала в своей первой книге «Ревматология по косточкам», глава пятнадцатая. И в этой же книге – две истории о пациентах-подагриках, солидном профессоре и бравом хирурге.
3. Реактивный артрит
Что это такое? Воспалительная реакция сустава – как ответ на инфекционный агент. Чаще всего эти агенты располагаются здесь:
• в урологической или гинекологической сфере – цистит, пиелонефрит, инфекции, передаваемые половым путем;
• лор-органах – синуситы, ангины, отиты;
• со стороны стоматологии – кариес, воспалившиеся кисты;
• в кишечнике – острая кишечная инфекция ведет за собой воспаление в суставах.
Как и при подагре, при реактивном артрите может быть поражен один сустав. И он тоже может быть красный и припухший. Чаще, кстати, это будет голеностоп или коленный сустав.
Как догадаться, что это реактивный артрит, а не подагра? Отмотать назад: уточнить у страдающего болью в суставе, не было ли накануне каких-то инфекционных приключений.
4. Септический артрит
Эта ситуация может рассматриваться как отдельно, так и как частный случай от реактивного артрита и, возможно, как предыстория к остеомиелиту.
Инфекция при септическом артрите располагается непосредственно в суставе. И потому ситуация более грозная.
Чем грозит перепутанный диагноз? Потерей сустава, сепсисом (заражением крови) и даже летальным исходом.
5. Вообще любой артрит + случайно обнаруженная повышенная мочевая кислота
Плюс недооценка клиники, жалоб пациента.
Например, припухшие суставы обеих кистей, утренняя скованность больше двух часов, и при этом мочевая кислота выше нормы. Ну явно же это не подагра.
А что? В главе 8 «Ревматологии по косточкам» я рассказываю о тех заболеваниях, которые чаще всего поражают кисти: ревматоидный, псориатический, подагрический артриты и системная склеродермия.
Гиперурикемия – так называется само повышение мочевой кислоты. Главное, что нужно знать о гиперурикемии: один лишь факт ее повышения не равен диагнозу «подагра».
6. Диабетическая остеоартропатия
Диабет жестко расправляется с почками, сосудами, сердцем, головным мозгом – и суставами.
Особенно часто достается стопам. Нижняя треть голени и ниже (дистальнее – как говорим мы, врачи) – плохо кровоснабжаемое место в принципе. А при диабете так подавно.
Повышение глюкозы (гипергликемия)
+ поражение периферических нервов (нейропатия)
+ нарушение кровотока в стопе из-за диабета
= острая воспалительная реакция
Добавим к этому
+ асептическое (то есть без участия инфекции) разрушение плюсневой кости
+ подвывихи, вывихи, деформации стопы
= Стопа Шарко — так называется итог нашего уравнения.
Какие внешние проявления:
• красная горячая стопа;
• болит в покое, при нагрузке боли усиливаются;
• разрушенные стопы могут издавать звуки (крепитировать, хрустеть, скрипеть) при ходьбе.
У диабетиков довольно часто есть гиперурикемия – повышение мочевой кислоты. Почему так?
У диабетиков почки работают хуже (из-за диабетической нефропатии), а ведь именно почки в основном выводят мочевую кислоту.
Вот и получается, что боль в стопе плюс повышение мочевой кислоты принимают за подагру. И лечат – безуспешно.
7. Ревматизм
Это классическая ситуация из рассказа О’Генри «Родственные души». Вор залезает обчистить квартиру и натыкается на хозяина. В итоге конфликт перетекает в обмен жалобами: у кого какие суставы болят и что помогает. И называли оба – и хозяин, и вор – боли в своих суставах, в колене и плече, ревматизмом. Хотя, судя по клинике, ни у одного, ни у другого ревматизма и в помине не было.
Как-то так исторически сложилось, что любую непонятную боль у нас в народе называют ревматизмом. Точнее, даже «ревматизЬмом».
На самом деле ревматизм имеет отношение к суставам только в самом начале. И это самое начало обычно настигает пациентов в младшем школьном возрасте.
Кстати, о ревматизме – остром и хроническом – есть глава и история двух пациенток в «Ревматологии по косточкам», глава и история 16.
Это были самые частые ситуации выставления диагноза ложной подагры. Безусловно, бывают и еще варианты. Расскажу о них в своей следующей книге.
Предвижу ваш вопрос: как понять, что диагноз не тот?
Даю три подсказки.
1. Лечение не помогает.
Чаще всего пациенты уже попробовали то, что им прописывали при подагре. Но… колхицин и противовоспалительные препараты не снимают приступ. Причем и нестероидные, и стероидные. Да-да, даже гормоны не помогали или помогали невыразительно, ненадолго, а потом ситуация сгущалась.
2. В дополнительных методах исследования – картина, не совпадающая с подагрой:
• на рентгене – нет того самого «пробойника», кисты (буквально, дырки) внутри кости;
• на УЗИ – нет двойного контура (светящейся мочевой кислоты);
• в анализах – изменения, которых не должно быть при подагре: увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение нейтрофилов) – это признаки бактериальной инфекции, которые могут быть при остеомиелите и септическом артрите.
3. История заболевания выдает нам провокатора артрита.
Восстанавливаем цепочку событий.
Что было накануне?
Как быстро нарастали жалобы?
Что было, кроме болей в суставах? Инфекции? Введение в сустав препаратов? Травмы?
Есть ли изменения на коже? Какие суставы беспокоили раньше?
Когда я сомневаюсь в диагнозе, я напоминаю себе каждый раз: от того, как быстро мы установим правильный диагноз, зависит не только качество жизни пациента, но и его жизнь.
Давайте погрузимся в историю, которая нам это докажет.
История 25Спасите мою ногу
Константину Витальевичу сорок два года. Диагноз «подагра» выставлен ему три года назад.
Особых сомнений в диагнозе не было. У папы пациента подагра. Начало болезни – типичное. Остро, в один день и час покраснел и опух большой палец ноги. Хирург, к которому Константин отправился с пальцем, предположил подагру и отправил к ревматологу.
Вот так практически с первого приступа Константин узнал, что папин диагноз достался ему по наследству. Сняли первый приступ буквально за три дня: колхикум и противовоспалительный препарат. Нестероидный. Негормональный то есть.
Мы договорились о схеме приема препаратов, которые снижают мочевую кислоту в крови. Периодически проверяли. Буквально через три приема необходимости во мне, в ревматологе, у пациента не было. Как избегать приступа подагры и контролировать мочевую кислоту, он уже знал. Если приступ все-таки случался, а такое за девять месяцев происходило всего дважды, Константин начинал его гасить с первого часа. И приступ, поджав хвост, ретировался.
Мы не виделись около трех лет, когда я снова увидела Константина Витальевича в дверях своего кабинета. В тапочке, обернутом в бахил. Именно так: в одном тапочке. Классический внешний вид подагрика в приступе. Нога так отекает и так болит, что ни в какую туфлю и даже в кроссовку ногу засунуть невозможно.
Так и приходят пациенты на прием: больная нога в тапочке, здоровая – в обычной обуви. Если дело происходит зимой, тапочку на улице оборачивают в бахил, чтобы нога не промокала.
– О-о-о, старые знакомые! Здравствуйте, Константин Витальевич! – узнала я пациента.
– И вам не хворать, Елена Александровна. – Константин, подхрамывая, приставным шагом, дошел от двери к стулу и сел, аккуратно примостив ногу в тапочке рядом.
– Докладывайте о ваших успехах. Жалуйтесь, хвастайтесь.
– Да чем тут хвастать, – пожимает плечами Константин. – Одно расстройство… Приступ подагры, да такой, что все обычные методы не сработали. Вот, пришел за новой схемой. Спасите мою ногу, а?
– Давно боли начались?
– Да уже месяц мучаюсь. Началось все в командировке. Я в аптеку, а там колхицина нет. Пока заказали, пока привезли… В общем, после двух бессонных ночей пошел к местному хирургу.
Киваю. Ну что ж, все логично. Не получается справиться самостоятельно – иди к врачу.
– Хирург предложил дипроспан уколоть в сустав. Я согласился, других доступных врачей не было, ну и доктор был такой… солидный. Опытный. – Голос у Константина стал какой-то оправдывающийся.
Дипроспан – депо-препарат, в маленькой ампуле его месячный запас гормона, аналога преднизолона.
– Константин, вы все правильно сделали. Отправились к доктору. Помог укол в сустав?
Я, честно говоря, очень не люблю гасить приступы подагры гормонами, но, как говорится, на безрыбье и ведро – подстаканник.
– Ой, вы знаете, я хоть выспался. Дня три было хорошо, потом опять стала боль возвращаться. И колхикум пью, и обезболивающее – а сустав не успокаивается. Ну, я опять пошел к хирургу, и он еще раз уколол мне дипроспан.
Я записываю себе кратко развитие событий. У меня рождаются уточняющие вопросы, но стоит все-таки дослушать пациента.
– Мне стало легче, снова. Опять на три дня. А потом все вернулось с новой силой. Отекла вся стопа, от пальца вверх до щиколотки.
Ого, неожиданное развитие событий. Неожиданное – и неприятное.
– Что делали дальше? – стараюсь не показывать своей тревоги пациенту.
– Да что… в купе пятый угол искал… Обезболивающие глотал каждые шесть часов. Дорога домой… полтора суток в поезде… Это еще хорошо, не за рулем… Я б не выдержал. На одной станции в аптеку выскочил, пока дохромал, пока оплатил… чуть на поезд не опоздал. Вот с поезда сразу к вам.
Да, Константину действительно повезло. У меня пациентка с утра отменилась – гипертонический криз, не доехала, извинялась пять минут. Освободилось окошко.
– Разувайтесь, разматывайте ногу аккуратненько. Будем смотреть.
– Ой, да что там смотреть… – вздыхает Константин, но начинает разматывать бинты под тапочкой. Знает, что без осмотра мы дальше не двинемся.
Да, стопа Константина Витальевича выглядела впечатляюще. Отечная, красная, горячая. Я попробовала прикоснуться, пропальпировать – пациент рефлекторно отдернул ногу, чуть было не задев меня коленом.
– Ой, простите, Елена Александровна.
– Больно?
– Да вы еще не успели сделать больно, а я уже… испугался.
– Давайте попробуем. Я аккуратненько. Вы, если что, ойкайте, но только не деритесь, ладно?
– П-п-постараюсь, извините еще раз. – Лицо Константина сосредоточенно, губы сжаты в тонкую линию.
Аккуратно пальпирую стопу, суставчик за суставчиком. Максимальная болезненность над большим пальцем ноги, но отек поднялся выше. До голеностопного сустава. И болезненность с плотным отеком, покраснением и жаром поднимается вдоль по первой плюсневой кости.
Ой, не нравится мне все это, очень не нравится.
– Срочно на снимок, Константин. Вот так срочно, как ко мне пришли. Сегодня!
– Все так плохо, Елена Александровна?
– Ну…. Не хорошо, это точно.
Я решила не пугать своим предположением пациента сразу. Знаю, он исполнительный, до рентгена дойдет в ближайшее время.
Когда я вышла с приема, на улице было уже темно. Я села в машину. Прогревается на ростовском ветру машинка долго. Стекла заледенели и очень неохотно оттаивали.
Телефон дзынькнул. Константин прислал свой снимок. Окнам оттаивать еще минут пять.
Снимок на пленке, Константин расположил его на экране ноутбука и сфотографировал. Я увеличила картинку. И… моя самая грустная догадка подтвердилась.
На рентгене явно виделось разрежение костной ткани (участки кости не такие плотные, как соседние), очаги остеолизиса (место, где кость рассосалась). Кость выглядела как кусок тающего снега с проплешинами.
Это остеомиелит. Гнойный процесс расплавляет кость. Прямо сейчас ест ее с большим удовольствием.
Описание снимка совпадает с моим видением, рентгенолог – умничка. И в конце написал: cito консультация хирурга.
– Елена Александровна, что делать? Тут страшное написано, и доктор с рентгена сказал, кость разрушена. Неправда это?
Как мне знакома эта надежда на ошибку… Верить в плохое всегда не хочется.
– Увы, Константин Витальевич, это правда. Вам нужна консультация хирурга – чем раньше, тем лучше. Антибиотик. И решение вопроса с хирургом – нужна ли операция, или выскочим консервативно.
– Это подагра так разыгралась? Я уже сегодня никуда не доеду… Разболелась нога безбожно. Можно завтра?
Рассказывать по телефону, почему случился остеомиелит, я не хочу. Да и окна отпотели в машине, меня ждут дома.
– Антибиотик начинать прямо сегодня! Я написала, что надо начать в ближайший час. Завтра берете направление в поликлинике и едете в плановый стационар. Или… быстрее будет в больницу скорой медицинской помощи. Думаю, с этим должны положить.
– Прямо положат? В стационар? Так все страшно?
– Ничего хорошего, да. Если вы сегодня не сдаетесь хирургам, приезжайте завтра с утра ко мне. До приема. Не телефонный разговор.
– Понял. Буду. Уж лучше к вам, чем к этим… со скальпелями. Антибиотик начну, жена купит.
До начала приема Константин в тапочке с бахилом уже ждал меня перед кабинетом.
– Константин, остеомиелит стал осложнением внутрисуставной инъекции. Сейчас в костях стопы гнойный процесс.
– Это хирург мне инфекцию занес?
– Не все так однозначно. Сам по себе дипроспан может вызывать некроз, омертвение тканей.
– Значит, дипроспан вводить не надо было?
– И здесь неоднозначно. Гормоны внутрисуставно есть в стандартах оказания помощи при подагре. Да, их лучше не использовать, если есть другие варианты. И нежелательно вводить с малыми интервалами по времени. Но даже при идеальном – с технической стороны – введении могут быть осложнения. И остеомиелит – одно из самых частых. Именно поэтому я вас и пригласила, чтобы это объяснить.
Костя был озадачен. Проще было бы, если бы виноват был конкретный третий человек. А так… виноваты подагра, стечение обстоятельств и дипроспан.
– Езжайте к хирургам немедленно.
– Да мне полегче после двух таблеток! Может, не надо, Елена Александровна?
– Надо, Костя, надо! И бегом! – я бросила взгляд на тапочку. – Точнее, максимально быстрым темпом. Если хотим остаться с ногой.
Через три часа Константина госпитализировали в отделение гнойной хирургии. Выбор антибиотика подтвердили, правда, таблетированную форму заменили на внутривенную. И добавили второй антибиотик.
– Елена Александровна, они меня не залечат?! Два антибиотика! А про операцию ничего не говорят – посмотрим, мол, посмотрим. А куда смотреть будут? – паниковал по телефону мой пациент. – Сказали, ногу поднимай, не ходи, а то загипсуем.
– Это хорошее отделение и правильная тактика. Ногу надо разгрузить. И уменьшить отек – возвышенным положением тоже можно. И выжидать – при положительной динамике – можно. Это мудрое решение.
Честно говоря, не совсем красиво за спиной у лечащего врача давать какие-то свои рекомендации. Да и надобности в этом не было. Но у героя нашей истории было столько эмоций и страхов, а в тактике коллег было все настолько разумно, что я с чистым сердцем успокаивала пациента.
– Константин, вы свои вопросы задавайте лечащему врачу напрямую, это будет правильнее.
– Да я бы рад, но они носятся тут в мыле, туда-сюда, в операционную, потом бегом обход… Дежурят в ночь, пашут в день… Я не успеваю вопрос задать, как он снимок уже посмотрел, ногу пощупал, анализы мне рассказал скороговоркой и убежал. Не бежать же мне вслед, из меня пока бегун не очень…
До боли знакомая картина. Сама проходила такой ритм работы: дежурства, написание историй, обходы, экстренные пациенты, планерки, походы в реанимацию… А у оперирующих врачей нагрузка еще больше.
Через несколько дней снимок повторили, и я замерла в ожидании вердикта хирурга. Остановили мы разрушение кости? Сколько мы потеряли безвозвратно? Что удалось отвоевать? Неужели ампутация ждет молодого мужчину? Полдня как на иголках…
На операцию моего пациента не взяли. Ура! Наша терапия помогает!
Сообщения от Константина прекратились. Я решила для себя, что он все-таки догнал хирурга и нашел с ним общий язык.
Через месяц я увидела пациента под дверью своего кабинета.
– Болит? – с порога набросилась я с расспросами. – Опять отекла нога?
Неужели не долечили…
– Ой, Елена Александровна, вот теперь я пришел хвастаться. И посоветоваться, – успокоил меня мой пациент.
– Фу-у-ух, – выдохнула я. – Ну, хвастайте!
– Хирург мой – мировой мужик, мы с ним в итоге спелись. На дежурстве я его подловил. Расспросил. Он мне прям все по полкам рассказал. Я и успокоился.
Во-о-от, самое главное произошло! Есть контакт. Можно быть супердоктором и знать, как лечить, но, если не донести это до пациента, толку от лечения может не быть. Пациент, который не понимает что и почему, может попросту не принимать назначенное лечение.
– Так, а я чем могу помочь?
– Да я вчера нагрузку дал… на беговой дорожке.
Я поменялась в лице.
– Нет, не бегал, ходил просто. И нога ночью разнылась. – Вид у меня был, похоже, очень напряженный, так что пациент поспешно решил меня успокоить: – Но уже все прошло, честно.
– Константин, а вот это вы зря, рановато для такой нагрузки…
– Да я уже понял, а что делать-то теперь?
– Надо сделать снимок, посмотреть, что у нас там.
– А я зна-а-а-ал, знал, что вы это скажете! И вот. – Пациент с гордой улыбкой вытащил свой рояль из кустов. Точнее, снимок из пакета.
– И предыдущие есть? Для сравнения.
– Обижаете, доктор! Я же знаю, вы всегда снимки сравниваете. Я это называю игра «Найди десять отличий».
Я прыскаю от смеха – и правда, похоже. Когда сравниваешь снимки, главная цель – найти, а лучше не найти никаких отличий: сужения суставной щели, новых дефектов костной ткани.
Смотрю снимки. Вот тот, с которым я отправила пациента к хирургам. А вот он – новенький.
С радостью вижу заживление костной ткани в том месте, где был отек. Начальное окостенение. И даже формирование костной мозоли в месте самого большого дефекта. Остеомиелит завершился восстановлением кости. Только это восстановление было еще в процессе.
– Рано нагрузку дали. Вот здесь и здесь – очень слабые места. Они могут…. Буквально сломаться даже при избыточной шаговой нагрузке. Поэтому – никаких упражнений с опорой на стопы.
Константин с готовностью кивает.
– А мне еще сказали, мол, зря не прооперировали. Надо было выпилить эту кость. И дело с концом.
– Ну, это спорное дело. Да, традиционным методом лечения остеомиелита костей стоп считается хирургическое лечение. Удаление некротизированных и инфицированных участков костной ткани.
Я достаю снимок, с которым отправила пациента к хирургам.
– Смотрите, пришлось бы отпилить вот тут. И здесь. Вы бы остались без сустава. А этот сустав – опорная точка на стопе. Поверьте мне, у вас бы и мыслей не было о дорожке после операции. И о каком бы то ни было хвастовстве.
– То есть хирурги правильно сделали, что меня пожалели?
– Я уверена в этом. Все больше исследований показывает, что при остеомиелите иногда может быть достаточно антибактериальной терапии. Ваш случай, самочувствие и снимок подтверждают это. Ваша задача – не перечеркнуть бездумными нагрузками успех ситуации. Дайте костной мозоли сформироваться окончательно.
– То есть лыжи придется отложить?! – с огорчением протянул Константин.
Я округлила глаза.
– Вы серьезно?!
– Понял, понял, Елена Александровна, у вас очень выразительный взгляд. До свидания, – рассмеялся пациент.