«Не мое», или Теннис пациентом
К ревматологу часто отправляют как к последней инстанции, последнему шансу найти диагноз-разгадку.
А что, если и ревматолог сказал: «Не мое»?
Когда он может так сказать? Приведу самые частые примеры.
1. Прислали пациента с болями в спине.
Его уже осмотрел невролог. И не один. И терапевт. Не нашли болям «своего» объяснения. И прислали к ревматологу исключать воспалительное заболевание спины – спондилит.
А у пациента нет воспалительной боли в спине. Напомню, это боль, которая возникает в покое и уменьшается при движении.
Да, боль в спине есть. Да, другие врачи не понимают, чем она вызвана, но ревматологических причин для болей – воспалительных – нет.
А что же вызвало боль? Причин может быть несколько десятков: патология почек, брюшной полости, сосудов (тромбоз, аневризма), даже грозный инфаркт могут вызвать боли в спине.
2. Пациент с высыпаниями на коже.
«Это точно васкулит», – сказал дерматолог или аллерголог, исключив «свои» причины.
Васкулит – это не одна болезнь, а целая группа заболеваний. И у каждого из васкулитов – а о них есть истории в каждой из трех моих книг – есть определенные, вполне конкретные критерии.
И вот непонятные высыпания есть, а васкулита – нет. И пациенту придется вернуться к дерматологу, аллергологу, возможно, посетить инфекциониста.
3. Боли в кистях, отек кистей.
А ревматолог говорит: артрита нет. Болят не суставы.
А что болит? И, главное, почему?
Надо оглядеться – исключить нейропатию (боль могут вызывать нервные окончания), диабет, онкологию (да, онкологический процесс может вызывать боли в кистях – история «Когда рак на горе свистнет» в моих «Историях из соседней палаты»). Артрита нет, а боли есть. Снова – не ревматология.
4. Непонятная температура.
Искали-искали причину – не нашли. «Точно что-то ваше, системное!» – говорят мне коллеги.
Не может системное заболевание проявляться ТОЛЬКО температурой. И мы ищем признаки той самой системности – что с суставами, легкими, почками, сердцем, нервной системой, мышцами, кожей и другими потенциальными органами-мишенями ревматологических заболеваний. И если там все в норме – температура вызвана не ревматологическими проблемами. Стоит поискать другие причины: инфекции, гематологические заболевания и т. д.
5. Снижение лейкоцитов и/или тромбоцитов.
В «Ревматологии по косточкам» была история про «Лену-пять-тромбоцитов». Снижение тромбоцитов в крови припечатало молодой пациентке диагноз «волчанка». Волчанки не было и близко, но не выгонять же из больницы девочку, у которой последние тромбоциты еле удерживают свертываемость. Пришлось самим диагностировать гематологическое заболевание – тромбоцитопеническую пурпуру.
6. Сухость в глазах.
«Вот, и пробой Ширмера подтвердили», – машет передо мной пациент заключением окулиста.
Но вы-то у меня уже люди опытные, главу про сухость и синдром Шегрена читали. Сухость может вызываться полусотней симптомов. И тут ревматолог может сказать: не мое! И отправить к окулисту, стоматологу, эндокринологу и даже геронтологу.
И таких ситуаций я вам могу накидать еще пару десятков. Если интересно, пишите мне, я есть во всех соцсетях – буду планировать темы для новой книги.
Что слышит пациент, когда ему говорят: «Не мой диагноз!»?
Он слышит это буквально: «Кыш! Уходите! Я не хочу вами заниматься».
А до этого ему сказали примерно то же самое, разным тоном, несколько других врачей. Иногда – десяток.
И пациент теряет силы, надежду. Бросает обследование на полпути.
Уходит в бессилие.
Злость от происходящего.
Страх неизвестного.
Или в агрессию – что тоже понятно.
«Да вы просто не хотите меня лечить! Заморачиваться не хотите!» – кидают в лицо врачам несчастные люди без диагноза.
Поэтому ревматологам, как последним оплотам надежды, приходится участвовать даже в «не своем» диагностическом поиске.
Вот о такой ситуации расскажу в следующей истории. Я включила эту клиническую ситуацию в ежегодную лекцию для врачей по сложным случаям в ревматологии. Эти лекции я читаю врачам, которые решили стать ревматологами. В курсе обучения мы обязательно выходим за рамки «чистой ревматологии», обсуждаем, какие болезни могут путать следы и маскироваться под ревматологические диагнозы.
История 26«Аутоиммунная» боль в спине
В этой истории мне удалось побыть в разных ролях: волшебницы с экстрасенсорными способностями, занудной бубнящей советчицы и проклинаемой коллегами заносчивой звезды.
Главное, что возложенные на меня огромные надежды пациента и его жены я оправдала. И заключение «не мой диагноз, не мой пациент» превратила в правильный диагноз и конкретный план действий.
Но обо всем по порядку.
Это был последний пациент на сегодня. Пятничный прием. И я уже съехала на полчаса от нужного времени.
Сначала пациенты припоздали на пять минут, и мы задержались, следом первичный сложный пациент, с которым за полчаса не уложились, потом тревожная молодая пациентка с пятью томами анализов. Потом я попросила пять минут между пациентами и заглотила в быстром темпе бутерброд. В общем и целом общими усилиями тайминг мы потеряли.
Я помнила смутно, что пациента записывала жена и они из области. Издалека. И им еще предстоит долгий путь домой.
Несмотря на приличный сдвиг по времени, ни пациент, ни его жена ни капли нетерпения или недовольства не выказывали.
– Елена Александровна, вы наша последняя надежда, – разговор начинает жена пациента.
Сколько раз я слышала эту фразу! И каждый раз, клянусь вам, у меня от нее возникает холодок под ложечкой.
А вдруг? Вдруг я не смогу помочь? Вдруг не справлюсь? Ну вот явно же у людей что-то сложное. Что-то эдакое.
Что-то совсем страшное, непонятное, неизведанное. Одним словом, «ревматологическое». Именно с такими эпитетами коллеги обычно отправляют пациентов к нам, ревматологам.
– Жалуйтесь! – обращаюсь я к пациенту. – Пусть начинает, а вы дополните. Не возражаете? – это уже обращаюсь к супруге.
Пациент, мужчина сорока шести лет, растерянно смотрит на жену. Видимо, договаривались, что рассказывать будет она. А тут такая незадача.
Я всегда говорю и пишу об этом и повторю снова: жалобы пациента – это основа. Базис. Фундамент. И жалобы – это личные, субъективные ощущения пациента. Они априори должны быть произнесены от первого лица. Исключение – нарушение речи или сознания. Даже глухонемые приходят с сурдопереводчиком, и я спрашиваю все напрямую у пациента.
Это очень важно. Испорченный телефон прячет подробности и нюансы, от которых может зависеть диагноз.
Итак, начинаю допрашивать застенчивого пациента.
– Да спина у меня болит, – смущенно начинает он. И глаза в пол.
Молчание.
– Доктор, ну можно я? А то вы два слова из него не выдавите! – не выдерживает супруга немногословного мужа.
– Я буду задавать наводящие вопросы. А вы, – показываю на пациента, – отвечайте. А вы – дополняйте после каждого ответа, если будет что.
Оба кивают.
– Итак, болит спина. Где именно? Какой отдел?
– Вот тут, – мужчина показывает обеими ладонями на поясницу.
– То есть болит поясница с обеих сторон? – уточняю я.
– Да, доктор, – кивают хором.
– А боль отдает куда-то? В ногу, в ягодицу?
Жена вопросительно смотрит на мужа.
– Ой, отдает, да, доктор, – оживает Сергей Иванович. – Опоясывает, вот сюда идет, – и показывает на живот.
Очень интересно. Это не похоже на корешковый синдром, как бывает при грыжах. Те с большей вероятностью отдавали бы в ногу, в ягодицу.
– Онемения, снижения чувствительности нет?
– Нет, этого нет, – снова солирует пациент. У жены дополнений нет.
– А грудной отдел? Шея?
– Нет, доктор, это если тяжести на работе потаскаю больше положенного.
– Елена Александровна, можно я добавлю? – врывается в разговор супруга. – От нас все неврологи на районе отказались. Спину обследовали вдоль и поперек. Говорят, здоров. А у него как заболит, так он катается по кровати от боли!
– От нуля до десяти на сколько болит? – задаю стандартный вопрос. Посчитать боль количественно очень важно.
– Ну… когда болит, кажется, что десять.
– Десять из десяти?
Кивает.
Пациент не похож на эмоциональную девицу в истерике. Вряд ли склонен преувеличивать.
Такие сильные приступообразные боли, как правило, не связаны с опорно-двигательным аппаратом. На ум приходит почечная колика. Кстати, она бывает опоясывающей. Или желчная. Когда камни из почки или желчного пузыря идут дальше – в мочеточник или желчные протоки соответственно.
В первом случае может быть задержка мочи, повышение температуры, кровь в моче. Всего этого у нас нет и не было – я уточняю это по ходу дела. И боли мучают пациента в течение стольких лет… Вряд ли это давал бы камень.
В случае с камнем из желчного пузыря у пациента бы добавилась желтуха.
– Вы не желтеете на этих приступах боли? Глаза? Лицо? Руки?
– Нет, доктор. Точно не желтеет. Меня хирург уже спрашивал наш, из поликлиники. Я сразу не сообразила, а потом прямо следить стала за ним. Не желтел, – поясняет супруга.
У хирурга были аналогичные версии. Поэтому УЗИ брюшной полости и почек, а потом и МРТ были выполнены. Трижды за четыре года.
Что ж, первые версии отметены за пару минут. Идем дальше.
– Что вы делаете, когда начинается боль?
– Колем кетонал, доктор. Я сама и колю. Или скорая. Только он совсем не помогает, ну совсем.
Тоже важная информация: что уже пробовали, и что не помогает. Кетонал – не самое слабое обезболивающее. Воспалительные боли в суставах и спине обычно реагируют на него позитивно. Пусть и не полностью уходят, но хоть какая-то реакция должна быть.
– А что помогает? От чего-то становится легче?
– Ну, доктор, вы знаете… на но-шпе легче. А вообще, мы уже выяснили: боль в спине у Сережи – аутоиммунная.
Брови мои невольно взметнулись на лоб.
– А как вы это… выяснили? – пытаюсь подавить в себе иронию. Аутоиммунная боль в спине – что-то интригующее.
– А понимаете, лучше всего от боли этой Сереже помогает… – Она выдержала театральную паузу, надо отдать ей должное. – Помогает голодание! – победно смотрит на меня Татьяна.
– Голодание?! – Брови мои поползли еще выше.
– Да, Сережа два дня не ест – и болей нет.
Интересное кино.
Я-то знаю, что голодание не лечит и не облегчает аутоиммунные заболевания. Поэтому то, что при голодании становится легче, скорее, вычеркивает аутоиммунные заболевания из списка подозреваемых.
– А вот сейчас печеньку съел – не утерпел, и боли опять появились.
«Не язва ли у нас…» – мелькает у меня в голове. Причем не желудка, а судя по локализации боли, кишечника. Да, там тоже бывают язвы.
И вот эти язвы бодренько будут реагировать на пищевые нагрузки.
Отмечаю себе после осмотра поискать исследования желудка и кишечника в толстой папке-архиве.
Осматриваю пациента: объем движений в позвоночнике и суставах – на зависть. Смотрю снимки – рентгены, КТ и МРТ позвоночника. Та же песня: норма.
Начинаю собирать анамнез – историю болезни. Сопутствующие заболевания.
– Четыре года назад мы пережили ужас. У Сережи случился инфаркт. Его быстро привезли в кардиоцентр. Поставили два стента. Там было перекрыто девяносто процентов сосудов – его спасли буквально….
Я начинаю заниматься математикой.
– В сорок два года инфаркт?
– Да, доктор.
Хм, тогда у меня есть еще одна версия. И она мне ох как не нравится.
Досматриваю архив – исследований кишечника не было.
– У меня для вас две новости: хорошая и… не очень хорошая. Хорошая заключается в том, что аутоиммунных заболеваний спины у Сергея нет. Это боли не ревматологического характера.
Лица у пациента и его супруги вытягиваются.
– И вы туда же, – с горечью в голосе выдыхает супруга пациента. – Нас все бросили. Куда нам теперь…
– Я не договорила. У меня есть две версии, их нужно проверить: выполнить колоноскопию, чтобы исключить дефекты слизистой кишечника: язвы. Они могут вызывать боли в спине и при этом быть связаны с едой.
Сергей и Татьяна смотрят на меня с непониманием.
– И еще нужно выполнить УЗИ сосудов брюшной полости – аорты и ее ветвей. А затем КТ этих же сосудов с контрастом.
Понимания в лицах напротив не прибавилось.
Я не сдаюсь.
– Понимаете, есть вероятность, что тромбоз в сосудах, питающих кишечник, будет давать острую боль через некоторое время после еды. То, что у Сергея уже был тромбоз, увеличивает вероятность моей версии.
Я расписала план обследования.
– Доктор… а куда нам потом… с результатами этими? К какому врачу?
Я задумалась.
– В зависимости от результатов – решим. Присылайте, когда сделаете.
Легко сказать, да тяжело сделать, помните, в сказках так говорилось. Вот и мы попали с пациентом в заколдованный сказочный круг.
– Елена Александровна, а нас не берут на исследование. Не записывают.
– На какое из них?
– Ни на какое. Говорят в больнице нашей местной, что не возьмут на себя риски вводить контраст… А вдруг тромб оторвется… И наркоз боятся вводить перед колоноскопией. А без наркоза Сережа отказывается проходить эту… процедуру.
– Ну, просите тогда направление в областную больницу. Не могут сделать на месте – понимаю, пусть направят туда, где сделают. У нас есть кардиоцентр при первой областной.
Через три дня от жены Сергея прилетела новая весточка – на колоноскопии, выполненной в областной больнице, нет дефектов в стенке кишечника: ни язв, ни эрозий, ни воспаления. На УЗИ сосудов брюшной полости не нашли тромба. И отправили домой.
– Так а… КТ сосудов с контрастом? На УЗИ можно сразу не найти тромб, если не знать, где искать…
Нет, это не я такая подкованная в сосудистой хирургии – это я к этому моменту проконсультировалась у трех узистов и двух сосудистых хирургов.
– Отказали нам, Елена Александровна. Сказали, на всех подряд контраст они тратить не будут. Мол, делайте по месту жительства.
Действительно, в заключении консилиума написано: «Дообследование по месту жительства».
– Что нам теперь делать, Елена Александровна? У Сережи боли уже почти каждый день.
– Ну, раз написано по месту жительства – значит, настаивайте на проведении исследования у себя.
– Может, жалобу на них накатать? Они же отказали нам прошлый раз… – У Татьяны уже явно сдают нервы.
– Не спешите с жалобой, нам же помощь нужна, а не конфликт. Попробуйте еще раз… поговорить.
Прошло четыре дня, прежде чем я получила новое сообщение от Татьяны. Признаться честно, я не знала, что мне ей советовать, если ее супруга снова не возьмут на исследование. Провоцировать писать жалобы на коллег не хочется. Куда обращаться с такими болями, если отовсюду послали, – ума не приложу.
«Елена Александровна, – пиликнул телефон. – Не знаю, молиться или радоваться. Взяли Сережу на КТ, ввели контраст, но сказали, что его смерть будет на моей совести».
«Смерть? – не поняла я. – Наберите меня».
Татьяна тут же перезвонила.
– Ну, смерть, если он не переживет процедуру. Мол, контраст вводят под давлением. И если там тромб, то он…
– Ох-х, Татьяна… напишите мне сразу после процедуры и результат присылайте.
«Живой», – пришло сообщение через полчаса.
«Нашли тромбы!!!» – пришло сообщение еще через два часа.
Тромбоз мезентериальной артерии на 85 % и верхней брыжеечной артерии на 80 %.
Тромбы – оба – большой протяженности. Оставляют место кровотоку, растут медленно, организм успевает «подстроиться». Но потребность в дополнительном кровотоке для переваривания еды такие сосуды уже не могли обеспечить. Вот и возникали боли.
По сути, это та же стенокардия, только не на уровне сердца, а на уровне кишечника. Кишечная жаба, кишечная абдоминальная ишемия – так называется это состояние.
Такой стеноз требует хирургического вмешательства.
«Куда нам теперь с этим?» – прилетает мне ожидаемый и закономерный вопрос.
«Снова к сосудистым хирургам в кардиоцентр».
Я бы очень удивилась, если бы история на этом закончилась.
«Елена Александровна, не взяли нас… снова».
«О господи, ну теперь-то что им не так?» – это я ворчу про себя и набираю коллегу из кардиоцентра.
Рассказываю нашу историю в пяти предложениях. И задаю вопрос: «Так а чего не берете-то?!»
– У нас квот нет на брюшную аорту. На сердце и коронарные его сосуды берем с колес и в первые часы после инфаркта творим чудеса. А здесь… две операции в год.
Да, дело не только в квоте. Такого уровня операции должны делать те, кто делает их… чаще. На потоке.
Я снова ринулась в медицинское сообщество. Прикидывала, отправлять пациента в Питер или в Москву, как квоту найти, у кого просить…
Счастье оказалось гораздо ближе. Оказывается, что ростовский медуниверситет – то самое место, где операции на сосудах брюшной полости проводятся гораздо чаще.
Уже через неделю пациент был госпитализирован к сосудистым хирургам нашей альма матер. Еще через двое суток Татьяна присылает победное сообщение:
«Прооперировали! Три стента! Стеноз был девяносто процентов!!!»
То ли тромб подрос, то ли на КТ «недосчитали» масштаб тромба, а только «стенты» спасли Сергея от гангрены кишечника. Еще бы немного, и он стал бы отмирать из-за нарушения кровоснабжения.
Вот так из аутоиммунной боли в спине «вылупилось» три тромбоза, опасных для жизни.
Совсем не ревматологический же пациент оказался.