Сепсис: воспалительный, системный и ужасный
Как известно, и вам, мои читатели, в первую очередь, ревматология – это почти всегда история о воспалении.
Оно делает первый шаг, второй, третий, шах и… мат, если его не остановить.
А еще – поражает систему за системой, орган за органом. Воспаление аутоиммунное вездесуще и многолико.
Есть еще один процесс, у которого такие же «личностные» характеристики. Тоже вездесущий. Тоже многоликий. Это СЕПСИС.
Что это такое?
Сепсис – это реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления в ответ на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
При сепсисе должно быть как минимум два симптома синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных локальных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.).
Итак, при сепсисе у пациента будут два или более из следующих признаков:
• температура выше 38 °C;
• пульс более 90 в минуту;
• частота дыхания более 20 вдохов в минуту;
• число лейкоцитов в крови более 12×109/л или 10 % незрелых форм (палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты).
Сепсис – всего лишь вторая ступенька выраженности воспалительной реакции организма в ответ на инфекционный процесс:
1) локальное воспаление;
2) сепсис;
3) тяжелый сепсис;
4) септический шок (увеличение уровня лактата в крови и снижение среднего артериального давления ниже 65 мм рт. ст., требующее медикаментозной поддержки).
Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) сопровождаются нарушениями функций органов, отдаленных от основного инфекционно-воспалительного процесса.
Давайте пройдемся по основным определениям, чтобы мы могли свободно обсуждать эту сложную тему.
Инфекция – патологический процесс, сопровождающийся проникновением патогенных микроорганизмов и/или их токсинов в стерильные до того ткани организма.
Бактериемия – обнаружение микроорганизмов в крови. Это возможное, но не обязательное проявление сепсиса. При наличии признаков сепсиса для выставления диагноза не обязательно обнаружение микроорганизмов в посеве крови.
Пациентам с подозрением на сепсис необходимо выполнить:
• посев крови на стерильность;
• при наличии вероятного очага инфекции – культуральное исследование материала из этого очага (бактериальный посев);
• прокальцитониновый тест.
Лечение сепсиса включает в себя следующие меры:
1. Комбинированная антибактериальная терапия.
2. Профилактика тромбоза – как правило, низкомолекулярными гепаринами + компрессионные чулки различной степени компрессии.
3. Использование кортикостероидов при септическом шоке – и снова гормоны спасают жизни.
4. Лечение бикарбонатом натрия (содой) при выраженном ацидозе (закислении). И это не сода в привычных нам коробочках, украшающая каждую кухню. Это готовый стерильный раствор с определенной концентрацией для внутривенного введения.
5. Стабилизация и поддержание цифр давления разными способами:
• инфузионная терапия – введение в кровь растворов разного объема и концентраций;
• «вазопрессоры» – сосудосуживающие препараты;
• «инотропы» – препараты, которые усиливают силу сокращения мышцы сердца.
Сепсис можно перепутать со следующими заболеваниями:
• рожистое воспаление – бактериальное воспаление кожи;
• критическая ишемия (гангрена) конечности;
• ревматологические заболевания.
Сепсис может сопровождаться:
• геморрагической сыпью (подкожные кровоизлияния);
• болями в суставах (артралгии);
• болями в мышцах (миалгии);
• интоксикационным синдромом – слабость, температура, астенизация, похудение.
Все это очень напоминает симптомы ревматологических заболеваний, не правда ли?
Об этом – следующая история.
История 27Васкулит в гостях у хирурга
Работа в стационаре – это не только ревматологические пациенты, которые лежат у тебя «на койке». Это еще и консультации пациентов из других отделений.
Не самая любимая часть работы у врача, скажем честно. Особенно если это консультация «на месте», то есть пациент не может дойти до тебя по какой-то причине.
Во-первых, раз пациент лежачий – значит, тяжелый. Значит, история там пухлая, ситуация непонятная. Времени на изучение ситуации уйдет много.
Во-вторых, ты тратишь время на «добежать» – в одну и другую сторону. В ситуации, когда в отделении завал, истории болезни растут угрожающей кипой на столе, каждая такая консультация – это минус час твоего времени. Значит, уйдешь ты с работы позднее положенного.
Ну и вот. Подарочек. Передо мной на столе лежит заявка на консультацию. Цито – срочно!
Откуда заявка? Гнойная хирургия.
Направительный диагноз: Васкулит? Именно так, с вопросительным знаком в конце.
«И что делает васкулит у гнойных хирургов? – думаю про себя. – Очень интересно».
Иду в хирургию по длинному стеклянному переходу. На ходу ворчу на себя, что не накинула пальто. Переход хоть и отапливается, но обдувается со всех сторон суровым ростовским ветром. На дворе – ноябрь. Ворчу на хирургов (про себя, конечно), что еще за васкулит они к себе положили, какой из них.
Васкулиты – это целая группа заболеваний, полтора десятка с разными проявлениями.
Хирурга, который вызвал меня к своему пациенту, в ординаторской нет.
– В операционной он, – кивают мне коллеги.
– Надолго?
Ребята пожимают плечами.
Понимаю. В этом отделении очень тяжелые пациенты. Со всей области. С такими свищами и гнойными затеками в разные места, что спрогнозировать длительность операции нереально.
Иду в палату.
Мужчина, пятьдесят четыре года. Лежит, глаза закрыты. Дышит шумно, похрапывая.
Рядом с его кроватью на табуретке сидит женщина. Она положила голову в ноги пациенту. Дремлет.
Мне нужно будет разбудить обоих. Даю им пару минут, пока осмотрю то, что видно.
Мужчина по пояс укрыт одеялом. Перевязаны грудная клетка, правый плечевой сустав. Дренажи.
Правая рука отекшая, явно больше левой.
Отечны и кисть, и предплечье, и локоть. Не суставы, а вся рука целиком.
На видимой части кожи высыпаний нет.
Ну и что там за васкулит меня ждет?
Будто почувствовав мой взгляд, женщина, дремавшая в ногах у загадочного пациента, открыла глаза и испуганно посмотрела на меня.
– Это вы – доктор, которого мы ждем? Не уходите, только не уходите! Я сейчас разбужу Сережу!
– Здравствуйте, я врач-ревматолог, и я…
– Точно, ревматолог! Сереж! Сережа! – Женщина тормошила пациента. – Врач пришла! Слава богу, пришла!
Пациент медленно открыл глаза и сощурился. С трудом повернул голову в мою сторону. Видно было, что движение дается ему с трудом и с болью.
– О, здравствуйте чудо-доктор! Как долго мы вас искали и вот нашли.
Складывалось впечатление, что я не знаю начала истории.
Почему чудо… почему искали… В конце концов, почему меня?!
Ну что, будем копать к началу истории.
– Расскажите, с чего все началось. – Я поискала глазами, куда бы сесть. История обещала быть долгой.
Мне заботливо подставили единственный в палате стул – жена пациента освободила его для меня.
– Понимаете, у Сережи болит плечо. Года три уже как болит.
Записываю себе в заметки. Плечевой сустав – три года. Это совсем не похоже на историю про васкулит. Но не перебиваю.
– Мы обратились к местному хирургу. Мазями мазались, физиотерапию делал Сережа. Три курса! Но плечо болело сильнее и сильнее.
– Мне даже голову почесать проблема была. А уж рубашку надеть! Зубами скрипел от боли! – подал голос пациент.
– Потом были компрессы и уколы – для хряща, – продолжает его жена.
– В итоге наш терапевт дал направление к ревматологу. Мол, езжайте в город. Там вам помогут, – вклинивается в разговор лежащий Сережа.
– Так, и есть консультация ревматолога? Когда это было? – уже интересно, думаю я.
– Да некогда ему все было. Должность руководящая. Все на нем! – разводит руками супруга.
– Ну и… вернулись мы к хирургу обратно с этим плечом. Уже в третий раз.
Мы буксовали на месте.
Плечо.
Гнойная хирургия.
Васкулит.
Пока все эти три факта казались не связанными.
Но следующие две минуты подсказали мне связующее звено между ними.
Гной был повсюду.
В суставе. В мягких тканях. Вокруг легких.
И самое страшное – он был в средостении. Гнойный медиастенит – страшный сон любого хирурга (коллеги подтвердят)!
Пространство в грудной клетке – без границ и перемычек. Там воспаление распространяется с бешеной скоростью. Пищевод, легкие, сосуды – что гной расплавит первым?
Местные хирурги вызвали по санавиации областных. Мол, не справляемся сами.
Поехал сам заведующий. Осмотрел. Выругался. Пациент был не транспортабельный. Он просто умер бы в дороге.
Заведующий встал за операционный стол немедленно.
Выживет ли пациент? Шансы были малы.
Оборвать его жизнь мог бактериальный шок. И потеря крови.
И интоксикация. На этом фоне мужчина совсем не держал давление.
Но… Случилось чудо. Пациент пережил операцию.
Второе чудо случилось, когда через пару дней гемодинамика (то самое давление) выровнялась. А еще – везунчик пришел в себя.
Его решились перевозить в гнойную хирургию. На реанимобиле. С мигалками.
Когда видите мигалки и реанимобиль, ребят, пропускайте. Там везут кого-то тяжелого. Дай бог, чтоб довезли!
Три часа пути.
Довезли. Живого. И это тоже чудо.
Пришлось оперировать второй раз – на МРТ обнаружили гнойный затек где-то в задней части диафрагмы.
«Где же обещанный васкулит?»
Когда пациента переложили с реанимационной койки на хирургическую – считайте, когда все выдохнули, – появились ОНИ. Высыпания.
Когда жена откинула одеяло с мужа, моим глазам предстала картина. Маслом.
Стопы и голени пациента были покрыты подкожными кровоизлияниями. Некоторые были сливные – большими очагами. Были и точечные.
– Васкулит! – звонит мне гнойный хирург. – Все-таки это ревматологический пациент.
– Васкулит – вовсе не причина всего происходящего! Васкулит – всего лишь следствие, – объясняю я коллеге. – Высыпания, которые мы увидели, – результат токсического действия бактерий и их токсинов на стенки сосудов.
Септический васкулит – симптом сепсиса! А не отдельный диагноз.
Такой васкулит лечить гормонами и цитостатиками НЕЛЬЗЯ. Это просто убьет пациента! Спасибо коллегам, мне не пришлось топать ногами, чтобы доказать это.
Разработали план лечения:
1) антибактериальная терапия — комбинированная, то есть несколько препаратов (три), при этом в максимальных дозировках;
2) сосудистая терапия — здесь она абсолютно оправдана и не имеет ничего с сосудистыми препаратами «для памяти». Препараты влияют на периферический кровоток, улучшают реологию («текучесть») крови;
3) антикоагулянты — препараты, которые разжижают кровь. «Зачем?!» – спросите вы. Ведь у пациента кровоизлияния. Не усилят ли их антикоагулянты?
Я сейчас расскажу, как антикоагулянты спасли нашему пациенту жизнь.
Идущий на поправку пациент уже начинал расхаживаться по палате, когда неожиданно почувствовал, что у него темнеет в глазах. Резкая слабость. Одышка. Холодный пот.
На фоне воспалительного шторма у пациента произошла тромбоэмболия легочной артерии. Спасибо антикоагулянтам – тромбоз только самых мелких ветвей. Почему это произошло?
На фоне сепсиса и воспалительного шторма пациента посетил ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Смертельно опасная штука.
Что происходит при ДВС?
В организме пациента развиваются одновременно тромбоз и кровоточивость. Везде. Повсеместно. Спасают те самые антикоагулянты.
И в этом случае пациента они спасли. Антикоагулянты – и золотые руки хирургов.
Наступил день выписки. Знаете, что спросил у меня чудом выживший герой этой истории при последней консультации?
– Кто виноват, что в моем плечевом суставе гной? Хирург божился и клялся, что соблюдал все правила введения препарата: и стерильность, и технику введения.
И знаете, что я ответила?
– Все дело в дипроспане. Дипроспан – это гормон. Большая доза гормона. Он гасит иммунитет. И при многократном введении – многократно же гасит его. И единичные несчастные бактерии, которые наш тканевой иммунитет сожрал бы с треском, и бактерии, которые могли просто витать в воздухе (даже в стерильном кабинете) и осесть на иглу, пока хирург несет ее от стерильного столика к суставу, чувствуют себя в организме хозяевами. И даже если хирург соблюдал все на свете правила, при таком частом введении дипроспана побочные эффекты были неизбежны.
А пациент… сказал, что так надеялся к ним вернуться. К спасительным инъекциям.
Я отрицательно покачала головой.
– А если спирта не жалеть – перед инъекцией? Для наружного, естественно, применения.
– Торг здесь не уместен. Дипроспан при повторном введении может повторить историю с сепсисом. Но закончиться на этот раз она может совсем по-другому – с печальным исходом.
Я смогла пациента убедить. Я – и его сепсис. Сепсис, который мы победили.
А плечом мы занялись уже через несколько месяцев – в команде с реабилитологами.