Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера – еще один васкулит.
Опасный. Системный. И значит – многоликий.
В сообществе ACR (американская коллегия ревматологов) обсуждается предложение: избегать формулировки «гранулематоз Вегенера». И предлагает называть гранулематоз Вегенера «гранулематозом с полиангиитом». Дело в том, что немецкий патолог Фридрих Вегенер был причастен к военным преступлениям во время Второй мировой войны. Вполне может быть, что нынешний термин будет заменен на новый в ближайшее время.
Гранулематоз Вегенера вызывается воспалением сосудистой стенки – мелких и средних сосудов. Воспаление это не простое, а, как следует из названия, гранулематозное.
Гранулематозное воспаление – из-за избыточного раздражения/стимуляции иммунной системы в тканях накапливаются фагоциты – клетки, способные пожирать другие. И эти фагоциты соединяются, сливаются в гигантские клетки со множеством ядер внутри. В любом случае гранулема – это разрастание ткани, «плюс дополнительная ткань».
Гранулематозное воспаление могут также вызывать следующие заболевания: туберкулез, лепра (проказа), сифилис, тиф, бешенство. А еще может возникать при запущенных формах кариеса – как попытка организма отграничить воспалительный очаг.
Зачем я вам это рассказываю? Чтобы обратить ваше внимание: не каждая гранулема приравнивается к васкулиту, который мы рассматриваем в этой главе.
Вездесущий и системный гранулематозный васкулит поражает:
• верхние дыхательные пути;
• глаза;
• почки;
• легкие.
Еще одна важная характеристика для диагностики – это АНЦА-плюс или АНЦА-ассоциированный васкулит.
АНЦА-антитела расшифровываются как антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
АНЦА-антитела считаются визитной карточкой многих васкулитов. Но – это важно! – не всех. И отсутствие АНЦА-антител не исключает наличия васкулита.
Еще одна характеристика васкулита Вегенера – некротизирующий, то есть в тех тканях, где будет гранулематозное воспаление, мы видим некроз – отмирание тканей.
Гранулематоз Вегенера – один из самых тяжелых васкулитов. С быстрым прогрессированием.
Без своевременного лечения мы можем потерять пациента буквально в течение года.
Гранулематоз Вегенера подразделяется на локальную и генерализованную форму.
Но есть мнение, и я с ним согласна, – это, скорее, стадии заболевания.
Начинается заболевание с лор-органов (у 9 из 10 пациентов):
• ринит, назофарингит;
• отит;
• синусит, евстахиит.
Проявляется в виде длительного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. Часто изъязвляется слизистая оболочка носа. Перфорация (дырка, проще говоря) перегородки с развитием седловидной деформации носа.
Позже может присоединяться поражение трахеи, гортани. Язвенный стоматит.
Или с глаз:
• склерит, эписклерит;
• увеит, иридоциклит;
• экзофтальм – выпячивание глазного яблока (если формируется периорбитальная гранулема).
Когда процесс становится генерализованным (повсеместным) – присоединяется поражение легких (у четырех из пяти пациентов). В легких развивается тот же гранулематозный васкулит.
В легких формируются гранулемы – затем вступает в дело некроз, и гранулемы превращаются в каверны. И осложняется это легочным кровотечением.
Примерно в двух из трех случаев гранулематоз Вегенера поражает ПОЧКИ. Гломерулонефрит – прогрессирующий и некротизирующий.
Как он проявляется:
• гематурия – кровь в моче;
• массивная протеинурия – много белка в моче;
• быстро нарастающая почечная недостаточность.
Кожа тоже может поражаться при этом заболевании, и причем, заметьте, о ней я пишу совсем не в первую очередь. Хотя чаще всего слово «васкулит» ассоциируется именно с пятнами на коже.
Кожа поражается примерно у 4 пациентов из 10 с развитием кожного васкулита. Проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями (язвы и подкожные кровоизлияния).
У каждого 6-го пациента поражается периферическая нервная система, причем чаще асимметрично. Поражение – от менингита и несахарного диабета до поражения черепно-мозговых нервов и полинейропатии.
У 1 из 20 пациентов с гранулематозом Вегенера может обнаруживаться перикардит.
Заболевание путает следы с помощью общих симптомов:
• слабость;
• пониженный аппетит;
• похудение;
• лихорадка;
• боли в суставах и мышцах.
Диагностика представляет сложность, если у пациента еще не поражены легкие, – а это частая история на ранних стадиях.
Ниже – критерии диагностики.
Два и более критерия позволят поставить диагноз с вероятностью примерно 90 %.
1. Воспаление носа и полости рта — язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа.
2. Изменения при рентгенографическом исследовании легких — узелки, инфильтраты или полости.
3. Изменения в моче — микрогематурия (эритроциты в моче).
4. Результаты биопсии — гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном (околососудистом) и экстраваскулярном (внесосудистом) пространствах. Там будут «объевшиеся огромные фагоциты» с большим количеством ядер. И некроз в зоне гранулемы.
Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови АНЦА-антител.
Диагноз гранулематоза Вегенера выставить сложно. Помните про точность критериев 90 %? Это говорит о том, что мы должны исключать и другие васкулиты, которые протекают с поражением легких и почек (микроскопический полиангиит, синдром Чарг – Стросс – о нем я писала в книге «Истории из соседней палаты», узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит), с системной красной волчанкой, с лимфомами – заболеванием крови, с заболеваниями, которые протекают с гранулематозом (саркоидоз, туберкулез), также с грибковыми системными инфекциями (микозами), СПИДом. И быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Лечение гранулематоза Вегенера
1. Цитостатики — препараты, замедляющие деление клеток (в том числе агрессивных иммунных).
Циклофосфамид – в достаточно высокой дозе 2 мг/кг/сутки. При поражении почек дозу повышают до 3–5 мг/кг/сут.
Пример: 80-килограммовому мужчине при поражении почек необходимо 240 мг в сутки циклофосфана. Это большие дозы.
Могут также применяться микофенолата мофетил, метотрексат, лефлунамид, азатиоприн.
2. Глюкокортикоиды – те самые гормоны.
1 мг/кг/сутки.
Пример: хрупкой 60-килограммовой женщине нужно 12 таблеток преднизолона.
3. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг.
4. Определенные надежды возлагаются на генно-инженерную терапию (ритуксимаб) в комбинации с пунктами 1 и 2.
Ну, а теперь предлагаю вашему вниманию историю пациента с этим грозным заболеванием.
История 8Я хочу дышать – так много и так мало
Этот мальчишка запомнился, мне кажется, всей больнице.
Так упорно он шел к диагнозу, к лечению – и к нам, к ревматологам. И дошел.
При первом поступлении в стационар он кашлял, по его же словам, как чахоточный. Откашливал куски какой-то зеленой слизи с ошметками.
– Доктор, а еще у меня нос начал проваливаться. Видите ямку? Ее никогда не было у меня – вот, месяца три как появилась. Смотрите. – Он протягивает мне свой смартфон. – Вот, видите? Нос другой формы.
Действительно, нос поменял форму.
– Только не думайте, я не этот… не сифилитик! Вот анализы, меня уже три доктора проверили.
Понимаю, первая мысль в таком случае – третичный сифилис с проваленным носом. Так что анализы сданы не зря.
– А еще до вас я полежал в семи отделениях, так что я бывалый! – Он снова закашлялся. – Лежал в терапии – с температурой и кашлем, затем перекочевал в урологию – с кровью в моче. Решили, что антибиотики ударили по почкам. Или вирус. Там не могли заведующие договориться.
Не успеваю записывать – гематурия, температура, кашель…
– Потом меня отправили в глазное отделение – отек глаз. Потом к лорикам полежать – с синуситом и отитом. Решили, что не долечили инфекцию. Снова два антибиотика. И на их фоне у меня воспалилась вот эта косточка – за ухом. – Все это он рассказывает так весело. Молодой человек с выбритыми висками и длинным хвостиком на макушке. Такая прическа вроде была у кого-то из знаменитых футболистов.
Он показывает на сосцевидный отросток за ухом.
– Мне вскрыли тут эту косточку – а там гной, бр-р-р! Так это на двух антибиотиках! А, я вам это уже говорил, – одернул сам себя Антон.
– Антон, помедленнее, я записываю, – цитирую я Шурика из «Кавказской пленницы».
Он хохотнул, шутку понял. Смотрел фильм, наш человек.
– Продолжайте! – Я доконспектировала все его передвижения.
– Лор сказал, у меня ткани в носу гниют изнутри, разрастаются и выпадают. Жесть, да? – Антон смотрит на меня внимательно, ждет реакции.
– Приятного мало, – соглашаюсь я.
– Из носа вечно всякие куски вонючие вылетают… Я по пол-литра физа заливаю в нос, все время промываю…
Мальчишке действительно досталось…
– В итоге Лоры разглядели дырень в перегородке носа, и он стал проваливаться! Но и это не самое страшное!
Я вздыхаю.
– Потом я попал к фтизиатрам, с подозрением на тубик. Хорошая новость, Елен Санна, нет его у меня. Но я отправился лежать к пульмонологам. – Он хохотнул. – Вы успеваете записывать?
– Я не успеваю удивляться. – Я пишу и пытаюсь немножко… подбодрить человека.
– Да подождите вы радоваться, берите следующий листочек, доктор! – Антон не сбавляет оборотов. Я поднимаю на него глаза. Он улыбается, а вот его глаза – нет. – Пульмонологи меня отправили в кожвендиспансер. У меня какие-то язвочки пошли и пятна на голенях. Снова исключали сифилис и всякие другие разные инфекции. Засовывали мне туда, – он показывает глазами ниже пояса, – турундочки всякие. – Он хохотнул. – Ничегошеньки не нашли.
– Сколько времени прошло от первых симптомов?
– Три месяца и двадцать дней, доктор, – не так уж и много… – неожиданно грустно ответил этот стойкий оловянный солдатик.
– И кто был после дерматологов?
– А вот, у меня суставы болят – руки, вот тут. – Он показывает на запястья и локти. – И ноги жгут и пекут от стоп до колен. Мне сказали, это к ревматологам. Теперь я ваш… Тоже скажете, что вашего нет?
Я подвожу итог:
• гранулемы в легких – не туберкулез;
• гнойные выделения из носа;
• эритроциты в моче.
А еще – увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), боли в суставах и полинейропатия. Осталось сдать АНЦА-антитела, чтобы картинка была полной.
Антитела пришли положительные. И я шла к Антону… грустная.
Агрессивное начало заболевания, сразу генерализованная стадия с вовлечением легких и почек, деформация носа… Теперь будет агрессивная терапия…
Максимально аккуратно сообщаю диагноз: гранулематоз Вегенера. Теперь нужно будет принимать 12 таблеток преднизолона. И капельницы с циклофосфаном.
– То есть диагноз все-таки поставили?
– Да, Антон.
– О-о-о, так это великий день, Елен Санна! Это же повод отпраздновать!
– Пожалуй, так. Но самое главное – начать лечиться.
– Да это само собой! Что вы такая невеселая, Елена Александровна?
Я попыталась сделать максимально оптимистичное выражение лица.
– Вы правы, Антон! Начинаем лечиться! Только вперед!
И мы начали.
Циклофосфан переносил Антон ужасно, мы никак не могли набрать минимальную рабочую дозу. Пришлось заменять на препарат запаса – на сложнопроизносимый мофетила микофенолат. На фоне его приема через три месяца сползли с 12 до 6 таблеток преднизолона.
Немножечко расслабились. Антон продолжил обучение в университете и даже начал подрабатывать где-то на просторах интернета.
Полгода мы жили не тужили, пока… Антон не засипел и засвистел – именно так его голос звучал в телефонной трубке.
– Я просто хочу дышать. – Его фраза врезалась в меня жуткой тревогой.
Его забрала скорая в больницу скорой медицинской помощи.
Оказалось, воспаление добралось до трахеи и критически сузило ее просвет. Рубцовый стеноз.
Эндоскописты «почистили» трахею от спаек изнутри, но не до конца. Чуть не продырявили – настолько тоненькой местами была стенка воспаленной деформированной трахеи. По санавиации проконсультировались с Москвой. Было принято решение добавить генно-инженерную терапию и планировать пластику трахеи. Долго спорили, хрящевой использовать аллоплант («чужой» трансплантат) или силиконовый имплант? Какой приживется с большей вероятностью? Выбрали второй вариант.
Реабилитационный период был сложный: дыхательная гимнастика, занятия с фонопедом и фониатром – специалистами по восстановлению голоса.
Здесь очень пригодился настрой Антона. Он непременно хотел восстановить красивый голос, чтобы уже традиционно травить анекдоты после отбоя. Это была его добрая традиция при каждой госпитализации – в каждом из отделений, которые он прошел.
Когда он госпитализировался к нам через полгода для очередной плановой капельницы генной инженерии, традиция была соблюдена. Вся мужская палата – и две соседние женские – надрывали животики от Антохиных анекдотов.
Голос был спасен. А заболевание взято под контроль.