Артроз и его фон
Артроз – именно под этим названием известен остеоартрит. Он же дефартроз и остеоартроз. Самый (казалось бы) банальный из ревматологических диагнозов. И при этом – вызывающий огромное количество вопросов как от пациентов, так и от врачей. И от исследователей.
Остеоартрит – это хроническое прогрессирующее заболевание суставов. Уже в самом определении мы обнаруживаем важные характеристики.
Один раз начавшись, заболевание никуда не исчезнет и будет пытаться наступать – прогрессировать.
Мишени остеоартрита – не только хрящевая ткань, но и костная. Именно поэтому, кстати, мы «заставляем» пациентов делать рентген исследования и болезнь измеряем «рентгенстадиями».
Почему остеоартрит называют банальным?
Ну как же… Он не аутоиммунный. Всех нас ожидающий и, наверное, неизбежный. Возрастной артроз. Его и лечить-то должны не ревматологи, а терапевты. Или хирурги-травматологи. На худой конец, ортопеды.
Но почему-то чем дальше, тем больше вопросов вызывает у исследователей и практикующих ревматологов именно остеоартрит – это относительно новое название, которое сменило старый термин «остеоартроз».
Кстати, и эта смена требует нашего особенного внимания.
Окончание «ит» окончательно и бесповоротно утверждает: воспаление играет роль ведущей скрипки в развитии этого заболевания. И, как следствие, это говорит о том, что противовоспалительная терапия будет неотъемлемой частью лечения остеоартрита.
Маленький словарик терминов, которые дополнят и конкретизируют диагноз «остеоартрит».
Гонартроз – остеоартрит коленных суставов.
Коксартроз – остеоартрит тазобедренных суставов.
Омартроз – остеоартрит плечевых суставов.
Крузартроз – остеоартрит голеностопного сустава.
Ризартроз – остеоартрит большого пальца.
Остеоартрит фасеточных суставов позвоночника – это суставы между боковыми отростками позвонков. Отвечают за ротацию – поворотные движения в позвоночнике.
Его, кстати, часто путают и со спондилитами (воспалительные заболевания позвоночника), и с корешковыми болями.
Узелки Гебердена и Бушара – периферический вариант остеоартрита, который так поражает суставы кистей. Накручивает «узелочки» на дистальных и проксимальных межфаланговых суставах.
Рассмотрим некоторые самые частые вопросы к остеоартриту, которые возникают и у специалистов, и у пациентов.
Вопрос 1. Стоит ли терпеть боль при остеоартрите?
Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним два факта.
Первый – боль сама по себе несет неприятные последствия: мышечный спазм, ограничение подвижности, повышение давления.
Есть исследование, которое говорит о том, что…
Боль > 40/100 – достоверный предиктор (прогностический параметр) пятилетней смертности, независимо от возраста, пола и жизнеугрожающих заболеваний[6].
Второе – боль является проявлением и последствием воспалительного процесса. Процесса, который ускоряет разрушительные изменения в суставе.
Именно поэтому боль не терпим.
Подбираем противовоспалительную терапию. С врачом.
Вопрос 2. Прием обезболивающих/противовоспалительных препаратов и их безопасность с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
Огромное количество исследований во всех странах мира изучают вопрос безопасности противовоспалительной терапии.
И в случае с остеоартритом эта тема приобретает особую актуальность.
Ведь при остеоартрите 6 пациентов из 10 будут иметь как минимум одно из этих заболеваний:
• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• остеопороз;
• ишемическая болезнь сердца;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• сахарный диабет II типа.
Остеоартрит (ОА) повышает в 1,5 раза риск общей и в 1,7 раза риск кардиоваскулярной (сердечно-сосудистой) смертности начиная с 35-летнего возраста.
Это обусловлено:
• снижением уровня физической активности.
Немудрено – когда мучают боли в суставах, количество двигательной активности снижается у пациентов ЛЮБОГО возраста;
• наличием сопутствующих заболеваний;
• неблагоприятными эффектами препаратов, используемых в лечении ОА;
• низкой приверженностью лечению на фоне сопутствующей патологии.
Проблемы с давлением, сахарами, легкими выходят на первый план – не до суставов.
В зависимости от рисков осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы разработан следующий алгоритм выбора противовоспалительных препаратов.
Факторы риска гастропатий и кардиоваскулярных осложнений на фоне приема НПВП[7]
Вопрос 3. Как правильно называть заболевание?
В головах и пациентов, и врачей – путаница с названиями.
Вот как они менялись со временем:
Дефартроз (ДОА) ===> артроз ===> остеоартроз ===> остеоартрит и эрозивный остеоартрит.
Но при этом остаются актуальными ризартроз, гонартроз – мы обсудили их ранее. И вот, например, спондилоартроз, фасеточный остеоартроз – в отличие от спондилитов, воспалительных заболеваний в спине.
То, что в диагнозе появился «ит» (остеоартрит), подчеркивает воспалительный характер болезни.
Однако среди пациентов, да и врачей все еще проскакивает уже отмененные «артроз», «дефартроз». Путаница не так страшна, если помнить, что речь идет об одном и том же заболевании.
Вопрос 4. Остеоартрит – это точно один диагноз, а не несколько?
Действительно, остеоартрит – это:
• гетерогенная (разнородная) группа заболеваний различной этиологии,
• но при этом со сходными морфологическими и клиническими проявлениями и исходом.
Стадии остеоартрита везде одинаковые – в суставах кистей, в крупных суставах, в фасеточных суставах позвоночника:
1) сужение суставной щели;
2) субхондральный склероз – уплотнение костной ткани в тех участках сустава, которые больше перегружены;
3) формирование остеофитов – костные разрастания;
4) выраженные изменения, потеря сустава.
С учетом одинаковой последовательности стадий остеоартрит – вне зависимости от того, что он поражает, – выделен в один диагноз.
Но в формулировке мы всегда уточняем: остеоартрит с поражением мелких суставов, крупных, или фасеточный вариант.
Вопрос 5. Как часто возникает остеоартрит?
Остеоартрит встречается в среднем у каждого шестого жителя России. У лиц старше 50 лет остеоартрит диагностируется в 27,5 % случаев, после 70 лет встречается у 97 % людей.
Таким образом, мы видим, что избежать этого заболевания к 70 годам крайне сложно.
В ближайшее время распространенность этого заболевания будет неуклонно расти.
Происходит это и потому, что наше общество «взрослеет», и в популяции все больше пожилых людей. Но вкладывает свою печальную роль и растущая распространенность ожирения и малоподвижного образа жизни.
Вопрос 6. Почему остеоартрит молодеет? Остеоартрит, стартующий в 20–35 лет, – это какая-то особая форма остеоартрита?
Причины раннего артрита:
• малоподвижный образ жизни;
• избыточные некорректные физические нагрузки (любительский бег, кроссфит, бодибилдинг);
• дисплазия соединительной ткани – это врожденная особенность соединительной ткани, которая охотно тянется при нагрузках. А вот исходную конфигурацию принимать не всегда может;
• ожирение – да, лишний вес может быть избыточной нагрузкой для опорных суставов, суставов позвоночника. Кроме того, жировая ткань сама по себе может быть источником, вызывающим активацию цитокинов.
У людей с лишним весом избыточные, травмирующие нагрузки (к которым прибегают люди, чтобы похудеть) будут усугублять и ускорять остеоартрит.
Остеоартрит молодых пациентов – это такой же остеоартрит, как и в 50–70 лет. Просто стартовал раньше.
Вопрос 7. Что делать с остеоартритом первой стадии?
Вот мы обнаружили его на снимке. Что дальше?
Возможны варианты. Давайте их рассмотрим.
1. Поискать другой диагноз/другую причину боли.
Первая стадия остеоартрита – небольшое сужение суставной щели. Чаще всего он «не болит». Соответственно, если подобная находка у нас обнаружена в поисках источника болей, стоит глянуть шире, что еще может болеть: связки, мышцы, сухожилия.
2. Наблюдать/исследовать.
Ранний остеоартрит требует дальнейшего изучения врачами и исследователями. Новых методов, которые помогут остановить, замедлить прогрессирование заболевания. Ведь когда остеоартрит начался в 30, очень хочется сохранить подвижность и в 50, и в 70 лет.
3. Лечить немедикаментозно.
Обратите внимание на этот пункт! Первым пунктом в рекомендациях по лечению остеоартрита – во всех мировых рекомендациях – стоит немедикаментозное лечение.
Немедикаментозная терапия – это:
• обучение пациентов – как организовывать рабочее место, как правильно переносить тяжести, как правильно подбирать обувь;
• комплекс ЛФК – упражнения, которые помогут суставам и мышцам;
• реабилитация – восстановление утраченного объема движений и утерянных функций;
• нормализация веса;
• важное место в немедикаментозной терапии занимают регулярные физические нагрузки, которые укрепят околосуставные структуры – мышцы и связки. И это поможет разгрузить суставы.
4. Лечить немедикаментозно + медикаментозно.
Ранний остеоартрит можно лечить и медикаментозно. На сегодняшний день существует несколько групп медленнодействующих структурно-модифицирующих препаратов. Ранее они назывались хондропротекторы. Отличительной чертой этой разнородной большой группы препаратов является то, что «пощупать и измерить» их эффект – это задача дня сегодняшнего.
Почему так?
Потому что на сегодняшний день существуют десятки исследований и обзоров, где эффект их превышает эффект плацебо. И обезболивающий, и противовоспалительный, и даже структурный (замедление прогрессирования заболевания).
И примерно такое же количество исследований ставит эти данные под сомнение.
Давайте приведу лишь небольшую часть мировых рекомендаций за последнюю пятилетку.
• EULAR – Европейская ассоциация ревматологов.
Хондроитин сульфат может использоваться у пациентов с остеоартрозом кистей для облегчения боли и улучшения функционирования. А у пациентов с остеоартрозом тазобедренного и коленного сустава эффект не доказан.
• ACR – американская ассоциация ревматологов вычеркнула эту группу препаратов из рекомендаций.
• OARSI – европейское общество, изучающее остеоартрит, считает, что хондропротекторы не дают эффекта.
• ESCEO – европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеоартрита и остеопороза – для лечения остеоартроза коленного, тазобедренного сустава, суставов кисти; причем рекомендует именно лекарство, а не БАД.
• При этом AAOS – американская ассоциация травматологов – не рекомендует хондропротекторы для остеоартрита коленного и тазобедренного суставов.
• АРР – Ассоциация ревматологов России.
Рекомендует хондроитинсульфат и глюкозаминсульфат для уменьшения боли, улучшения функции и представляет данные о возможном структурно-модифицирующем действии – при остеоартрозе коленных суставов, кистей.
Именно поэтому в этой главе я не буду приводить названия препаратов. Принимать их или нет, необходимо обсуждать на приеме вместе с врачом, учитывая стадию заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, скорость прогрессирования и имеющиеся на сегодняшний день исследования.
Вопрос 8. А одних упражнений хватит для лечения остеоартрита?
• Ответ на этот вопрос зависит от следующих факторов:
• кто контролирует правильность выполнения упражнений;
• кто назначает, какие именно упражнения (система реабилитации);
• кто посчитает, насколько они помогают.
Очень радует, что в последнее время в России выстраивается система реабилитации, и врачей, которые занимаются подбором комплексов упражнений, становится больше.
Вопрос 9. Физиотерапия поможет при остеоартрите?
Не поможет. Нет доказанного эффекта от какого-либо вида физиотерапии при остеоартрите.
А вот негативных последствий от применения физиотерапии – в виде обострений суставного синдрома, скачков артериального давления, онкостимулирующего действия – очень много.
А что делать с менталитетом? Любовь к санаториям взращивалась десятилетиями: начал болеть сустав – съезди в санаторий на «чудо-грязи».
Будем перестраиваться. В санатории пациентам с остеоартритом можно ходить в группу ЛФК, гулять по лесу, плавать. На этом все.
Вопрос 10. Внутрисуставное введение лекарств при остеоартрите спасет сустав?
Вот тут нужно обсуждать отдельно разные группы препаратов, которые можно вводить в сустав.
У препаратов гиалуроновой кислоты есть данные об эффективности при остеоартрите. И при определенных стадиях введение показано. Оптимально вводить препараты гиалуроновой кислоты ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ. И это идет вразрез с ожиданиями пациентов: они-то ждут помощи в тот момент, когда сустав болит и припухший. К сожалению, в пожаре воспаления гиалуроновая кислота может «сгореть». Да, у гиалуронки есть слабенькое противовоспалительное действие. Но оно именно вот такое «слабенькое». Поэтому договариваемся снять обострение – и вот тогда вводить гиалуроновую кислоту в сустав.
Глюкокортикоиды внутрисуставно также есть в рекомендациях по лечению пациентов с остеоартритом, хотя лично я их активно недолюбливаю. «Подсушивая» сустав, воспалительный экссудат в нем, они активно высушивают и хрящевую ткань. Это не очень хорошо сказывается на прогнозах жизни сустава. Могут быть использованы, по сути, как терапия отчаяния.
PRP – введение в сустав плазмы пациента. Этот метод не включен в стандарты лечения остеоартрита из-за отсутствия рандомизированных исследований.
Опять же, если мы вспомним о воспалительной природе остеоартрита, о сопутствующих заболеваниях, лично мне кажется сомнительной идея введения плазмы в сустав.
Возможно, у молодого здорового спортсмена с травмой, подъедающего биодобавки (не одобряю), в крови будут преобладать факторы роста над воспалительными, и введение компонентов плазмы (возможно!) будет иметь какой-то благотворный эффект… но эта идея все еще нуждается в исследовании.
Вопрос 11. Могут задать мне особо продвинутые читатели. А что вы скажете о том, что остеоартрит начинают лечить метотрексатом и даже генно-инженерными препаратами?
Действительно, сейчас активно исследуются иммуногенетические аспекты разных форм артрита. Это мы возвращаемся к одному из первых вопросов – уверены ли мы, что остеоартрит не одно заболевание, а несколько разных.
Пока все формы остеоартрита считаются одним заболеванием, но вполне возможно, со временем их раздробят на несколько отдельных нозологий.
Так, например, у эрозивной формы остеоартрита найден особый ген, часто ассоциирующийся с ней: DRB 1*07 (как, например, HLA B27 при болезни Бехтерева).
Есть исследование, в котором доказана связь остеоартрита суставов кистей с коронарной болезнью сердца.
И проводятся исследования, изучающие эффективность генно-инженерных препаратов при эрозивной форме остеоартрита. Как говорится, поживем – увидим, к каким выводам придут исследователи.
А пока переходим к истории пациентки с остеоартритом и букетом заболеваний вокруг него.
История 9Турбобабушка
В конце зимы позвонила моя пациентка.
– У мамы очень болят суставы. Пожалуйста, Елена Александровна, помогите, я вам доверяю.
Семейные случаи заболевания в ревматологии не так уж и часто встречаются. Не каждый день и даже не раз в месяц.
Ревматологическое заболевание у вашего родственника увеличивает ваши шансы стать пациентом ревматолога всего (ВСЕГО?) в четыре раза.
Маме моей тезки было слегка за 70. К этому возрасту остеопороз и остеоартроз (по-новому – остеоартрит) посещают практически каждого первого. Даже если нет отягощенного семейного анамнеза.
Однако будем откровенны. Девять из десяти пациентов с этими диагнозами не нуждаются в стационарном лечении.
Чаще всего с этими проблемами справляются таблетированные препараты и правильно организованная амбулаторная помощь.
Однако…
• Маме моей пациентки таблетки помогать перестали.
• Боли в коленных суставах стали ежедневными.
• Каждый шаг был испытанием. Поход в туалет – подвигом.
• А ночи… Бессонные ночи коротались за подсчетом овечек в ожидании, что боль отступит.
Да, показания для госпитализации вырисовывались четко и ясно. И она была запланирована на март.
Как говорится, ничего не предвещало. Плановая госпитализация. Болят колени. В день госпитализации пациентка вошла в отделение медленно и со скрипом, но на своих ногах.
Ангелине Андреевне 73. Полная женщина, с одышкой. Длинные седые волосы собраны на затылке гребнем.
Пациентов «70+» не жалуют в стационарах. Еще бы! Начнешь лечить сердце, аукнется печень. И с сахарами беда. Расспрашиваю о жалобах.
– Спина болит, доктор, и ноги! Ноги отекают и гудят, гудят. И бессонница – не сплю уже третий месяц, – начинает перечислять моя пациентка.
Моя 73-летняя пациентка оказалась клубком диагнозов. Я ласково называю таких «девушка с букетом»: остеоартрит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.
Противовоспалительные препараты, которые я пыталась подобрать, чтобы снизить боль в суставах, раскачивали ей цифры артериального давления.
Суставы, да и все ноги целиком, страдали от артериальной недостаточности – холестерин плотно и уверенно разместил свои бляшки по всем ее сосудам. Малейшая попытка подключить «сосудистые» препараты – здесь они были бы в строку для улучшения периферического кровотока в ногах – приводила к нарушению кровоснабжения сердца. Это называется синдромом «обкрадывания». Раскрывая периферический кровоток, можно ухудшить центральный.
Мы шли как по минному полю. Выравнивая сахара. Ловя скачки давления.
Как у многих диабетиков, в букете моей пациентки оказался пиелонефрит. Воспаление бактериальное в почках. Протекал он без бурных проявлений. Но, как оказалось, проявления его были. Просто пациентка находила им другие объяснения.
– Поясница болит? Ну так у кого она не болит в семьдесят три года. Температура 37,2? Да на той неделе вообще пару дней была 38. Так это соседская кошка чихнула. В туалет за ночь три раза хожу? Так чего ж не ходить, все равно не сплю.
– Это пиелонефрит, – подвожу я итог жалобам.
– Да откуда у меня этот пиелонефрит? Я девушка приличная, инфекций у меня нет и связей подозрительных тоже, – оправдывалась она изо всех сил.
– Я вам верю. И вижу, что вы приличная девушка, – на полном серьезе говорю. – Но мы все, даже приличные, не стерильны. На коже и слизистых, в кишечнике и во рту у нас у всех целое царство бактерий. И каждая должна знать свое место. И допустимое количество.
– Почему бактерии оказались в моче и в почках?
– Сейчас объясню. Какая идеальная среда для размножения бактерий? Там, где тепло и есть «еда». Моча диабетиков. Теплая и сладкая. Бактерии промежности с радостью меняют свое место жительства в пользу мочевыводящего тракта диабетика.
– А я суставы приехала лечить. Можно лечить суставы, а почки потом как-нибудь? – пытается торговаться Ангелина Андреевна.
– Увы, так не получится. Суставы откликаются на любой очаг хронической инфекции в организме. И воспаление в мочевыводящем тракте – цистит, пиелонефрит – обостряет боли в суставах.
Мы договорились, что будем лечить организм целиком. И почки, и суставы, и цифры давления приведем в порядок. Аккуратно подобрали противовоспалительный препарат, который не трогал давление. Антибактериальный препарат – с учетом пиелонефрита. Добавили дозу препарата, снижающего давление, – дома Ангелина Андреевна жила с цифрами давления 150–170.
Несмотря на подводные камни сопутствующих заболеваний, пациентке становилось лучше. День за днем.
Поход в туалет перестал быть подвигом преодоления боли. Она сама ходила в столовую. Завела приятные знакомства в дальнем крыле отделения. Светская жизнь, знаете ли, тоже играет свою роль в выздоровлении. Замаячила дата выписки.
Я с удовлетворением отметила, что обещание, данное дочери моей пациентки, выполнила.
Разобралась. Помогла.
Но, как говорится, не говори «гоп», пока… Пока постовая медсестра не позовет тебя в палату:
– Там бабушке плохо, Елен Санна!
Раз скороговоркой, значит, сильно плохо – бросаю плановый осмотр новенького.
Да, так бывает. Если доктор сломя голову вылетел после звонка из палаты, не сказав «прощай», значит, так надо. Обижаться на доктора можно. Но бессмысленно.
– Кто у нас тут балуется? – бодренько и быстро вбегаю в палату.
А, нет, шутки в сторону.
Моя светская львица сидит в типичной для сердечника позе и побулькивает:
– Ой, задыхаюсь я, о-о-о-ой… Хр-р-р-р! – уже с порога слышатся влажные хрипы в легких.
Медсестры нашего отделения со скоростью света заправляют шприцы и капельницы. И стремительно передвигаются. Три минуты – и игла в вене у пациентки.
Еще через пять минут дышать стало легче, хрипов поубавилось. Но тем не менее они были. Давление болталось на непривычно низких цифрах и не спешило подниматься.
Первый отек легких мы купировали. Но второй выглядывал из-за угла и ждал приглашения.
ЭКГ. Снимок легких. Консультация реаниматолога.
– Так я до рентген-кабинета пешком дойду, зачем каталка? – побулькивает моя героиня.
– Мадам, прокатимся с ветерком? – шутит с порога реаниматолог. – Зачем звали? Девушка бодра и совсем не собирается нас покидать.
Люблю чувство юмора наших реаниматологов! Булькающая «мадам» приободрилась и кокетливо повела артрозным плечиком.
– Было гораздо хуже, мы успели ее стабилизировать, – поясняю я коллеге. – Но в легких сохраняются влажные хрипы, ослаблено дыхание. А буквально утром было чисто.
– И кто испортил девушку между завтраком и обедом? – Улыбка реаниматолога уже не такая широкая, он послушал сердце и легкие. – Беру к себе. Стартуйте! – Иван Владимирович говорит мало, отрывисто, но по делу. У реаниматологов каждая секунда на счету. Не до лирики.
– Ка-а-ак это трусы снимать! Я так не могу! – торговалась со мной девушка с букетом перед стартом в АРО (отделение анестезиологии и реанимации), алея как маков цвет и побулькивая.
– Оставь трусы, всяк сюда входящий, – поторапливала я, понимая, что ухудшиться она может в любую минуту.
На сидячей каталке и с ветерком доехали.
Почему тяжелую пациентку транспортируем сидя? Дышать при отеке легких не в пример легче в вертикальном положении.
Не инфаркт ли так ухудшил состояние Ангелины Андреевны? У диабетиков он может протекать без боли. Делаем ЭКГ. На кардиограмме острая перегрузка правых отделов сердца – потому что перегружены легкие, там отек.
С учетом наличия кардиостимулятора мы можем не увидеть всей картины. Своими вертикальными отметинами на ЭКГ он может и закрывать собой истинные росчерки кардиографа.
Тропониновый тест (экспресс-тест на инфаркт) показывает одну полоску. Нет инфаркта. Уже неплохо.
На рентгене отек легких. Никаких очагов нет. Хотя и «просто отека» хватит, чтобы захлебнуться… на суше.
В анализах сгущение крови, повышен Д-димер. И это несмотря на введение антикоагулянтов в течение предыдущих нескольких дней.
Состыковав назначения и выслушав ценные советы эндокринолога и пульмонолога, возвращаюсь в отделение.
Что-то меня заставило зайти в палату. Успокоила соседок, что довезли их товарку до реанимации в целости и сохранности, что никого подселять к ним не будут. Койка будет ждать свою хозяйку, пусть только поправится. Похвалила за бдительность, что быстро отреагировали и позвали доктора.
Выходя из палаты, взглядом цепляю ботинок (не тапок!) нашей туристки, укатившей в реанимацию. Застенчиво торчащий из-под кровати. В лужице подтаявшего снега.
Приподнимаю брови, вопросительно смотрю на соседок. Мол, лучше сразу сдавайте боевую подругу. Всем будет лучше. И ей в первую очередь.
Из показаний свидетелей (и я б даже сказала – соучастников, покрывающих нарушение режима) следовало вот что. Одухотворенная успехами на фронте пеших прогулок по отделению (узкий и очень длинный коридор, есть где разгуляться), моя красотка решила прогуляться по свежему воздуху.
И ладно бы по территории больницы! Сквер, лавочки, протоптанные дорожки. Люди кругом. Не то пальто, не та романтика! Не пропадать же мартовскому дню!
Вся эта рутина не прельщала нашу героиню. Она рванула на подвиги. В аптеку через дорогу. Надо запастись препаратами – скоро же выписка. И в продуктовый – еще через одну дорогу. Ну, раз уж вышла.
Ее не было около двух часов. Подробностей марш-броска товарки выяснить не успели. Соседка еле вползла в палату.
Обессиленная, испуганная, с мокрыми ногами. С одышкой, свистом и бульканьем в груди. Умоляла не звать доктора (тут непечатно!!!) – не расстраивать же человека.
Но соседки – спасибо им – сдали ее мгновенно. Павлики Морозовы, знаете ли, тоже бывают полезны. В нашем случае – спасительны.
Дальше вы знаете. Отек легких. Изъятие трусов. Перевод в реанимацию.
Если подумать, для нас с вами это и не расстояние вовсе. Не нагрузка. Метров двести до шлагбаума, сразу через дорогу – аптека. Еще метров двести и еще одна дорога – и заветный магазин.
Но для человека, который несколько месяцев (!) до этого сидел дома и пеших нагрузок не испытывал, это был марш-бросок. Еще и по снегу. С тростью. И сумочкой. Девушки такие девушки, да.
Если прибавить к непривычной нагрузке варикозное расширение вен, мы получаем именно то, что случилось.
Следующий день принес очередные огорчения. Снова отек легких, несмотря на терапию. Ослабление дыхательных шумов. Кислород в крови снижается.
На повторном снимке появился треугольник уплотненной легочной ткани. Пациентка переведена на ИВЛ.
Лечение – антибактериальное, разжижающее кровь, разгружающее легкие, поддерживающее давление. И много чего еще.
Лучше не становилось.
Я практически рвала на себе волосы. Взялась полечить коленочки. И что в итоге?!
Дочери пациентки в городе не было в те дни. Она сама находилась в больнице, ей предстояло повторное протезирование тазобедренного сустава в далеком Саратове. Я пыталась подобрать слова для разговора с ней.
День второй в реанимации не принес утешения. И третий.
И четвертый.
Становилось только хуже.
Застойная пневмония.
Смена комбинации антибиотиков. Повысился уровень мочевины и креатинина, почки перестали справляться.
Нефрологи подсказывают, как мы можем удержать ситуацию.
На снимках один за одним появились еще два треугольника. Треугольника Хэмптона.
На профессиональном жаргоне это называется «в легкие подсыпает». Пристеночные тромбы из варикозно расширенных вен подлеченных ног нашей пациентки сдвинулись с родных мест.
И полетели в далекие края.
Далекими краями оказалась легочная артерия. ТЭЛА – тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Три тромбоэмболии. Несмотря на антикоагулянты. Массивные дозы препаратов, разжижающих кровь.
Нашу героиню окрестили в реанимации Турбобабушкой. Ухудшалась она каждый раз стремительно, осложнения возникали неожиданно. Ну и фамилия была немного созвучна.
К концу первой недели она была названа старожилом палаты. Все ее соседи уже сменились, некоторые по второму разу.
Наша команда ежедневно латала дыры и провалы. Отслеживала динамику показателей. Балансировала между риском кровотечения и повторного тромбоза.
С каждым днем надежда, что пациентка улучшится и придет в себя, таяла. Но мы продолжали ловить зыбкое равновесие – в цифрах сахаров, давления, кислотно-щелочного баланса.
Все наши старания оказались не зря. К обеду восьмого дня Ангелина Андреевна стала дышать САМА и была снята с ИВЛ. Надо ли говорить, как быстро и бодро я помчалась к ней пообщаться.
Я боялась радоваться. Да все мы боялись. Все было так зыбко и нестабильно… И тем не менее.
Я рядом, она в сознании и пытается мне что-то сказать. Язык медленно, но все-таки повинуется.
– Как… там… Лена? – первый вопрос. Про дочь.
Я не смогла ответить. Всю эту неделю я пыталась дозвониться по контактному номеру ее дочери. Как потом оказалось, в Саратове, куда она уехала на сложное повторное протезирование сустава, Лена пользовалась местной сим-картой и с нее звонила маме, на ее разряженный уже телефон. А мой номер у нее остался дома.
Телефон зарядили. И в обход правил дали возможность маме и дочке поговорить.
Разговор был невероятно теплым. Я часто моргала, чтоб не потекла тушь. И держала телефон у уха пациентки.
Понимаю, что это был риск нагрузки переживаниями. Но, честно говоря, я боялась, что другого может и не состояться. Сколько уж видели ухудшений после «светлого промежутка». Выкарабкается ли наша Турбобабушка…
Прошли сутки после того, как моя светская львица пришла в себя.
Через подключичный катетер в нее нон-стоп поступала дюжина препаратов. Они контролировали давление, поддерживали почки и печень, боролись с бактериальными осложнениями, питали мышцу сердца, поддерживали кислород в крови, держали сахар в узде, контролировали водно-солевой баланс.
Изношенное годами, лишним весом, гипертонией и диабетом, сердце отказывалось работать без допинга. Кардиостимулятор четко держал ритм. Заставлял сердце сокращаться, подстегивая его электрическим разрядом каждую секунду.
Но мышца сердца была толще, чем исходно, в полтора раза. А количество сосудов, ее питающих, оставалось прежним. Приходилось восполнять этот дефицит кровоснабжения.
Качество мышцы тоже оставляло желать лучшего. Дряблая и растянутая. Лекарства не давали ей растягиваться дальше и сохраняли оставшийся тонус.
Собственно, про каждый орган можно написать отдельную главу. Везде было где руку приложить. Не приложишь – весь организм рухнет.
Потребность в препаратах была пожизненная. Нашей задачей стал перевод пациентки на таблетированные препараты, чтобы не потерять при этом хрупкое равновесие. Не убить ее.
Следующая неделя выдалась жаркой. Сердце бастовало и отказывалось жить без внутривенных нитратов – препаратов, улучшающих кровоток в мышце сердца.
Остальные препараты один за одним отменяли или заменяли на таблетки. Под жестким контролем. Кардиограмма, кислород в крови, давление, пульс, состояние легких, почек, печени.
Ангелине Андреевне очень помогали звонки от дочери. У нее начался реабилитационный период после повторного протезирования. Операция прошла успешно, и послеоперационный период шел гладко.
Я наконец услышала историю «побега» из первых уст.
На обратном пути нашу Турбобабушку настиг ледяной снег с дождем. Март коварен. Тонкое тканевое пальтишко промокло за пару минут. Силы и запал закончились на середине обратного пути в больницу. Она, бедная, пережидала дождь под козырьком аптеки. Внутрь не попросилась. Постеснялась. Промокла, замерзла, устала, испугалась. Ждала, что я буду ругать.
Не дождалась.
Через две недели была выписка. Провожали Турбобабушку всем составом отделения. С радостью. И с большой тревогой. Как в открытый космос отпускали. Как она там без нас? Без ежедневных анализов и мониторов?
Созванивались мы потом часто. Сначала ежедневно, потом через день. Раз в неделю… Раз в месяц.
После выписки Ангелина Андреевна прожила еще полгода. Умерла от кишечного кровотечения.
Что, скажете вы, все было зря?
А я скажу – нет. Полгода жизни – это сто восемьдесят дней. Это встреча с дочерью. День рождения внука. Это чаепития с соседкой. Семейные альбомы и раскладывание в них фотографий – раньше все руки не доходили…
Это стоит того, чтобы биться. За каждый из этих дней.