ПРОТРЕБЛЕНИЕ И ЗДОРОВЬЕ
Грядущий взрыв в протребительской экономике создаст много новых миллионеров. Вот тогда-то и обнаружат ее фондовые биржи, инвесторы и СМИ, тогда-то она наконец утратит свою невидимость. Первыми бенефициариями тут окажутся такие страны, как Япония, Корея, Индия, Китай и США, — благодаря наличию передового производства, нишевого маркетинга и высококвалифицированных сотрудников. Но это еще не все.
Протребление встряхнет рынки, изменит ролевую структуру общества и изменит наши представления о богатстве. А еще оно изменит будущее здравоохранение. Чтобы понять, как это произойдет, надо хотя бы коротко рассмотреть стремительные перемены в демографии, стоимости медицинского обслуживания, знаниях и технологии.
Здравоохранение — именно та область, где самые фантастические новые технологии соседствуют с самыми устаревшими, неорганизованными, контрпродуктивными и подчас смертельно опасными медицинскими учреждениями. Если слово «смертельно» представляется вам слишком эмоциональным, внимательно присмотритесь к действительности.
Согласно данным центров по контролю за заболеваемостью, каждый год в США регистрируется 90000 смертей от инфекций, подхваченных в больницах. По другим подсчетам, в результате медицинских ошибок в больницах ежегодно умирают от 44000 до 98000 человек — и это происходит в стране, система здравоохранения которой считается самой лучшей и самой щедро финансируемой. Судя по статистике, в 2001 году наши шансы умереть от медицинской ошибки или больничной инфекции значительно превышали шансы погибнуть в автокатастрофе.
Правда, неизвестно, сколько людей умирают и от отсутствия медицинского обслуживания даже в самых богатых странах. Однако мы точно знаем, что во всех процветающих странах — от Японии до США и Западной Европы — лавинообразно растущие затраты на медицину выходят из-под контроля, население быстро стареет, а политики начинают паниковать.
Эти факты свидетельствуют о более глубоком и более масштабном кризисе. В конце XIX и начале XX века вложения в материальную инфраструктуру привели к улучшению качества воды и канализации, почти полностью искоренив некоторые болезни, которые выкашивали население этих стран. Новый подход к медицине привел к развитию специализации. Больницы множились и разрастались в огромные учреждения, руководимые бюрократией и сливающиеся с еще большим количеством правительственных агентств, страховых компаний и фармацевтических гигантов.
Эти перемены радикальным образом улучшили здоровье населения, в значительной мере ликвидировали в модернизировавшихся странах Запада некоторые часто встречавшиеся заболевания.
Однако сегодня другая перемена в глубинной основе пространства — появление новой глобальной транспортной инфраструктуры — делает целые народы беззащитными перед атакой беспрепятственно пересекающих государственные границы старых и новых инфекций. Государственные системы здравоохранения субсидируются недостаточно, а угроза биологического, химического или ядерного терроризма со стороны религиозных и политических фанатиков или психически больных людей больше уже не является сюжетом фантастического комикса.
Между тем специализация в медицинских профессиях достигла такого уровня, что общение между врачами оказывается серьезной проблемой. Разросшаяся бюрократическая надстройка практически делается неуправляемой. Больницы разрушаются. Разительно меняются паттерны заболеваемости в странах с передовой экономикой.
Сегодня в богатых странах главными убийцами являются уже не инфекционные болезни, такие как пневмония, туберкулез или грипп. Их место заняли сердечные заболевания, рак легких и другие болезни, непосредственно зависящие от индивидуального поведения в отношении питания, физической активности, употребления алкоголя и наркотиков, курения, стрессовых ситуаций, сексуальной активности и путешествий за рубеж.
Не изменилось тем не менее представление о том, что врачи предоставляют услугу охраны здоровья, а пациенты остаются их «клиентами» или «потребителями». Демография, однако, может заставить нас пересмотреть это устоявшееся мнение.
Спорим на 100?
Говорят, что демография — это судьба. Если так, то судьба наша меняется вместе со всем прочим. Мы стремительно приближаемся к тому моменту, когда миллиард жителей планеты перевалит через возрастной рубеж 60 лет.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни, причем даже в самых бедных странах, увеличивается. За последние полвека, несмотря на бедность, нищету, болезни, недостаток питьевой воды и экологические катастрофы, средняя продолжительность жизни в развивающихся странах резко возросла — с 41 года в начале 1950-х до 62 лет к 1990-м. К 2020 году эта цифра дойдет до 70 и уже превышает этот возраст в таких странах, как Коста-Рика, Ямайка, Шри-Ланка и Малайзия.
А тем временем демографы из Кембриджа и Института Макса Планка в Германии утверждают, что девочка, которая родится сегодня во Франции, имеет 50 процентов шансов дожить до ста лет, то есть она доживет до XXII века.
Всемирная организация здравоохранения сообщает, что европейский регион сегодня — «самая старая» часть мира, а Япония — страна с самым высоким процентом населения в возрасте старше 60 лет. ВОЗ прогнозирует, что к 2020 году почти треть населения Японии перейдет 60-летний рубеж, а в таких странах, как Япония, Франция, Германия и Испания, из тех, кому за 60, один человек из пяти проживет дольше 80.
Ни в одной стране система здравоохранения изначально не предназначалась для такой комбинации заболеваний, зависящих от образа жизни и поведения индивидов плюс от возрастных причин. Это исторически новая ситуация, и ни одна из предлагаемых «реформ» в этой области не может справиться с ней. Мы даже полностью не понимаем влияния произошедших перемен на налогообложение, пенсии, домашнее хозяйство, занятость и выход в отставку, финансы и прочие ключевые переменные богатства. Для того чтобы справиться со всем этим, требуется нечто более радикальное, чем обычное реформирование.
Зона страха
Согласно данным Организации экономического сотрудничества и развития, в 2002 году расходы на государственное и частное медицинское обслуживание в Германии уже составили 10,9 процента ВВП в его традиционном измерении. Соответственно во Франции эта цифра составила 9,7 процента, в Соединенном Королевстве — 7,7 процента, в Японии — 7,8 процента и в Южной Корее — 5,1 процента. В Соединенных Штатах эта доля составила 14 процентов.
Насколько еще может вырасти эта цифра, прежде чем государство объявит себя банкротом?
Как мы смогли убедиться, пропорции ВВП значительно искажены, поскольку в нем почти не берется в расчет продукция протребления. С ее учетом реальные затраты на здравоохранение невероятно возросли бы.
По сведениям Бюджетного комитета Конгресса США, долгосрочная программа медицинского обслуживания для лиц старшего и пожилого возраста ежегодно обходится в 120 миллиардов долларов. Но, как утверждают Джеймс Р. Никмен и Эмили К. Шелл из Фонда Роберта Вуда Джонсона, эта цифра «не в полной мере учитывает экономические ресурсы, связанные с долгосрочным медицинским обслуживанием, поскольку большая его часть обеспечивается в домашних условиях друзьями и членами семьи и не попадает в экономическую статистику. Предположительно экономическая стоимость такой неофициальной помощи в Соединенных Штатах ежегодно выливается в цифру 200 миллиардов долларов — это примерно в полтора раза больше, чем сумма формально учтенных расходов на эти цели».
По мнению других экспертов, в 2004 году домашний уход только за пациентами с болезнью Альцгеймера в США стоил свыше 100 миллиардов долларов, причем ни одна из этих цифр не включает неоплачиваемый уход, предоставляемый на короткие сроки.
Правительственные чиновники и представители медицинской индустрии предупреждают, что стареющее население будет больше болеть, в том числе старческим слабоумием, и, следовательно, содержать его будет все дороже. Согласно данным «Чейн драг ревью», в среднем в год выписывается 19 рецептов на лекарства для пациентов в возрасте старше 55 лет, а для более молодых — всего 8. «Джорнал оф Америкен диетик ассоциэйшн» пишет, что в Соединенных Штатах «медицинское обслуживание лиц старше 65 лет обходится в 3–5 раз дороже, чем для не достигших этого возраста».
Наконец, добавьте ко всему этому потенциальное банкротство пенсионных систем в том виде, в каком они существуют теперь, — и взволнованное обсуждение проблемы в обществе попадет в зону панического страха.
Такая общая картина отражает не все.
Во-первых, многие из приведенных здесь цифр являются проекциями прошлого опыта, а в кризисные или революционные моменты такие данные могут ввести в заблуждение. Новое поколение долгожителей скорее всего окажется здоровее предшествующих. Во-вторых, демографические данные, свидетельствующие об увеличении процента пожилых людей, одновременно указывают на сокращение процента молодежи и соответственно означают снижение затрат на образование. Возможны здесь и другие финансовые маневры. Тем не менее ни один из указанных факторов не отменяет необходимости радикального переосмысления целостной проблемы здравоохранения XXI века.
К сожалению, задумывавшиеся с лучшими намерениями, но основанные на предпосылках индустриальной эры реформы только ухудшают положение дел. Чтобы снизить расходы, политики, как правило, ищут «эффективные методы», которые сводятся к подобному конвейеру медицинскому обслуживанию, «управляемой» системе, предлагающей годное на все случаи стандартное лечение.
Их усилия направлены на то, чтобы, как на низкотехнологичных фабриках, ускорить движение конвейерной линии, втиснуть врачей в крошечные кабинеты и отвести им по несколько минут на каждого пациента. Это обреченная на поражение стратегия Второй волны, абсолютно непригодная для решения задачи, которая отчаянно нуждается в подходе в духе Третьей волны.
В этом отстающем от других бизнесе умные фармацевтические компании скоро приступят к выпуску демассифицированного, ориентированного на узкую целевую группу потребительского продукта, что сможет нивелировать побочные эффекты и сократить добавочные расходы.
Тем временем реформаторы, ориентированные на снижение затрат, добиваются противоположного — здравоохранения по типу массового производства в форме стандартных протоколов, процедур и лекарственных средств.
Однако в условиях снижения эффективности и роста стоимости лечения кризис в индустрии здоровья не может быть преодолен, пока в целях решения проблемы мы не выйдем за пределы промышленных решений к экстраординарным возможностям, которые открывают перед нами наукоемкая экономика и потенциал протребительского медицинского обслуживания.
В осаде прорывов
Революционный потенциал для улучшения здоровья заключается не в фантастическом за последние десятилетия росте медицинских знаний (и «утиля»), а в параллельном сдвиге в контроле над этим знанием.
Пациенты сегодня вооружены информацией о новейших прорывах в области прежде недоступных им медицинских знаний, мгновенно появляющейся в Интернете, радио- и телевизионных новостных программах, где ее по традиции представляет эксперт-врач.
Общие понятия о медицине с более или менее высокой точностью передаются и через популярные сериалы с характерными названиями: «Травма: жизнь в отделении экстренной помощи», «Медики», «Хирурги», «Хьюстонская больница». Когда в одном из эпизодов «Скорой помощи» речь зашла о вирусе папилломы, возбудителе наиболее распространенного в США, передаваемого половым путем, хотя и малоизвестного по названию заболевания, за один вечер информацию о нем получили более пяти миллионов телезрителей.
Появляется и много документальных фильмов на темы здоровья. В Японии престижным призом отметили телефильм об ушных имплантатах для лечения глухих детей. В Китае в рамках политики здравоохранения в эфир вышла двенадцатисерийная передача о СПИДе и отказавшаяся от устаревших табу образовательная программа о сексе для подростков «Как тебе это объяснить?».
С 1997 года, когда Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами США разрешила крупным фармацевтическим фирмам рекламировать лекарства по телевидению, зрителей начали атаковать рекламой буквально всего — от противовоспалительных и снижающих содержание холестерина средств до антигистаминных препаратов. В большинстве случаев кратко упоминаются возможные побочные эффекты и дается совет обратиться за дальнейшей информацией к своему лечащему врачу. Разрешение такой рекламы способствовало созданию круглосуточного кабельного телеканала, целиком посвященного медицине.
Лавина медицинской информации, дезинформации и знаний, обрушивающаяся на людей, разнится в плане объективности и достоверности. Однако главное то, что вообще обращается внимание публики на вопросы здоровья и меняются традиционные отношения между врачами и пациентами, побуждая последних брать на себя часть ответственности за собственное здоровье.
Парадокс состоит в том, что пока пациенты получают все более широкий доступ к неравноценной по качеству медицинской информации, у их докторов, пребывающих под давлением ускорения, остается все меньше времени на то, чтобы читать новейшие профессиональные журналы, в том числе в Интернете, или общаться со специалистами — и даже с пациентами.
Более того, в то время, как врачам требуются знания о все большем числе заболеваний и они вынуждены обслуживать потоки пациентов, чьи лица они забывают к следующему визиту, образованный, дотошный, хорошо ориентирующийся в. Сети пациент может гораздо больше прочитать о своих болезнях и их лечении, чем лечащий врач.
Пациенты являются на прием с кипами скачанного из Интернета материала, фотокопиями страниц из «Справочника практикующего врача» или вырезками из медицинских газет и журналов о здоровье. Они задают компетентные вопросы и не робеют перед белым халатом.
Перемены в отношениях к глубинным основам времени и знания радикально изменили медицинскую реальность.
Доктор, продающий свои услуги, в экономических терминах остается «производителем». Пациент — гораздо более активный «протребитель», способный делать все более значительный вклад в свое благополучие и здоровье. Иногда производитель и протребитель сотрудничают; иногда они действуют независимо друг от друга; иногда — противореча один другому, но традиционная статистика и прогнозы в большой мере игнорируют изменившуюся структуру ролей и взаимоотношений.
Многие из нас меняют свою диету, бросают пить или курить, начинают заниматься физическими упражнениями. И если наше здоровье в результате этих мер улучшается, то какова здесь заслуга врачей и какова доля наших собственных усилий? Иными словами, сколько продукта в области здравоохранения создается производителями и сколько — протребителями? И почему большинство экономистов учитывают одно, но игнорируют другое?
По мнению Лоуэлла Левина, почетного профессора Медицинской школы Йельского университета, от «85 до 90 процентов всего медицинского обслуживания в Соединенных Штатах обеспечивается обычными людьми». Средства самолечения, говорит он, включают аспирин от головной боли, лед при ушибах, мази от ожогов и многое другое. В своем интервью 1987 года журналу «Ворлд энд ай» Левин сказал, что считает «всех докторов и все больницы необходимым, но нежелательным общественным злом, как и тюрьмы».
Независимо от их реального процентного соотношения, комбинация демографии, давления финансовых затрат и знания указывает на кардинальное усиление фактора протребления, но есть еще один фактор, который может сыграть самую важную роль: технология, завтрашнего дня. Добавим его в эту смесь и посмотрим, что получится в итоге.
Игра с диабетом
Пациенты являются протребителями здоровья не только бросая курить и занимаясь физкультурой. Они вкладывают деньги в технологии, которые смогут помочь им более эффективно заботиться о своем здоровье и здоровье своей семьи.
По словам Тома Энтоуна, бывшего главы Американской ассоциации домашнего ухода, в 1965 году «в список домашнего оборудования по уходу за больным входили практически только трости, костыли и кровати». Когда в 1980 году в книге «Третья волна» мы впервые обратили внимание на протребление здоровья, рынок медицинских инструментов для домашнего обихода был еще относительно скудным.
Сегодня, согласно Шарон О'Рейли, президенту фирмы «Мед-Тех», пациенты взяли на себя 99 % забот по лечению диабета, и, по ее прогнозам, к 2010 году продажа средств лечения диабета на дому дойдет до 15 миллиардов долларов. Технологии для домашнего лечения уже не ограничивают ассортимент несколькими базовыми продуктами типа наборов для инъекций инсулина, аппаратов для измерения давления или экспресстестов на беременность. Диапазон этих средств стремительно расширяется, помогая протребителям оставаться здоровыми.
Сегодня каждый человек, зайдя в Интернет, может найти и приобрести оборудование для диагностики чего угодно — от аллергии до СПИДа, от рака простаты до гепатита. Проблема с рукой? Каталог «Флагхаус» предлагает «пальцевый гониометр» для измерения подвижности суставов пальца. Вместе с ним вы сможете купить гидродинамометр для измерения двигательной функции руки и т. п.
Затрудненное дыхание? Можете купить ультразвуковой распылитель, спирометр или даже спасительный прибор для вентиляции легких. Вы можете приобрести молоточек невропатолога или собственный педиатрический стетоскоп.
Женщины могут регулярно следить за уровнем эстрадиола, тестостерона и прогестерона. Есть и новые домашние тесты для выявления остеопороза и рака прямой кишки.
Согласно данным Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA), домашние медицинские системы уже сегодня являются «самым быстрорастущим сегментом индустрии медицинской аппаратуры», но эта мощная технология самопомощи еще очень примитивна по сравнению с тем, что ждет нас впереди.
Издаваемый FDA журнал сообщает, что «список планируемых к выпуску и разрабатываемых медицинских приборов читается как научно-фантастический роман… Представьте себе зубную щетку с биосенсорным чипом, которая проверяет уровень сахара в крови и наличие бактерий, пока вы чистите зубы; компьютеризированные очки с крошечными встроенными дисплеями, которые помогают запоминать людей и вещи; умную повязку, которая может определять наличие в ране бактерий Или вирусов и сообщать своему пользователю, не стоит ли применить антибиотик и какой именно».
В списке фигурирует также «умная футболка», которая «отслеживала жизненно важные показатели у альпинистов, совершавших восхождение на Эверест», и аппарат, позволяющий инвалидам управлять механизмами движением век или благодаря деятельности мозга.
«Представьте себе домашний компьютерный томограф у себя в ванной комнате. Автоматический анализ мочи при каждом спуске воды из туалетного бачка. Компьютеризированный прогноз продолжительности жизни после каждого приема пищи», — присоединяется к перечислению этих чудес «Нью-Йорк таймс мэгэзин».
Как обычно и бывает с такого рода прогнозами, не все из перечисленного увидит свет или окажется достаточно дешевым, практичным или безопасным. Но это лишь первые капли того ливня технологии, который обрушится на нас завтра. Он изменит экономику и самолечения, и платного здравоохранения и одновременно откроет еще один способ взаимодействия неизмеряемой экономики протребления с денежной экономикой.
Протребители инвестируют деньги в важнейшие продукты, которые помогают им успешнее функционировать в не-денежной экономике, что в конечном итоге снизит затраты в денежной экономике.
Напрашивается вопрос: не увеличится ли совокупный «продукт здравоохранения» в результате признания существенной роли протребления и изменения структуры ролей доктора и пациента?
Исследуя демографическую ситуацию, расходы, изменения в количестве и доступности знания, а также грядущие прорывы в технологии, мы ясно видим, что в завтрашней экономике здоровья протребители будут играть еще более важную роль.
Следовательно, пришла пора, чтобы экономисты, вместо того чтобы считать не-денежную экономику несущественной или не важной, приступили к поискам путей, на которых обе эти экономики будут взаимно обогащать друг друга, интегрироваться одна в другую и создавать всеобъемлющую систему богатства.
Если мы лучше поймем их взаимоотношения, нам станет более понятной и природа глобального кризиса здравоохранения. Они как минимум поставят новые жизненно важные вопросы перед безнадежно предсказуемыми политиками, обсуждающими здравоохранение, в самых разных странах.
Если протребители вносят такой огромный бесплатный вклад на каждом уровне здравоохранения, если они инвестируют собственные деньги, чтобы обеспечивать этот вклад, то напрашивается вывод: не стоит ли сократить суммарные расходы на медицину за счет образования и тренировки протребителей — так, как мы обучаем производителей?
Лоуэлл Левин считает, что одной из самых удачных правительственных инвестиций в здравоохранение было бы обучение школьников как протребителей здоровья. В эту программу следует включить «кое-что из того, чему учат в медицинских школах, — основные сведения по анатомии и физиологии человека, причины и лечение болезней… Научите их диагностировать и лечить несложные заболевания и определять те случаи, когда необходимо обратиться к врачу».
Викрам С. Курам сотрудничал с Джослинским диабетическим центром, разрабатывая то, что он называет «предсказуемой игрой по месту жительства» для детей, больных диабетом первого типа. Игра нацелена на развитие умственных моделей физиологии и мотивацию регулярной проверки уровня сахара. Дети поощряются в том, чтобы играть в компьютерную игру, предсказывая друг другу уровень сахара. Идея заключается в том, чтобы «использовать невостребованную социальную динамику», а не полагаться всецело на инструкции врачей или родительский надзор.
В тесно взаимосвязанной наукоемкой экономике не следует отделять друг от друга кризис здравоохранения и кризис образования, которые тесно связаны один с другим. Чтобы революционизировать идеи и учреждения в обеих областях, нужно приложить фантазию. Миллионы протребителей готовы в этом помочь.