• кровоподтеки на мягком небе;
• острое начало с лихорадкой и головными болями;
• боли в животе;
• увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы;
• скарлатиноподобная сыпь.
При наличии этих признаков и отсутствии признаков, характерных для вирусных инфекций, вероятность стрептококковой инфекции около 30—50 %.
В то же время все эти особенности заболевания могут отмечаться и при первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр. Это самый частый возбудитель инфекционного мононуклеоза, однако далеко не всегда первичная инфекция, вызванная им, протекает в форме классического инфекционного мононуклеоза, зачастую ее течение неотличимо от стрептококкового тонзиллофарингита.
(Различные варианты поражения горла при остром тонзиллофарингите)
Какие особенности течения болезни характерны для вирусного тонзиллофарингита?
Особенности заболевания, более характерные для вирусных инфекций: сопутствующие конъюнктивит, насморк, кашель, понос, осиплость голоса, язвы в полости рта или нескарлатиноподобная сыпь.
Можно ли достоверно отличить стрептококковый тонзиллофарингит от вирусного по анализам крови?
Общий анализ крови, определение уровня маркеров системного воспаления (С-реактивного белка – СРБ, прокальцитонина) в крови не позволяют достоверно отличить стрептококковую инфекцию от вирусной. Такие изменения в анализах, как повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение СОЭ и маркеров системного воспаления, считающихся характерными для бактериальных инфекций, нередко встречаются и при вирусных инфекциях (особенно часто при аденовирусной инфекции), и наоборот, их может не быть в части случаев стрептококковой инфекции.
Каким образом врачи устанавливают диагноз стрептококкового тонзиллофарингита?
Для диагностики стрептококковой инфекции применяются экспресс-тесты с использованием тест-полосок и/или бактериологическое исследование.
Экспресс-тест обычно проводится на приеме врача, и его результат готов через несколько минут, а результатбактериологического исследования – обычно только через несколько дней.
Для снижения риска получения ложноотрицательных результатов важно проводить данные исследования до начала лечения антибиотиком.
Однако они не позволяют отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка у ребенка с вирусной инфекцией, а его носительство встречается у 5–20 % детей в возрасте 3–15 лет и обычно не требует лечения. Поэтому у детей с явными симптомами вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза подобные исследования обычно не проводятся, так как в таких случаях положительный результат более вероятно означает носительство стрептококка, а не стрептококковую инфекцию.
Частота ложноотрицательных результатов экспресс-тестов может достигать 30 %, поэтому в случае отрицательного результата проводится бактериологическое исследование.
Как влияет результат экспресс-теста или бактериологического исследования на выбор лечения?
При положительном результате экспресс-теста или бактериологического исследования на стрептококк группы А ребенку с симптомами острого тонзиллофарингита обычно проводится лечение антибиотиком.
При отрицательном результате экспресс-теста на стрептококк группы А лечение антибиотиком не проводится, а дополнительно назначается бактериологическое исследование, однако в зависимости от клинической ситуации в некоторых случаях возможно начало антибактериального лечения до получения результатов исследования и его отмена при получении отрицательного результата.
Антибиотики не действуют на вирусы, а убедительных данных о пользе антибактериального лечения острого тонзиллофарингита, вызванного другими распространенными бактериальными возбудителями, нет.
При инфекциях, вызванных стрептококками групп С и G, лечение антибиотиком может проводиться при сохранении симптомов болезни на момент получения результатов бактериологического исследования.
Эффективное лечение вирусных тонзиллофарингитов на сегодняшний день неизвестно. Вирусные инфекции проходят самостоятельно.
Что будет, если не лечить стрептококковый тонзиллофарингит антибиотиком?
Стрептококковая инфекция при отсутствии лечения в большинстве случаев проходит самостоятельно. Длительность симптомов обычно не превышает 3–5 дней. Однако лечение антибиотиком позволяет снизить выраженность и длительность симптомов болезни, снизить риск осложнений и риск передачи инфекции другим людям.
Основная цель антибактериального лечения – снижение риска острой ревматической лихорадки, которая может развиваться через 2–4 недели после перенесенной нелеченой стрептококковой инфекции и приводить к поражению сердца и других органов. Снижение риска развития острой ревматической лихорадки отмечается при начале лечения в течение первых 9 суток от появления первых симптомов болезни.
Известно, что отсроченное начало лечения стрептококкового тонзиллофарингита на 48 часов от начала болезни повышает частоту полного удаления возбудителя и снижает риск рецидива заболевания, однако до конца не ясно, какое это имеет клиническое значение.
Чем можно облегчить боль в горле у детей?
Боли в горле при остром тонзиллофарингите обычно отмечаются в течение нескольких дней (в среднем от 2 до 7 дней). Длительность болей в горле примерно одинакова как при вирусных, так и при стрептококковом тонзиллофарингите.
Для облегчения боли в горле ребенку может быть предложено питье прохладных или теплых напитков, охлажденная мягкая пища (мороженое, йогурт, яблочное пюре из холодильника), рассасывание леденцов (для детей старше 4 лет), полоскание горла теплым солевым раствором (¼—½ ложки пищевой соли на стакан воды для детей старше 6 лет), а при отсутствии эффекта от нелекарственных способов – прием обезболивающих средств (парацетамол или ибупрофен). Несколько исследований показывают, что ибупрофен может быть эффективнее парацетамола для облегчения боли в горле.
Убедительных данных, что эффективность использования различных лекарственных леденцов, спреев и средств для полоскания горла превышает эффективность плацебо или применение обычных леденцов из продуктового магазина, нет, а их применение может быть связано с развитием нежелательных реакций.
Какие признаки могут указывать на необходимость повторного осмотра врача при лечении острого тонзиллофарингита?
«Красными флагами» у детей и подростков с болью в горле являются:
• затруднение дыхания или слюнотечение;
• невозможность принимать жидкость;
• нарастание боли в горле или боль в горле более 3 дней без улучшения.
В этих случаях необходимо повторно показать ребенка врачу в ближайшее время.
Глава 10Ложный круп и острый ларинготрахеит
Что такое круп?
Круп – состояние, связанное с поражением гортани, для которого характерны «лающий кашель», осиплость голоса и затрудненное дыхание с шумным вдохом.
Почему он называется ложным?
Истинным крупом обычно обозначается поражение гортани при дифтерии. В настоящее время благодаря массовой вакцинации встречается он очень редко. Случаи недифтерийного крупа, которые обычно связаны с вирусными инфекциями, обозначаются ложным крупом. Также он может быть известен как острый обструктивный или стенозирующий ларинготрахеит.
Почему возникает ложный круп?
Большинство случаев связано с инфекцией, вызванной вирусами парагриппа. Помимо вирусов парагриппа существует большое количество других, которые могут приводить к развитию ложного крупа – респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, коронавирусы (в том числе новый коронавирус SARS-CoV-2), вирусы гриппа, кори, риновирусы, энтеровирусы, метапневмовирус.
У кого чаще всего возникает ложный круп?
Наиболее часто это состояние встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. У детей старше 6 лет встречается редко. Несколько чаще ложный круп встречается у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек от 1,4:1 до 2:1). Каждый год примерно 1 из 20 всех детей возраста от 6 месяцев до 3 лет имеет по крайней мере один эпизод ложного крупа.
Основной известный фактор риска: генетическая предрасположенность (дети, чьи родители имели эпизоды ложного крупа в детстве, значительно чаще сами имели это состояние).
Ложный круп может встречаться на протяжении круглого года, но пик заболеваемости в умеренных широтах Северного полушария обычно приходится на октябрь-ноябрь, что совпадает с пиком заболеваемости инфекциями, вызванными вирусом парагриппа 1-го типа – самого частого возбудителя ложного крупа.
Почему возникает ложный круп?
Появление симптомов ложного крупа связано с развитием воспаления и отека в области голосовых складок и подскладочного пространства гортани.
Чем проявляется ложный круп?
В начале заболевания могут отмечаться обычные симптомы респираторных вирусных инфекций: насморк, заложенность носа, часто кашель, недомогание и повышение температуры тела.
В течение ближайших 12–48 часов появляются и нарастают осиплость голоса, «лающий кашель», затрудненное дыхание с шумным вдохом (стридор). Симптомы резко усиливаются при беспокойстве ребенка.
(Ложный круп)