с известным больным коклюшем проведение профилактического лечения антибиотиком снижает риск развития заболевания у контактных людей. Проводить профилактическое лечение имеет смысл в первые 21 день от начала заболевания у человека, являющегося источником инфекции.
Близкими контактными считаются лица, проживающие совместно в одном жилом помещении, имеющие контакт лицом к лицу на расстоянии менее метра, прямой контакт с респираторными жидкостями заболевшего, находящиеся в закрытом помещении вместе с больным человеком в течение 1 часа и более.
Как снизить риск заболевания коклюшем?
Вакцинация – единственный известный способ снижения риска заболевания коклюшем. Применяются бесклеточные и цельноклеточные вакцины.
Цельноклеточные вакцины в целом несколько более эффективны, но их использование связано с большей частотой развития нежелательных реакций (повышение температуры, фебрильные судороги, недомогание, боль и покраснение в месте инъекции).
Эффективность вакцинации в предотвращении классического коклюша у детей составляет в среднем около 85 % после завершения полного курса. Напряженность иммунитета и эффективность вакцинации снижаются с течением времени (около 98 % в течение первого года после завершенного курса и около 70 % через 5 лет после него).
Вакцинация бесклеточными вакцинами скорее всего менее эффективна в предотвращении носительства возбудителя коклюша и распространения инфекции.
Вакцинация против коклюша беременных женщин снижает риск заболевания у детей первых месяцев жизни (однако не во всех странах вакцина зарегистрирована для применения у беременных женщин).
Нужна ли вакцинация тем, кто уже переболел?
Да, напряженность иммунитета после перенесенной инфекции снижается через несколько лет, и возможны повторные заболевания.
Глава 13Внебольничная пневмония, или «воспаление легких»
Что такое внебольничная пневмония?
Пневмонией обычно обозначается инфекционное поражение легких.
Заболевание, приобретенное вне лечебных учреждений, называют внебольничной пневмонией, а развившуюся после 48 часов пребывания в лечебном учреждении – внутрибольничной. Такое деление возникло в связи со значительными различиями в причинах и в подходах к лечению.
Кто и когда болеет внебольничной пневмонией?
В индустриальных странах среди детей младше 5 лет внебольничной пневмонией заболевает примерно 1 из 300 детей в год, а среди детей любого возраста примерно 1 из 700 детей в год. Мальчики болеют несколько чаще девочек.
Внебольничная пневмония встречается на протяжении круглого года, но большинство случаев заболевания отмечается в холодное время года, что, по всей видимости, связано с тем, что в это время года люди больше времени проводят в закрытых помещениях и транспорте, в тесном контакте друг с другом, работают школы и детские сады, а помещения проветриваются в гораздо меньшей степени.
Внебольничной пневмонией чаще болеют дети, посещающие детский сад, дети из больших семей, а также из тех, где хотя бы один из родителей является курильщиком.
Дети с врожденными пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, нервно-мышечными заболеваниями и иммунодефицитами более склонны к развитию пневмонии и более тяжелому ее течению.
В среднем около половины случаев внебольничной пневмонии у детей приводят к госпитализации, однако с внедрением массовой вакцинации против пневмококковой инфекции необходимость в госпитализации значительно снизилась.
Почему возникает внебольничная пневмония?
Самыми частыми возбудителями являются разнообразные респираторные вирусы. Вирусные пневмонии у детей чаще всего бывают связаны с респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппы А, вирусами парагриппа 1–3-го типов, аденовирусами и многими другими.
В странах с массовой вакцинацией против пневмококковой инфекции вирусы являются возбудителями примерно 80 % пневмоний у детей младше 2 лет и примерно 50 % пневмоний у детей младше 5 лет.
Среди бактериальных возбудителей наиболее распространены пневмококки(Streptococcus pneumoniae) и гемофильные палочки(Haemophilus influenzae), реже моракселла (Moraxella catarrhalis), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококк (Streptococcus pyogenes). Значительную часть внебольничных пневмоний у детей старше 5 лет вызывают так называемые «атипичные бактерии» – микоплазмы(Mycoplasma pneumoniae) и хламидии(Chlamydia pneumoniae).
Носительство потенциальных бактериальных возбудителей широко распространено среди детей. Так, около 60 % детей в любой момент времени являются носителями пневмококков в своей носоглотке. Внебольничная пневмония обычно возникает при инфицировании ранее незнакомым серотипом пневмококка либо вызывается уже имеющимися в носоглотке пневмококками при нарушении работы защитных механизмов в нижних отделах органов дыхания, что обычно происходит в результате вирусной инфекции. Также широко распространено носительство других потенциальных бактериальных возбудителей пневмонии.
Большинство случаев госпитализации и тяжелого течения заболевания при внебольничной пневмонии у детей связано с пневмококковой инфекцией. Пневмококки – наиболее распространенные возбудители бактериальных пневмоний у детей всех возрастов, за исключением периода новорожденности. Известно более 90 серотипов пневмококков, различающихся по способности вызывать заболевание, распространенности и устойчивости к антибиотикам.
Золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк также являются возбудителями тяжелых пневмоний, но встречается это нечасто. Особенно тяжело стафилококковые пневмонии протекают у детей с гриппом, а стрептококковые пневмонии – у детей с ветряной оспой.
Микоплазмы являются распространенными возбудителями внебольничных пневмоний у детей старше 5 лет, а хламидии вызывают их в основном у детей старшего возраста и подростков. Пневмонии, связанные с этими возбудителями, обычно нетяжелые и чаще всего не требуют госпитализации.
Как протекает внебольничная пневмония?
Не существует никакого симптома, сочетания симптомов или особенностей течения заболевания, которые однозначно указывали бы на наличие пневмонии.
У подавляющего большинства детей с пневмонией основными симптомами болезни являются повышение температуры тела и кашель. Чем дольше они не проходят, тем выше вероятность, что причиной является пневмония. В части случаев кашля может не быть и повышение температуры тела является единственным симптомом болезни.
Старшие дети могут жаловаться на боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании. Иногда боли в животе могут быть главным симптомом заболевания, особенно при поражении нижних долей легких.
(Портативный пульсоксиметр)
У многих детей с пневмонией бывает учащенное или затрудненное дыхание. У детей первого года жизни с пневмонией частота дыхательных движений часто выше 70 в минуту, а у более старших детей – выше 50 в минуту.
Детям с учащенным или затрудненным дыханием обычно проводится пульсоксиметрия – измерение насыщения гемоглобина кислородом (сатурация, SaO2). Значения сатурации ниже 94—96 % имеют хорошую корреляцию с наличием пневмонии по данным рентгенологического обследования.
Большинство детей с бактериальной пневмонией имеют выраженное нарушение самочувствия и выглядят тяжелобольными. Однако при пневмониях, связанных с микоплазменной и хламидийной инфекциями, самочувствие нередко остается нормальным или нарушается незначительно.
При выслушивании легких нередко определяются локальные влажные хрипы или ослабление дыхания над очагом поражения и другие звуковые феномены. Однако у многих детей при выслушивании легких никаких изменений может не определяться. Кроме того, существуют значительные различия в определении звуковых феноменов в легких при оценке их разными врачами, и нередки ситуации, когда один слышит то, чего не слышит другой, и наоборот.
Какое дополнительное обследование может понадобиться детям с подозрением на внебольничную пневмонию?
Подходы к диагностике внебольничных пневмоний могут значительно различаться в разных клинических руководствах, регионах и во многом определяются конкретной клинической ситуацией и сложившейся клинической практикой.
Целью осмотра врача и дополнительного обследования является необходимость установить наличие или отсутствие пневмонии, предположить наиболее вероятного возбудителя болезни (вирусы, «типичные» бактерии или «атипичные» бактерии), оценить тяжесть заболевания, необходимость госпитализации и антибактериального лечения.
Не существует никакого обследования, способного дать однозначный ответ на вопрос о возбудителе заболевания.
Многим детям с подозрением на пневмонию проводят лабораторное обследование, которое обычно включает в себя общий анализ крови и определение маркеров системного воспаления – С-реактивного белка (СРБ) или прокальцитонина. Не существует четкой корреляции между изменениями этих показателей и вирусной или бактериальной природой заболевания, поэтому результаты исследований не имеют смысла в отрыве от других данных.
В целом количество лейкоцитов менее 15*109/л предполагает в качестве возбудителя заболевания вирусы или «атипичные бактерии» при нетяжелом течении заболевания, а количество