. Появление недержания мочи также может быть признаком заболевания.
Инфекции мочевых путей с поражением почек (пиелонефрит) обычно протекают с повышением температуры тела выше 38,0—38,5 ºС и нарушением общего самочувствия, а для инфекций нижних отделов характерно преобладание симптомов, связанных с мочеиспусканиями.
Каким образом врачи устанавливают диагноз инфекции мочевых путей?
Результаты общего анализа мочи или экспресс-исследование мочи с помощью тест-полосок на приеме у врача позволяют заподозрить наличие заболевания, а результаты бактериологического исследования мочи (посев) подтверждают диагноз.
Основные признаки, позволяющие заподозрить инфекцию мочевых путей по результату общего анализа мочи или экспресс-исследования мочи с помощью тест-полосок у ребенка с вероятными симптомами этого заболевания, – положительные нитриты, лейкоцитарная эстераза, лейкоциты, эритроциты и бактерии.
Ни один из показателей и никакая их комбинация не являются точными маркерами инфекции мочевых путей и позволяют лишь заподозрить наличие заболевания.
Разработаны математические модели, позволяющие предсказать вероятность наличия инфекции мочевых путей у ребенка в зависимости от факторов риска и изменений в анализах мочи.
Для подтверждения диагноза используется бактериологическое исследование мочи (посев мочи), но для получения его результатов необходимо несколько дней, поэтому лечение часто начинается до их получения, а после оно может быть продолжено, заменено на другое или отменено.
Для мочи, собранной со струи, имеет значение выделение бактерий, вызывающих инфекции мочевых путей, в количестве 105КОЕ/мл и более. Однако в некоторых клинических ситуациях и более низкое количество может считаться значимым. В большинстве случаев выделение бактерий в низком количестве или выделение двух и более видов бактерий говорит скорее о контаминации образца мочи (загрязнение во время сбора).
Важно собрать мочу для бактериологического исследования до начала лечения антибиотиком, иначе высока вероятность ложноотрицательных результатов.
Очень важна техника сбора. Моча, собранная с помощью мочесборника, непригодна для этого исследования в связи с высокой частотой ложноположительных результатов. Положительный результат посева мочи, полученной из мочесборника, не говорит ни о чем, и может иметь значение только отрицательный результат.
Как правильно собрать анализ мочи для исследования?
Сбор мочи для анализа с помощью мочесборников достаточно прост и удобен, но связан с очень высокой частотой ложноположительных результатов, что связано с контаминацией. При бактериологическом исследовании мочи, собранной таким образом, ее частота бывает до 60—80 %, то есть большинство положительных результатов будут ложноположительными, что может приводить к высокой частоте избыточного лечения и избыточных госпитализаций.
Самая низкая частота контаминации встречается при сборе мочи с помощью надлобковой аспирации (около 1 %) и при катетеризации мочевого пузыря (около 6–12 %), но недостатками этих методов являются инвазивность, болезненность и неприятие их родителями маленьких пациентов.
(Способы сбора мочи для анализа у маленьких детей)
«Золотой серединой» для большинства случаев у маленьких детей может быть сбор мочи со струи. Частота контаминации при таком способе забора анализа составляет около 10–26 %.
Так как подловить момент самопроизвольного мочеиспускания у младенцев бывает непросто, может быть использована методика «стимуляции мочевого пузыря».
Эта методика наиболее эффективна у младенцев первых 6 месяцев жизни. С возрастом эффективность снижается. Стимуляция приводит к мочеиспусканию у 89 % детей первого месяца жизни и у 29 % детей старше 1 года. Недостатком является необходимость участия двух-трех человек, что не всегда доступно в домашних условиях.
Стимуляция мочевого пузыря проводится следующим образом:
• Приложите малыша к груди или бутылочке примерно на 20 минут.
• Очистите гениталии с помощью воды и мыла или антисептика.
• Один человек удерживает ребенка за подмышки в висячем положении – у мальчиков ножки свободно свисают, а у девочек согнуты в тазобедренных суставах.
• Второй человек стоит наготове с контейнером для сбора мочи.
• Третий человек проводит мягкие нажатия на область мочевого пузыря с частотой около 100 раз в минуту в течение 30 секунд (всего около 50 нажатий), затем в течение 30 секунд проводит массаж поясничной области рядом с позвоночником и повторяет этот цикл до появления мочеиспускания. Предпочтительно собрать среднюю порцию мочи.
• При отсутствии мочеиспускания в течение более 5 минут можно попробовать повторить попытку через некоторое время или рассмотреть другие способы сбора мочи.
(Стимуляция мочевого пузыря у мальчика)
(Стимуляция мочевого пузыря у девочки)
Возможно выполнение сбора мочи и с участием только двух взрослых, если у второго человека получится в случае мочеиспускания быстро спохватиться и подставить контейнер под струю.
У старших детей сбор средней порции мочи со струи проводится после очистки гениталий. Для снижения вероятности контаминации девочкам необходимо широко расставить ноги (по возможности сесть на горшок или унитаз задом наперед), а мальчикам при наличии возможности отодвинуть кожу крайней плоти. У мальчиков с фимозом (с невозможностью обнажить наружное отверстие мочеиспускательного канала) моча с высокой вероятностью будет контаминирована.
Что означает обнаружение лейкоцитов или бактерий в анализе мочи при профилактических осмотрах?
Клинически значимые отклонения, которые можно обнаружить в анализах мочи у детей, не имеющих симптомов, встречаются редко, а случайные отклонения, в том числе обнаружение лейкоцитов или бактерий, встречается довольно часто, поэтому во многих странах врачи давно отказались от исследования мочи здоровых детей. Считается, что подобные исследования приносят детям больше вреда, чем пользы. Однако в России в настоящее время исследование мочи здоровых детей широко распространено и входит в так называемую «диспансеризацию».
Возможный вред состоит в частой необходимости повторных анализов, дополнительных обследований, тревоге родителей, постановке диагнозов болезней, которых на самом деле у ребенка нет, и избыточном лечении. Нередко в таких ситуациях родители здорового ребенка вместо радости родительства получают бесконечную череду анализов, обследований, консультаций и ненужного лечения, а выпутаться из этого и просто взять и перестать сдавать анализы, в которых то и дело обнаруживаются какие-либо отклонения, бывает очень непросто.
Что такое бессимптомная бактериурия?
У некоторых здоровых детей возможна колонизация слизистой оболочки мочевых путей бактериями, не вызывающими инфекцию, но обнаруживающимися при проведении общего анализа мочи или выделяющимися при бактериологическом исследовании. Такое состояние называется бессимптомная бактериурия.
Она встречается у детей в любом возрасте, несколько чаще у девочек, проходит самостоятельно в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Лечения бессимптомной бактериурии в большинстве случаев (за редкими исключениями) не требуется, так как ее наличие не повышает вероятность развития инфекции мочевых путей, а попытки лечения, наоборот, могут быть связаны с увеличением риска ее развития.
Какое обследование может понадобиться при инфекциях мочевых путей?
После выздоровления может понадобиться проведение дополнительного обследования, так как многие случаи инфекций мочевых путей могут быть связаны с наличием аномалий развития органов мочевой системы. В зависимости от клинической ситуации возможно проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, микционной цистоуретрографии и других.
Какое лечение проводится при инфекциях мочевых путей?
Детям с инфекциями мочевых путей, связанными с бактериальной инфекцией, проводится антибактериальное лечение. Обычно оно начинается до получения результатов посева мочи и чувствительности возбудителя к антибиотикам. Выбор лекарственного средства определяется региональными особенностями чувствительности возбудителей инфекций мочевых путей к антибиотикам, их доступностью и клинической ситуацией.
Предпочтительно начало лечения в первые 48 часов от начала болезни, так как более позднее связано с более высоким риском развития осложнений.
У 68 % детей нормализация температуры происходит в первые 24 часа от начала лечения, у 89 % – в первые 48 часов и у 92 % – в первые 72 часа. Сохранение лихорадки после 72 часов от начала лечения может быть связано с нечувствительностью возбудителя к выбранному антибиотику, развитием осложнений или отсутствием инфекции мочевых путей и наличием у ребенка другого заболевания.
Как часто бывают повторные инфекции мочевых путей?
Многие дети могут иметь более одного эпизода инфекций мочевых путей. Риск еще одного эпизода в ближайшие 6—12 месяцев после перенесенного заболевания составляет 12—30 %.
У детей с частыми повторными инфекциями мочевых путей или с аномалиями развития органов мочевой системы возможно проведение профилактического антибактериального лечения.