[130]. В 1733 году у Ван Сью. тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руководителем становится один из учеников Боерхава - Де Хаен, которому наследует Столл, а затем Гильденбрант[131]. Примеру следуют в Геттингене, где последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк[132]. В Падуе несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора; Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года[133]. К 1770 году Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных, где лечащие врачи должны были обучаться практике[134], но проект терпит неудачу. Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами. Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях; Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"[135]. Кабанис приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои[136]. Отметим наконец создание в 1787 году акушерской клиники в Копенгагене[137].
Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено. Исследования случаев; их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением -являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством врача[138]. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники, что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения, медицинскому опыту, современницей которого она бы была?
1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованное тело нозологии.
Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех, какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной, какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра; она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые казались наиболее подходящими для обучения"[139]. До того как стать встречей больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника должна конституционально образовывать полностью структурированное нозологическое поле.
2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать тридцати[140], он не только качественен, хотя касается предпочтения того или иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни; роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и эта интернальность болезни делает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что представлено - это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"[141]: больной - это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и туманный, дан для чтения. В больнице больной - только субъект своей болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о примере, больной - случай своей болезни, транзиторный объект, которым она овладевает.
3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника - это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих несчастных обездоленных"[142]. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций (чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также "пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних органов"[143]. Но что они ищут, какой герменевтический принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не так в этом больном? Что же можно изменить?"[144] По отношению к последующим методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от "клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируется больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить идеальный ключ - ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент имени, в котором собирается двойная истина: скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящая извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе, где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о расшифровке.
4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к тому же в ограниченной форме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника, в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он заставляет их использовать свой собственный опыт"[145]. Никоим образом клиника не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать, показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники, которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни, анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем состояние органов после в