А взять скрининг на выявления убийцы номер 1 – рака легких. Там цена ошибки – уже недостаточно сегодня безобидная операция на яичнике. Если действовать «по площадям», то даже в самых, казалось бы, ясных диагностических случаях, когда из благих побуждений человеку удаляют часть легкого, у половины пациентов (!) рака не обнаруживают! А ведь здесь операционные риски очень и очень высоки! При этом на случайном обследовании какой-то узел в легком обнаруживают у 6 % здоровых людей. И что, всех теперь под нож? Нет. Учитывая, что рак легких – это на 90 % болезнь курильщиков, сегодня на КТ для скрининга посылают лишь курильщиков 50–55 лет со стажем курения не менее 15 лет.
Помимо ненужной операции неоправданный скрининг несет несомненную угрозу психологического стресса. Каково жить, зная, что у тебя подозревают рак, ходить по малоприятным процедурам? Было исследование, в котором расспрашивали женщин, у которых на маммографии был установлен рак, но потом результаты оказались, к счастью, ложноположительными. Половина из них страдала выраженной тревогой, а 20 % волновались так сильно, что не могли толком выполнять свою работу и обращались к психиатру!
Кстати, о маммографии, раз уж зашла речь… Да, обязательно, да, спасает жизнь, но опять все упирается в факты, которые, как любил повторять В. И. Ленин одного умного француза, – вещь упрямая. Ведь почему в медицинском сообществе идут споры, с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Все то же: много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на ОДИН выявленный рак приходится ТЫСЯЧА женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! Помните, что мы говорили, что все это время они места себе не находят, а 20 % впадают в тяжелую депрессию? А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до 2 лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в 2 года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое, если проводить ее, начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в 2 раза.
Другая проблема, связанная с маммографией, – это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая овердиагностика: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже могут подвергаться обратному развитию. Значительно чаще теперь стали ставить диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез – локальные внутрипротоковые карциномы.
Вот не знаю, как вам, а мне после написания этой части главы опять стало неуютно. Как и всегда, когда я думаю или обсуждаю эту тему. С одной стороны, человеческая жизнь бесценна и «под каждым могильным камнем лежит целая вселенная». И мы не постоим за ценой: поставим везде томографы, маммографы, УЗ-аппараты и будем выявлять, выявлять, выявлять, не считаясь ни с какими затратами! Пропустим через сито многочисленных исследований тысячи в итоге здоровых людей, проведем десятки ненужных операций, но этот конкретный случай рака выявим! Вырежем, вылечим и спасем. Наверное, спасем. А может, и нет. Онкологическая операция стоит денег, и правильная химиотерапия стоит денег, и препараты стоят огромных денег, и специалисты стоят еще больших денег. А денег-то и не хватает, их почти нет: все ушло на эти многочисленные исследования, каскад дорогостоящих и в конечном итоге ненужных исследований, проведенных зря биопсий и операций. Если сесть и посчитать (как сделали все остальные страны), то очевидно, что подходы надо менять.
Заметки на полях
В западных странах при диспансеризации ЭКГ не делают, не входит это в список обязательных исследований здоровых людей. Посчитали, что никакой дополнительной информации в предотвращении болезней она не дает! У нас в стране мы делаем ее всем: стоит копейки, лишней не будет, нам не жалко! А там посчитали: копейки, умноженные на цифры взрослого населения страны, это уже не копейки, а миллионы и миллионы долларов. И такой расход должен быть оправдан!
Все так, но я помню одного пациента, который долго жил в Англии, ходил там по врачам и по их совету не делал скрининг ПСА на определение рака простаты. Он пришел ко мне с болями в спине, и я нашел у него метастазы в позвоночник из запущенной опухоли простаты. Часто задачи и цели превентивной медицины и организации здравоохранения не совпадают с интересами конкретного отдельно взятого человека. Статистика оперирует тысячами и сотнями тысяч, а нас волнует здоровье свое и своих близких! Но как минимум быть информированными мы должны.
Говоря о скрининге и диспансеризации, нельзя не сказать и о популярной и очень часто абсолютно не верно трактуемой теме: онкомаркерах! Что это? Ну, вот взять тот же ПСА – онкомаркер для рака простаты. Подобные есть для рака печени, яичников, желудка, щитовидной железы и так далее. Вот их официальное определение: «Онкомаркеры – специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживают в крови и/или моче больных раком». «За чем же дело стало? – спросите вы. – Проверим – и все станет ясно: есть рак или нет». И проверяют, и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим! И это большая ошибка. Делать этого категорически НЕ НАДО! Причем во избежание длинных, наукообразных и никому не интересных рассуждений просто примите мои слова на веру! Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других, чем онкология, заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть: если они повышены, то это ни о чем не говорит, шансы наличия онкологии очень низкие, если нормальные – никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает!
Для чего тогда их назначают? В основном за наблюдением уже оперированных онкологических больных. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму. Вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Также их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например, по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и в этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.
Глава 7Госпитализация: больница – самое опасное для здоровья место
Боксерский поединок должен длиться 13 секунд: 2 секунды – на подход к противнику, 1 – на удар и 10 – на отсчет рефери.
Знаете, какое место наиболее опасно для нашего здоровья? Больница! И я вам сейчас постараюсь это доказать! Стационарное лечение – наиболее интенсивная фаза лечения заболевшего человека. Добавлю: остро заболевшего человека. В больнице сосредоточено большое количество медицинского персонала, аппаратуры, препаратов, операционных. Все это функционирует в режиме неотложной помощи, ночных дежурств, круглосуточных операций, человеческой боли, смерти – такой бурлящий котел! Малейший сбой приводит к весьма серьезным последствиям для здоровья людей – это как бродить с факелом по пороховому трюму: дрогнет рука и бабах! Я всегда боялся попасть в больницу в качестве пациента.
В Америке, например, это конвейер: поступил – оценка состояния – стабилизация – диагностика – лечение – оценка эффекта – выписка. Казалось бы, все верно, все так и должно быть! Но система очень негибкая, захочешь уйти на этапе, например, диагностики, но не факт, что сможешь! Будешь немотивированно, с точки зрения врача, скандалить – могут и к кровати привязать!
Заметки на полях
В самом начале моей резидентуры у меня был пациент с легочной патологией. Огромный могучий негр килограммов за 130! Был он достаточно стабилен. Я рутинно проверял у него газы крови: берешь тоненькой иголочкой из артерии на руке пациента кровь, помещаешь шприц в лед – и бегом в лабораторию для определения уровня кислорода и углекислого газа в крови, все нужно сделать очень быстро. Интерн там – самая дешевая и универсальная рабочая сила, медсестра при деле, а ты взял ноги в руки и пошел, не развалишься! Больной – хронический курильщик с хроническим обструктивным заболеванием легких. Поэтому меня не удивляло очень высокое содержание углекислого газа в крови при низком кислороде. Так случилось, что рядом оказался старший доктор, увидел у меня на экране компьютера этот анализ и «заавралил»: «Да как же так, такое высокое содержание углекислого газа, да у него ацидоз, да как же он вообще дышит – надо срочно интубировать!» Интубировать – значит вставлять в дыхательное горло трубку и подсоединять к аппарату искусственного дыхания. В классическом пособии для анестезиологов написано: «показанием к интубации является одна только мысль врача: а не заинтубировать ли мне больного?» И действительно: если больной плохо дышит, нет времени на раздумья и споры. Cначала интубируй, потом дискутируй; трубку, если что, недолго и вынуть! Поэтому я безропотно подчинился авторитету старшего врача, хотя и подивился: в моем понятии интубация – это для критически больных, задыхающихся пациентов.
Ладно, заходим в палату, и старший доктор начинает объяснять моему пациенту: «При ваших анализах мы вынуждены вам ввести в горло трубку, чтобы вам было легче дышать, вы поняли?» Мой негр испуганно посмотрел, но кивнул. А надо сказать, что интубация – процесс непростой и требует умения и тренировки. Больному запрокидывают голову, в рот и горло вставляют сначала изогнутый металлический полированный клинок (он так и называется), по ложбинке которого вводится дыхательная трубка (у неопытного врача она часто оказывается в пищеводе вместо трахеи!) Мой пациент покорно запрокинул голову, но как только увидел над головой блеснувший клинок, который стали запихивать ему в рот, взвыл и стал бороться за жизнь! Я был тогда в расцвете сил, отжимал от груди штангу в 170 кг и поэтому был способен крепко держать его, пока старший врач интубировал! Мы привязали его к кровати, чтобы он не выдернул трубку и вышли. Когда через несколько минут я вернулся, то увидел, что мой гигант освободил руку и трубку все-таки выдернул! Злобно зыркал на меня и всем видом давал понять, что больше он не дастся! Старший врач сказал, что это непорядок и что интересы пациента требуют интубации! Мы ввели ему лошадиную дозу успокаивающих и интубировали опять. И снова он эту трубку выдернул! К всеобщему облегчению, дежурство этого старшего врача окончилось и на смену заступил мой соотечественник, уже лет 20 работающий врачом в Америке. Он удивился: «А чего это вы его так загрузили, как он дышать-то сам будет?» Тот пресловутый анализ его не впечатлил: «Так он хроник, он адаптирован к такому уровню углекислого газа! Оставьте человека в покое». Негр мне этих действий так и не простил и все время что-то угрожающе бормотал на гарлемском сленге, когда я к нему приближался!