В принципе любые антибиотики могут спровоцировать понос. Только механизм развития поноса часто разный, также разная степень опасности. Так называемые макролиды, к ним принадлежат: эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) – обладают непосредственным стимулирующим действием на мышцы кишечника. Усиливаются перистальтика, спазмы, и как результат – понос, часто почти сразу после начала приема этих антибиотиков. Другой механизм – тот самый пресловутый и знаменитый у нас дисбактериоз! Сколько же людей безвинно пострадали от неправильного понимания этого термина, сколько неправедных миллиардов нажили хитроумные бизнесмены, умышленно возведя дисбактериоз в ранг болезни! До того, как бизнес на «пробиотиках» – «полезных бактериях» в виде капсул или «кефирчиков» – принял масштабы наркоторговли, вместе с антибиотиками рекомендовали применять противогрибковый препарат нистатин. Только осознали, что этого делать не надо, как накатила волна с так называемым дисбактериозом. Я не против приема «полезных бактерий», ради бога! Помогут – хорошо, нет – ну так и шансы были небольшие, не навредили же! Деньги вот зря выбросили… Хотел написать: так никто и не заставлял! А вот тут и вся разница. Заставлял! Назойливая реклама, не очень грамотные врачи, возведение дисбактериоза в ранг болезни, – настаивают на ОБЯЗАТЕЛЬНОМ приеме этих самых бактерий. Большая разница: «можно принимать» и «обязательно принимать»! А сколько случаев онкологии толстого кишечника было пропущено из-за того, что очевидные их симптомы были списаны на пресловутый дисбактериоз. Недаром дисбактериоз называют выгребной ямой врачебного невежества. Вся правда в том, что такой понос проходит самостоятельно, безо всяких кефирчиков. За рубежом термин «дисбактериоз» применять избегают и используют более общий термин «антибиотико-ассоциированная диарея». Но есть и опасные последствия приема антибиотиков, и развитие поноса может быть настораживающим симптомом. Мы в первой главе рассматривали бактерию клостридиум диффициле, и ее токсин может вызвать так называемый токсический мегаколон – опасное заболевание толстого кишечника. Обычно через 1–2 недели после прекращения лечения антибиотиками развивается понос. Антибиотики могут быть любыми, но классически это клиндамицин, линкомицин, ампициллин, амоксициллин, аугментин. Далее необходимо взять анализ на наличие токсина клостридии диффициле, при подтверждении – немедленно начинать лечение также антибиотиками – метронидазолом (флажилом) или ванкомицином внутрь.
Многие люди вынуждены подолгу (иногда пожизненно) принимать разжижающий кровь препарат варфарин. Это и больные с мерцательной аритмией, с повторяющимися тромбозами и тромбоэмболиями. Так вот, одновременный прием амоксициллина (амосин) и кларитромицина (клацид) могут усиливать действие варфарина и привести к кровотечению! С кларитромицином (клацидом) надо с большой осторожностью применять сердечный препарат дигоксин. Его токсичность при совместном с клацидом применении резко возрастает! Клацид, как и его брат сумамед (азитромицин), и предшественник эритромицин, и сам по себе может вызывать опасные аритмии!
У пожилых людей надо с большой осторожностью принимать клацид вместе с такими популярными гипотензивными препаратами, как коринфар, кордафлекс, норваск – то, что врачи называют блокаторами кальциевых каналов. В результате такой комбинации могут пострадать почки (к счастью, редко!). И уж совсем не стоит сочетать клацид с препаратом для лечения подагры колхицином – есть шанс получить смертельно опасное осложнение! В моих предыдущих книгах мы уже обсуждали, к чему может привести избыток калия в организме (чревато угрожающими жизни аритмиями). «Переесть» калия не так и просто, а вот блокировать его выведение при помощи лекарств можно, и тогда он накапливается, быстро поднимаясь до опасных величин. Обычно калийсберегающие препараты принимают люди, постоянно использующие мочегонные. Это триампур (сочетание калийсберегающего препарата триамтерен и мочегонного гипотиазид), альдактон (верошпирон) и проч. Повышают уровень калия также и популярные для лечения гипертонии энап, моноприл, престариум. Большинство врачей про это помнят, а вот то, что тоже весьма популярный бисептол (бактрим) может реально повышать калий, знают не все. Дело в том, что входящий в состав бисептола препарат триметоприм структурно близок к калийсберегающему триамтерену (вот даже названия похожи!).
Поэтому все названные выше препараты вместе принимать не стоит, риск гиперкалиемии возрастает, по данным одного исследования, в 20 раз! Другой компонент бисептола (бактрима) – сульфадимезин – структурно схож с сахароснижающими препаратами. Поэтому диабетикам, которым он назначен, нужно быть осторожными! Частота случаев резкого снижения сахара при одновременном применении антидиабетических лекарств и бисептола увеличивается в 6 раз! Антибиотики могут не только повышать, но и снижать калий! Это: гентамицин, некоторые пенициллины, противомалярийный препарат хлорохин. Популярный роцефин нельзя вводить вместе с растворами, содержащими кальций. Антибиотик может связываться с кальцием и оседать как песок в легких, почках и т. д! Так что никогда не растворяйте роцефин в растворе Рингера!
Заметки на полях
На Западе антибиотики внутримышечно не вводят, что для наших соотечественников очень непривычно! У наших-то все ягодицы исколоты, а в западных госпиталях все ходят с катетерами в вене. В вену и действует лучше, и нет опасности получить инфильтрат!
Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как тетрациклин и его более современное производное доксициклин и пенициллины: ампициллин, амоксициллин, аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, и такое сочетание не рекомендуется.
Когда человек заболевает, и ясно, что у него бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости – это делать: антибиотики назначают эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая рациональная антибиотикотерапия – вещь очень непростая, требует постоянно обновляемых знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Хорошо лечиться так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник – нитрофуран): ципро, таваник. Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы моксифлоксацин – авелокс, мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию чаще вызывает листерия, и тут нужны не фторхинолоны, они на эту бактерию не действуют, а ампициллин. Инфекции кожи – целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки) – хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы: роцефин, фортаз и проч. тут как раз малоэффективны. Роцефин (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений – синегнойную палочку – из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим (фортаз).
В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частые после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды – клацид, сумамед (азитромицин), большинство фторхинолонов – таваник, авелокс. А вот патриарх этой группы ципрофлоксацин – ципро – не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний его не рассматривают. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!). Сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину – сумамеду, поэтому в схему вводят ампициллин.
Заметки на полях
Как-то меня попросили проконсультировать одного из высших иерархов нашей церкви, который слег во время визита в Швейцарию с тяжелым инфекционным поражением кожи ноги. Распухла, покраснела, высокая температура, человек пожилой, антибиотики не помогают… Швейцария, все делают правильно, по стандартам. Но, как оказалось, не до конца. Все-таки американцы эти стандарты и протоколы вбивают в голову лучше европейцев! Протокол предусматривает при неуспехе антибиотиков первой и второй линий обязательное присоединение такого малопопулярного антибиотика, как клиндамицин. Я так и сделал, и уже на следующий день пациент стал выздоравливать!
Самое серьезное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительность) к ним, ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует не по-детски, мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это, действительно, может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как