Ординаторы перевели его в отделение интенсивной терапии, а его легкие продолжали сжиматься, несмотря на дополнительные ингаляции. Один из ординаторов позвонил Митчеллу домой по поводу этого пациента, а Митчелл затем позвонил курирующему врачу. Не успел он произнести и два предложения, как Джозеф, курирующий врач, прервал его: «Заводи машину. Быстро. Я спускаюсь к своей. Поезжай, встретимся в реанимации. Потому что этому пациенту понадобится наша помощь».
У пациента был астматический статус – бронхиальная астма, резистентная к обычной терапии. Статус происходит от латинского слова stare, означающего стоять. Слово астма имеет греческое происхождение и появилось тысячи лет назад, оно было упомянуто еще Гомером в «Илиаде» и изначально означало «шумное дыхание». Так что этот молодой человек стоял (неподвижно) с шумным дыханием. А если есть что-то, что человеческое тело не должно делать, так это стоять неподвижно. Сердце должно биться, почки должны фильтровать кровь, кишечник должен сжиматься в перистальтике, ноги и руки должны двигаться. И что важно, легкие должны надуваться и сдуваться, чтобы перемещать воздух.
Курирующий врач оказался прав: несмотря на массу стероидов и непрерывные ингаляции, легкие пациента никак не расслаблялись. Было принято решение подключить его к ИВЛ, и около полуночи ему вставили трубку в легкие. Тем не менее его состояние продолжило ухудшаться. Врачи просто не могли добиться, чтобы его легкие начали перемещать достаточно воздуха; они не могли добиться их вентиляции, и в его легких, а затем и в его крови накапливался углекислый газ. В крови углекислый газ естественным образом соединяется с водой с образованием кислоты и бикарбоната. У этого пациента рН, непосредственная мера кислотности крови, упал с нормального значения, 7,40, до 7,13, а затем 7,10, опасного уровня. Как уже упоминалось, клетки нашего организма, особенно клетки сердечной мышцы, не могут нормально функционировать при наличии избыточной кислоты.
Джозеф, несколько месяцев назад окончивший аспирантуру, и Митчелл, несколько месяцев назад поступивший в аспирантуру, стояли у постели молодого человека, размышляя о том, что делать дальше. Быстро перебрав и отметя все варианты, описанные в медицинских учебниках, они сделали то, что многие врачи делают каждый день, – переключились с medicinae scientiam, науки медицины, на ars medicina, искусство медицины.
Сначала врачи попробовали несколько простых вещей. Несмотря на то что мистеру Нгуену вводили много успокоительных препаратов, его тело было настолько возбуждено от дыхательной недостаточности, что он все еще боролся с аппаратом ИВЛ, по-прежнему пытаясь контролировать собственное дыхание. Поэтому они ввели ему парализующий мышцы препарат, чтобы он перестал мешать аппарату. Возможно, его тело боролось так сильно, что мешало ему дышать, обменивать газы. От парализующего препарата его тело обмякло, но анализ крови показал, что уровень кислоты в крови оставался опасным. Затем кровяное давление мистера Нгуена начало падать, потому что давление в его легких поднялось настолько высоко, что система кровообращения оказалась сдавленной.
Падающее давление у мистера Нгуена вынудило Джозефа и Митчелла попробовать последнее средство – Джозеф назвал его «австралийским маневром», то, чего нет в учебниках. Они отключили мистера Нгуена от вентилятора, а затем оба надавили ему на грудь изо всех сил, на которые были способны, чтобы выдавить весь воздух. Сам он не мог выводить воздух из легких, поэтому они сделали это за него.
Поначалу показалось, что этот маневр сработал и движение воздуха и кровяное давление мистера Нгуена вроде бы улучшились, когда его снова подключили к аппарату ИВЛ. Но потом, через пять или десять минут, давление в его груди выросло снова.
У Джозефа была еще одна идея, но для ее реализации нужен был хирург. Он попросил оператора вызвать торакального хирурга. «Срочно!» – добавил он. Через две минуты хирург перезвонил, и Джозеф кратко переговорил с ним. Вскоре после этого хирург вошел в отделение интенсивной терапии с пакетом под мышкой, а помощник катил перед ним огромный чемодан. Обезболив шею пациента, хирург вонзил толстую иглу в его яремную вену. Затем он ввел в вену несколько пластмассовых расширителей, чтобы получилось большое отверстие, в которое он вставил катетер. Врачи подготавливали его к ЭКМО, искусственному легкому (описанному в главе 2). Оно насыщает кислородом и вентилирует кровь с помощью синтетической мембраны, находящейся в чемодане, который они прикатили с собой. Во время работы ЭКМО легкие могут частично сдуться и передохнуть без движений, получая возможность восстановиться. Это не всегда срабатывает, и могут возникнуть проблемы с кровотечением и инфекцией.
К счастью для мистера Нгуена, ЭКМО поддерживала приток кислорода в его кровь, удаляя при этом углекислый газ и излишки кислоты, а через неделю его легкие снова смогли наполниться воздухом. На этот раз давление в легких не повысилось, что позволило сначала отключить его от ЭКМО, затем от аппарата ИВЛ и в конце концов выписать домой.
Любой, у кого случался приступ астмы или кто был непосредственным свидетелем такого приступа, не забудет ощущения паники и необходимости срочно что-то предпринять. Когда иммунная система считает, что находится под угрозой, она может собраться с силами очень быстро. Как по призыву, за считаные минуты в легких мобилизуются тысячи воспалительных клеток, и вместе с ними поступает большое количество жидкости. Приступ астмы может развиться столь внезапно и столь бурно, что иногда практически не успеваешь среагировать.
Важно, какая часть легких поражена. Воспалительные заболевания, такие как пневмония, обычно возникают глубоко в тканях легких, в альвеолах, где происходит газообмен. Это вызывает проблему с низким уровнем кислорода в крови, но подача дополнительного кислорода обычно помогает избавиться от ощущения нехватки дыхания. Астма, в свою очередь, известна как «болезнь дыхательных путей», потому что воспаление возникает на уровне проводящих дыхательных путей, бронхов и бронхиол. Поэтому, когда развивается воспаление от астмы, поток воздуха ограничивается, перекрывается. Это создает ощущение удушья, и именно поэтому возможна внезапная смерть. При этом заболевании дыхательных путей кислород не является проблемой, так как газообменные ячейки легких, альвеолы, не затронуты. Как и в случае с мистером Нгуеном, проблема – вентиляция легких и накапливающийся углекислый газ.
Сегодня внезапная смерть от астмы вызывает очень серьезную озабоченность. Согласно статистике Центров по контролю и профилактике заболеваний, в Соединенных Штатах в 2016 г. от астмы умерло 3518 человек, из которых 209 – дети в возрасте до 14 лет{74}. Хотя эти цифры и не ошеломляют, смерть от астмы должна быть почти полностью предотвращаема. В настоящий момент цель – полное отсутствие смертей от астмы, особенно у детей, группы, которая очень часто не имеет других проблем со здоровьем.
У людей, страдающих астмой, бывает много опасных эпизодов. Одна из таких историй – история Джейвана Аллисона. Джейвану, родившемуся преждевременно, с самого первого дня было трудно дышать. Когда ему было два года, ему диагностировали астму, и его мать, Моник, и отец, Ник, быстро разобрались, как делать ингаляции и распознавать обострения. Позже Джейван научился пользоваться ингалятором самостоятельно и педантично, дважды в день вдыхал стероиды. Дела у него шли вполне неплохо, но при его сильной аллергии на пыльцу, домашних животных и различные продукты питания проблемы были неизбежны, и мать с отцом понимали, что будут дни, когда приступам астмы может потребоваться больше внимания, чем они смогут обеспечить дома.
Суббота, 17 февраля 2018 г., стала одним из таких дней. Десятилетний Джейван проснулся с ощущением некоторой сдавленности в груди и выполнил свои процедуры, как обычно. Чувство сдавленности не прошло, и он решил принять душ, который в прошлом помогал расслабить легкие. На этот раз, однако, дела пошли настолько плохо, что Джейвану не хватало воздуха, чтобы говорить. За пять минут небольшая сдавленность в груди сменилась практически удушьем. Не в состоянии сделать что-либо еще, он с трудом выбрался из душа и пальцем написал «ПОМОГИТЕ» на запотевшем зеркале в ванной.
Мама увидела надпись, схватила его и помчалась с ним в приемный покой. К счастью, там была медсестра, которая знала его по предыдущим посещениям; немедленно подключили небулайзер, поставили капельницу, в ноздри подали кислород и начали вводить лекарства. Через несколько часов состояние Джейвана стабилизировалось, и его отправили в педиатрическое отделение реанимации и интенсивной терапии. Раньше, когда его привозили в приемный покой, он проводил в больнице несколько часов. На этот раз его дыхание было настолько плохим, что Джейвану пришлось пролежать неделю в педиатрическом отделении интенсивной терапии, а мать и отец сидели с ним по очереди.
Сегодня Джейван играет в футбол, баскетбол и бейсбол, а также изучает математику – свой любимый предмет. Он ежедневно делает дыхательную гимнастику, продолжает каждый день принимать лекарства, утром и вечером, и всегда держит при себе ингалятор на экстренный случай. Джейван с мамой решили написать книгу о том, что он пережил. В ней Джейван описывает, что во время приступа астмы чувствует себя как «астронавт в открытом космосе, но с трещиной в шлеме скафандра. Когда я приближаюсь к Луне, кашель усиливается. Трещина в моем шлеме увеличилась. У меня такая боль в груди, как будто маленький метеорит попал по шлему и расколол его по всей длине. Теперь я в беде!»{75}
Книга, первая в трилогии, называется «Приключения Джейвана и трех А» (The Adventures of Javan and the 3 A's), две другие «А» – это anxiety (тревога) и ADHD (синдром дефицита внимания и гиперактивности), с которыми Джейван также борется. Вне всякого сомнения, эти три состояния связаны. У них с родителями есть цель – повысить осведомленность, особенно среди афроамериканцев, об этих проблемах и избавиться от стигматизации любого из этих состояний. В условиях изменения окружающей среды и выхода иммунной системы из-под нашего контроля чувство стыда по поводу астмы – это последнее, о чем люди должны беспокоиться. И мы должны выяснить, почему таким детям, как Джейван, приходится писать «ПОМ