и врачом, они объединились против «агрессивной тирании Совета по здравоохранению». Дело дошло до сената штата Нью-Йорк, и доктор Биггс, в конце концов, убедил законодателей в том, что без таких мер не стоит и пытаться успешно бороться с туберкулезом. В последующие годы лишь половина врачей Нью-Йорка следовала рекомендациям, и доктор Биггс не стал на них настаивать, но, пойдя на компромисс, создал важный прецедент борьбы с инфекцией{111}.
Другие части программы доктора Биггса были менее спорными. Он создал систему, при которой все пациенты в государственных и частных больницах могли бесплатно сделать анализ мокроты в лаборатории Министерства здравоохранения, чтобы определить, есть ли у них туберкулез. Он пропагандировал питание и отдых, рассказывал пациентам и их семьям о необходимости прикрывать рот при кашле и велел им избавляться от мокроты гигиеничным способом. Он также помог открыть туберкулезные отделения в больницах по всему городу, где инфицированные пациенты могли быть изолированы от других людей.
Помимо медицинских инициатив, доктор Биггс реализовал и другие новаторские меры в области общественного здравоохранения. Департамент здравоохранения выпустил проспекты, информирующие общественность о туберкулезе, которые были переведены на немецкий, иврит и итальянский, чтобы их могли прочитать прибывающие во все больших количествах иммигранты. В 1902 г. был основан Комитет по профилактике туберкулеза, и его члены разъясняли важность гигиены с помощью публичных показов и парадов. Вместе взятые, эти усилия представляли собой первую массовую просветительскую кампанию, которая была посвящена одному заболеванию, подобную уже известным нам кампаниям против ВИЧ и лихорадки Эбола, а позже и COVID-19.
Усилия Германа Биггса и других сотрудников Министерства здравоохранения в значительной степени способствовали снижению уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в Нью-Йорке. В 1900 г. на 100 000 человек приходилось 280 смертей в год. К 1920 г. смертность снизилась до 126 на 100 000 человек, а к 1940 г. – до 49, что составляет менее 25 % от показателей 1900 г.{112} И все это было достигнуто без использования антибиотиков. По крайней мере, доктор Биггс доказал, что в борьбе с распространением болезней, особенно инфекционных, знания и профилактика могут быть более мощными средствами, чем фармацевтические препараты.
Доктор Биггс был не просто врачом и эпидемиологом, он также знал, как работать с политическими силами во власти, выжимая деньги из государственного бюджета даже в тяжелые времена. Он сотрудничал как с коррумпированной организацией «Таммани Холл», так и с мэрами-реформаторами. Он убедил их всех в том, что улучшение общества окупит себя и в конечном итоге общество получит то здоровье, за которое платит: «Здоровье населения можно купить. В пределах естественных ограничений общество может само определять уровень смертности», – утверждал Биггс{113}.
Со временем, однако, уроки Германа Биггса были забыты и древний грозный враг снова обосновался в самом густонаселенном мегаполисе Америки.
Туберкулез развивается медленно. По сравнению с типичной бактерией, такой как стрептококк, которая делится каждые 30 минут, количество возбудителя туберкулеза удваивается за 16–20 часов. Культуры нормальных бактерий обычно выдерживают в течение нескольких дней. Из-за медленного размножения туберкулеза приходится ждать восемь недель, чтобы получить однозначный ответ по культуре.
Если для выращивания бактерий в лаборатории требуется терпение, то терпение также является правилом для их уничтожения в организме. Сегодня типичный курс лечения бактериальной пневмонии, вызванной стрептококком, составляет от пяти до семи дней, обычно одним препаратом. Для туберкулеза типичный курс составляет от шести до девяти месяцев, при этом стандартно используют несколько препаратов. Недавние попытки сократить этот срок до четырех месяцев оказались неудачными{114}. За это время много чего может пойти не так, например пациент преждевременно прекращает прием лекарств или развивается устойчивость к лекарствам.
Туберкулез также имеет уникальный жизненный цикл в наших легких и уникальные отношения с нашей иммунной системой. При вдыхании возбудитель туберкулеза обычно обустраивается в нижней части легких. Главная воспалительная клетка, изначально ответственная за сдерживание туберкулеза, – это макрофаг, известный в мире иммунологии как «любитель поесть». Это большая сферическая клетка, поглощающая патогенные микроорганизмы, такие как возбудитель туберкулеза, а также неорганический химический мусор и даже раковые клетки. К сожалению, макрофаг – не самый эффективный убийца, особенно у тех, кто имеет ослабленную иммунную систему, например у людей с ВИЧ-инфекцией. У некоторых эта начальная стадия инфекции может значительно ухудшиться и выйти из-под контроля. Без хороших антибиотиков развивается дыхательная недостаточность и наступает смерть.
К счастью, такого рода быстрая последовательность событий, приводящая к смерти, случается лишь у небольшого числа пациентов. Но что странно в туберкулезе, так это то, что он способен вызывать небольшую начальную инфекцию, которую макрофаги могут сдержать, но не уничтожить полностью, а затем в течение многих лет, а то и десятилетий оставаться в дремлющем состоянии. У некоторых пациентов туберкулез прячется, возможно, глубоко в лимфатических узлах грудной клетки. Скорее всего, его переносят в лимфатические узлы макрофаги, которые проглатывают туберкулез, но не могут убить его полностью. Когда человек стареет или когда его иммунная система по какой-то другой причине ослабевает, туберкулез может ожить, вырваться из макрофага и вызвать новую опасную инфекцию. Именно поэтому некоторым пациентам предлагаются профилактика, превентивные препараты для уничтожения любых бактерий, все еще находящихся в легких или лимфатических узлах. И в этом случае опять требуется терпение: девять месяцев – это традиционная стандартная продолжительность лечения, необходимая для уничтожения всех остающихся скрытых бактерий.
Схемы лечения туберкулеза обычно начинаются с четырех препаратов. Если бактерии не резистентные, то через несколько месяцев количество лекарств можно сократить до двух. Этот протокол был создан с учетом данных, свидетельствующих о том, что туберкулез способен уходить из-под действия одного препарата, развивая устойчивость к нему. Устойчивость была отмечена при использовании первого препарата от туберкулеза – стрептомицина, который стал доступен в 1945 г. Врачи наблюдали, что после первоначального улучшения некоторым больным туберкулезом становилось гораздо хуже. Появился туберкулез, устойчивый к лекарствам. Еще более зловещим было то, что в 1950-х гг. развился мультирезистентный туберкулез, а в 2006 г. – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. Совсем недавно появился туберкулез с тотальной лекарственной устойчивостью, то есть ни один из шести, семи или восьми испытанных препаратов, скорее всего, не убьет его.
Туберкулез развивает резистентность уникальным путем. Обычные бактерии, такие как стрептококк или стафилококк, вступают в сложную войну с антибиотиками и нашей иммунной системой. В ответ на антибиотик эти бактерии могут вырабатывать помпы и активно выкачивать препарат из себя. Или они меняют состав своей клеточной стенки, чтобы антибиотики больше не могли прикрепляться к ним. Некоторые бактерии даже создают некую ловушку, в которую попадает антибиотик, как только проникает внутрь клетки. Удивительно, но бактерии даже «разговаривают» друг с другом, обмениваясь фрагментами своей ДНК, которые кодируют помпы и ловушки, а также новые ингредиенты клеточной стенки.
Туберкулез не занимается такими ухищрениями, не предпринимает активных попыток уклониться от лекарственных средств или обменяться генетическим материалом и не создает новые компоненты клеточной стенки. Туберкулезные бактерии становятся устойчивыми благодаря спонтанным мутациям в ДНК; это происходит во всех ДНК, но очень редко{115}. Если одна из таких мутаций в ДНК туберкулеза помогает бороться с нашими антибиотиками, то организм с такой мутацией проходит естественный отбор и начинает успешно размножаться. Конечный эффект заключается в том, что устойчивый к лекарствам туберкулез является результатом случайных изменений в ДНК. По оценкам, если восприимчивый к лекарствам туберкулез с самого начала лечить двумя препаратами и принимать эти препараты как положено, то практически нет шансов на то, что бактерии могут стать устойчивыми. Они просто не способны выстроить сложную защиту от антибиотиков или быстро внести значительные изменения в свои физические компоненты. Но у них есть возможность извлечь выгоду из неаккуратного приема антибиотиков. Если антибиотики принимать нерегулярно или если курс антибиотиков слишком короткий, спонтанно мутировавшие бактерии имеют шанс стать преобладающими и размножаться, создавая сопротивление. Вывод о резистентности туберкулеза очевиден – мы создали ее своей небрежностью.
Благодаря усилиям доктора Биггса и других специалистов в области общественного здравоохранения, а также появлению эффективных антибиотиков в 1950-х и 1960-х гг. уровень заболеваемости туберкулезом по всей стране неуклонно снижался, и было объявлено, что туберкулез в основном побежден и больше не представляет угрозы. Нью-Йорк докажет, что провозглашение победы было преждевременным. В 1980 г. заболеваемость туберкулезом составляла около 21 случая на 100 000 человек. К 1990 г. количество случаев в Нью-Йорке увеличилось более чем в два раза, почти до 50 на 100 000, причем кривая заболеваемости пошла резко вверх{116}. Еще до обнародования этих данных городские врачи в течение нескольких лет осознавали, что имеют дело с эпидемией. Люди поступали в больницу и умирали от туберкулеза невиданными в течение десятилетий темпами.