По мере того как данные по туберкулезу начали попадать в газеты, распространялись истерия и недостоверные сведения о причинах этого роста. Первым и простым объяснением всплеска туберкулеза была эпидемия ВИЧ – заболевание, которое ослабляет иммунную систему, позволяя туберкулезу размножаться бесконтрольно. Два врача, Карен Брудни и Джей Добкин, отвергли эту импульсивную оценку. Как сотрудники Колумбийско-пресвитерианского медицинского центра, они находились в очаге туберкулезного кризиса, и это уникальное положение позволило им сделать собственные выводы.
Врачи работали, как и микроорганизм, который они отслеживали, медленно и дотошно, сначала удостоверившись в том, что проблема существует. Они начали с изучения данных 1969 г., а затем посмотрели на показатели заболеваемости туберкулезом в течение последующих 20 лет. В этот период наблюдался резкий рост, эпицентром которого был центральный Гарлем, показывающий темпы, в 20 раз превышающие средний показатель по стране.
Затем два врача-инфекциониста сделали некоторые общие наблюдения о том, что происходило в Гарлеме в то время, помимо очевидной эпидемии ВИЧ, которая развилась в начале 1980-х гг. Они заметили, что в предыдущие десять лет в Гарлеме особенно остро встала проблема бездомных: многих людей загоняли в переполненные приюты. В больнице эти бездомные пациенты рассказывали врачам, что приюты являются рассадником туберкулеза.
Подозревая, что кроме ВИЧ в обществе происходит еще что-то, вызывающее всплеск заболеваемости туберкулезом, Брудни и Добкин начали свое исследование. Они использовали довольно простые методы. В период с 1 января по 30 сентября 1988 г. они опросили всех пациентов с подтвержденным туберкулезом в больнице Гарлема и выяснили, что происходит в их жизни. Они спрашивали об их жилищных условиях, по какому адресу они живут, кто платит за жилье, есть ли у них отопление и горячая вода. Они спрашивали пациентов, работают ли они, являются ли они алкоголиками, злоупотребляют ли наркотиками, сколько у них было сексуальных партнеров, делали ли им переливание крови и есть ли у них туберкулез в анамнезе. Два врача, как суперсыщики, разузнавали все о своих пациентах.
Все больные туберкулезом также проходили тестирование на ВИЧ, а затем при выписке им давали направление в пульмонологическую клинику Гарлемской больницы, которая была устроена по образцу пульмонологической клиники в больнице Белвью, основанной почти 100 лет назад доктором Биггсом. Если пациенты были ВИЧ-положительными, их также записывали на прием к врачу-инфекционисту. Затем в ходе исследования отслеживали, кто приходил на прием, а кто не пришел, потому что был госпитализирован. После девяти месяцев изучения своих субъектов врачи подвели итог.
Всего за тот период в Гарлемской больнице было диагностировано 224 случая туберкулеза – поразительное, по сегодняшним меркам, количество для американской больницы. (Для сравнения: в моей филадельфийской больнице, в городе со схожим населением и больницей аналогичного размера, у нас бывает в среднем один или два случая в год.) В конце концов, увиденное в этой группе населения не удивило группу исследователей, и они убедились в правдивости наблюдения Биггса о том, что город получает то общественное здравоохранение, за которое он платит.
Из 224 случаев почти 80 % больных туберкулезом составляли мужчины, и примерно половина из них были алкоголиками. Около 70 % были либо бездомными либо не имели постоянного жилья. У четверти пациентов в прошлом диагностировали туберкулез, и почти все из них признавались, что не завершили лечение. Из поступивших 224 пациентов 178 смогли поправиться и выписаться, остальные умерли в больнице. Из тех, кто выписался, 89 % прервали последующее амбулаторное лечение, а большинство и вовсе не появились у врача. Хотя у большей части пациентов был обнаружен ВИЧ, явно не он был непосредственной причиной неудачного лечения туберкулеза. Именно прореха в социальной инфраструктуре и отсутствие правильного амбулаторного долечивания пациентов с излечимым заболеванием причинили наибольший ущерб.
Брудни и Добкин углубились в причины этой прорехи в борьбе с туберкулезом. Туберкулез появляется не вдруг, но и политические меры и урезания, которые вызвали его новый расцвет, также были приняты не в один день. В 1968 г. целевая группа, назначенная мэром Джоном Линдси, доложила о состоянии дел с туберкулезом и планируемых действиях. В то время город тратил 40 млн долларов в год на борьбу с туберкулезом, в том числе на поликлиники и на тысячу коек в стационарах. Целевая группа 1968 г. рекомендовала сократить некоторое количество коек в стационарах, но при этом продолжать оказывать серьезную финансовую поддержку поликлиникам и увеличить число посещений на дому медсестер и специалистов по домашнему медицинскому уходу.
Вместо этого в связи с финансовым кризисом в Нью-Йорке в 1970-х гг. почти вся тысяча коек в стационарах для больных туберкулезом была ликвидирована, а бюджет за десять лет сократился до менее чем 25 млн долларов. Финансовая поддержка на федеральном уровне также сократилась с 1,4 млн долларов в год в 1974 г. до 283 000 долларов в 1980 г. Рекомендуемое увеличение числа посещений на дому так и не материализовалось, а возможности скрининга на туберкулез в наркологических клиниках были упущены. К 1979 г. в Нью-Йорке наблюдался рост заболеваемости туберкулезом еще до того, как появилась ВИЧ-инфекция.
Брудни и Добкин опубликовали результаты своей работы в 1991 г. в The American Review of Respiratory Disease. В их статье «Вспышка туберкулеза в Нью-Йорке: ВИЧ, бездомность и сокращение программ по борьбе с туберкулезом» лаконично описывалось, как нестабильная комбинация бездомности, наркомании и алкоголизма, наряду с потерей финансирования, помешала правильному лечению пациентов{117}. Туберкулез, всегда находящий лазейки, воспользовался шансом. Во времена, когда у нас были самые мощные антибиотики, дела в Нью-Йорке шли хуже, чем 90 лет назад у доктора Биггса, занимавшегося просвещением и вообще не имевшего антибиотиков.
Статья была жесткой во многих отношениях, но она также выражала надежду в виде возможностей для перемен. Очевидно, что причиной этой вспышки были не только ВИЧ или какая-то другая загадочная напасть вроде галеновских миазмов вредных гуморов, вызванных плохой санитарией. Люди просто не принимали лекарства по разнообразным личным и общественным причинам. У них были другие приоритеты, помимо здоровья, такие как оплата аренды, поиск жилья, поиск еды или приобретение наркотиков. В конце своей статьи Брудни и Добкин предлагали относительно простой и проверенный временем подход, позволяющий взять эпидемию под контроль: более длительное пребывание в стационаре, противотуберкулезные лечебные заведения в местах проживания людей, а также усиленный и активный контроль за приемом лекарств на местном уровне.
Оглядываясь назад, мы понимаем, что эта статья представляла собой поворотный момент в борьбе против новой атаки старой болезни. Люди явно прислушивались к советам докторов Брудни и Добкина и других, находящихся на переднем крае борьбы с новой эпидемией. Увеличилось финансирование, а также лечение под непосредственным наблюдением, чтобы гарантировать, что люди принимают назначенные лекарства. Истории творческого подхода и настойчивости со стороны социальных работников – это вдохновляющие примеры самоотверженности. Социальные работники проводили лечение под непосредственным наблюдением в поликлиниках и на дому, а также в более необычных местах, таких как кафе Макдональдс, и даже под мостами, где собирались бездомные{118}. С притоком денег и мотивированных людей уровень заболеваемости туберкулезом медленно, но верно начал снижаться. По состоянию на 2016 г. показатель заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке достиг рекордно низкого уровня – 6,9 случая на 100 000 человек по сравнению с 52 случаями в 1992 г. Очаги повышенной заболеваемости все еще существуют, но по темпам и абсолютным цифрам они не сравнимы с тем, что наблюдалось в конце 1980-х гг.
Нью-Йорк продолжает быть начеку, особенно в связи с небольшим ростом до 7,5 случая на 100 000 человек в 2017 г., или в суммарных цифрах с 565 случаев в 2016 г. до 613 случаев. К счастью, в 2018 г. это число снизилось до 559 случаев{119}. Помогают новые методы наблюдения с использованием уникальных технологий. В настоящее время доступна терапия под удаленным наблюдением, при которой пациенты ежедневно заходят в систему со своих компьютеров и принимают лекарства на камеру. Каждую туберкулезную бактерию можно отследить по ее генам. С помощью анализа ДНК вспышку 2013 г. в Сансет-парке проследили до китайских иммигрантов, причем штамм, скорее всего, был завезен из Китая. Небольшое интернет-кафе и караоке-бар являлись вероятными местами передачи инфекции, и эту информацию использовали для того, чтобы выявить и вылечить бессимптомных инфицированных и, таким образом, остановить распространение болезни{120}.
Сила и мощь туберкулеза в нашей стране уже не такие, какими были когда-то. С начала 1990-х гг. наблюдается ежегодное снижение числа случаев заболевания, и по состоянию на 2017 г. общий уровень заболеваемости составлял 2,8 случая на 100 000 человек. В 2016 г. общее число смертей от туберкулеза в Америке составило 528 по сравнению с 1705 в 1992 г. Важно отметить, что в отличие от 1970-х гг. не отмечается никакого снижения уровня осведомленности и практически все больные проходят полный курс лечения.
Но если здесь, в США, отпечаток, оставленный на нас туберкулезом, становится бледной тенью того, что было когда-то, то за границей цифры говорят о другом. Во многих государствах болезнь выходит из-под контроля. Поражает абсолютное число случаев в таких странах, как ЮАР, где в 2019 г. заболеваемость составила 520 случаев на 100 000 человек; а на Филиппинах эта цифра составила 554