Врачи-пульмонологи хорошо знакомы с этими болезнями и каждый день своими глазами видят, во что они могут превратить жизнь людей. Для борьбы с табачным бедствием большинство пульмонологов на каждом приеме обязательно советуют пациентам отказаться от курения. Некоторые из них посвятили этой проблеме всю свою карьеру и могут преподать нам уроки о том, как справляться с этим бедствием.
Мистер Джонсон был расстроен, когда я впервые увидел его в пульмонологическом отделении моей больницы. Без нагрузки он чувствовал себя хорошо, но всякий раз, когда он пытался сделать что-то, требующее хотя бы минимального увеличения скорости, он начинал задыхаться и ему приходилось останавливаться. Мистер Джонсон не мог заниматься тем, что ему хотелось в жизни, потому что не мог вдохнуть достаточно глубоко.
Ему не было еще и 50, но он сказал мне, что курит уже около 30 лет, часто больше пачки в день. Этого времени было более чем достаточно, чтобы он попал в 5 % несчастных, у которых от курения развивается очень серьезное заболевание легких. Я отправил его на дыхательный тест, и через 15 минут он получил ответ на вопрос, что вызывало его проблемы с дыханием – при выдохе воздух не выходил из его груди, потому что за годы курения его дыхательные пути потеряли необходимую эластичность и сделались вялыми.
«У вас ХОБЛ, – сказал я ему, – хроническая обструктивная болезнь легких».
«Это типа эмфиземы?» – спросил он. Я ответил, что да, это та же самая болезнь.
Он посмотрел на меня и искренне спросил, что мы собираемся с этим делать, заявив, что он здесь и готов, что я врач и он доверяет мне. Я ничего не сказал сразу, надеясь, что его ожидания частично рассеются. Затем я спросил его, есть ли у него другие проблемы со здоровьем. Он сказал мне, будучи подростком, тяжело переболел пневмонией, но его вылечили антибиотиками. Я подумал, что теперь он, наверное, ожидает, что я достану бланки рецептов и выпишу ему несколько таблеток, так же как доктор, который лечил его пневмонию, и излечу его легкие от ХОБЛ за несколько недель. Вот только у меня не было таблеток, которые я мог бы дать ему, никаких лекарств, кроме ингаляторов, которые лишь немного облегчат его самочувствие.
Я спросил его, по-прежнему ли он курит, и он ответил «да». По-прежнему по пачке в день. После очередной паузы он продолжил, заявив, что ему не нравится собственное дыхание и собственная жизнь и что он пришел сюда, чтобы поправиться. Я молчал, пытаясь придумать, как получше объяснить ему. Когда мистер Джонсон закончил, я еще минуту молчал, а потом начал говорить, медленно и осторожно. «Вы в отчаянии, потому что ваш мир сейчас стал крохотным, – сказал я ему, изобразив руками маленькую коробочку. Я подталкивал его эмоционально к признанию происходящего. – Вы не можете делать то, что хочется, из-за очень затрудненного дыхания и злитесь на себя и на то, как съежился ваш мир».
После долгого молчания он ответил: «Да, да». Он покачал головой: «Я в отчаянии и зол. Я не могу заниматься тем, чем хочется».
Мы проанализировали его дыхательные тесты, не пытаясь обойти суровую реальность. Ему было почти 50, и у него была ужасная функция легких. У многих 80-летних, которые курили всю жизнь, функция легких была лучше, чем у него. Я прописал ему ингаляции, чтобы немного облегчить его состояние и надеясь сгладить его отчаяние. В конце концов, я сказал ему то, что он уже знал: «Вам нужно бросить курить».
«Я знаю», – ответил он и ушел.
Когда такой курильщик, как мистер Джонсон, закуривает сигарету и делает вдох, дым устремляется мимо голосовых связок, через трахею, в бронхи и бронхиолы и, наконец, в альвеолы. В этот момент курильщик делает паузу, во время которой никотин проходит через барьер ткани легких в капилляры, откуда он затем переносится в мозг. Оставшийся дым выдыхается облачком в атмосферу.
За годы вдыхания токсичного дыма в разных отделах легких происходит разное. Одним из первых возникает воспаление на уровне бронхов и бронхиол, при котором нормальные клетки, секретирующие мокроту и называемые бокаловидными клетками, начинают вырабатывать большое количество слизи в ответ на раздражение. Именно поэтому многие курильщики имеют диагноз «хронический бронхит» (воспаление бронхов) и кашель, при котором выделяется желто-зеленая мокрота.
Если продолжить курить, начинают умирать клетки. Смерть клеток нормальна для всех органов тела, и легкие ничем не отличаются: каждый день сотни клеток легких умирают и заменяются новыми. Проблема с курением заключается в том, что клетки начинают умирать быстрее, а заменяться медленнее. Считается, что ничем не сдерживаемая гибель базальных клеток дыхательных путей в бронхах и бронхиолах особенно проблематична. Базальная клетка дыхательных путей – это короткая, толстая, кубовидная клетка, которая лежит глубоко в тканях дыхательных путей. Хотя такие клетки присутствуют не в несметных количествах, их работа очень важна, так как они функционируют как стволовые клетки для других клеток дыхательных путей – происходит их дифференцировка, после чего они начинают размножаться в виде других рабочих клеток дыхательных путей, например клеток плоского эпителия
По мере того как эпителий бронхов и другие клетки умирают, а их количество не восполняется, дыхательные пути теряют тонус и становятся вялыми. Это не такая уж большая проблема при вдохе, но во время выдоха происходит коллапс этих вялых дыхательных путей, и воздух остается захваченным в легких вместе с углекислым газом. Именно поэтому, из-за захваченного воздуха, некоторые пациенты с ХОБЛ имеют бочкообразную грудную клетку. У других утончаются губы, так как они постоянно пытаются замедлить поток воздуха, чтобы избежать коллапса бронхиол и бронхов. Вентиляция легких становится проблемой, и в крови начинает накапливаться углекислый газ, а затем и кислота.
Если в дыхательных путях сначала развивается воспаление, а затем разрушение, в глубине, в альвеолах, обычно происходит просто разрушение. Клетки, образующие газообменные ячейки наших легких, альвеолярные клетки I типа, начинают умирать. Источник восполнения этих клеток, альвеолярные клетки II типа, также начинают умирать. В легких образуются обширные дыры, пустоты, заполненные воздухом, где не происходит газообмена, как в губке, поры которой втрое увеличились в размерах. Теперь проблемой также становится доставка кислорода в кровь.
Когда через несколько месяцев после первого визита мистер Джонсон снова пришел ко мне на прием, я сразу заметил в нем изменения. Его глаза стали более ясными, кожа здоровой, волосы стали мягче, а прическа аккуратнее. Он выглядел бодрее, оживленнее, а прокуренный запах, сопровождавший его, исчез. Раньше я уже несколько раз видел это преображение и сразу же задал ему вопрос, на который, как мне казалось, я знаю ответ: «Вы бросили курить?»
Он ответил без колебаний: «Да, док, я выкинул сигареты. Я не курю уже больше месяца».
Мы снова проверили состояние его легких. Стандартно общий объем воздуха в груди для человека его размеров составляет чуть более четырех литров. В результате многолетнего курения и повреждения дыхательных путей объем легких у мистера Джонсона был более пяти литров – отсутствие тканей означало, что грудную полость заполняло больше воздуха, а из-за вялых дыхательных путей он не мог вдыхать и выдыхать в нормальном темпе. Чтобы полностью выдохнуть наполнявший его легкие воздух, ему требовалось не две секунды, как обычно для здоровых легких, а восемь секунд. Учитывая, что наша способность двигаться зависит от энергии, поступающей с потоком воздуха через наши легкие, этот уменьшенный поток воздуха затормозил мир мистера Джонсона в четыре раза.
Мы делали всё, что могли, и в течение многих месяцев и лет вместе мы старались добиться максимальной эффективности того, что оставалось от его легких. Разговаривая с ним, я подчеркивал, как я подчеркиваю для всех пациентов с ХОБЛ, что его болезнь развивалась не один день и улучшения нельзя ожидать за один день. Те же время, усилия и деньги, которые он потратил на сигареты и курение, он должен был теперь потратить на то, чтобы вернуть свое тело в форму. Он пообещал мне это и, верный своему слову, не прикасался к сигаретам, пользовался ингаляторами и ходил на реабилитацию, чтобы окрепнуть. Благодаря кумулятивному эффекту от нескольких небольших усилий его жизнь значительно улучшилась, и даже с сильно пораженными легкими сегодня он получает гораздо больше от жизни, чем когда я впервые встретился с ним.
Табак является эндемичным растением для Америки, и, до тех пор пока в XVI в. его не привезли оттуда путешественники, ни в Европе, ни в Африке, ни в Азии о нем ничего не знали. До этого цивилизации доколумбовой Америки использовали табак во время ритуалов и в качестве жеста доброй воли для скрепления обменных сделок.
Одно из первых описаний табака в западной литературе было дано испанским историком Бартоломе де Лас Касасом, который в 1527 г. отмечал, что коренные жители Кубы использовали «для курения определенные травы – это сухие травы, завернутые в определенный лист. [Они] получают тот дым внутрь с дыханием, при этом чувства их притупляются, и они становятся почти пьяными и поэтому, говорят, они не ощущают усталости». Де Лас Касас также знал о том, что табак вызывает зависимость, отмечая: «Я знавал испанцев на этом острове Эспаньола, которые привыкли его принимать, и, когда им за это выговаривали, говоря им, что это порок, они отвечали, что не могут прекратить использовать его. Я не знаю, какое удовольствие или пользу они находили в нем»{130}.
Вверху: поперечное сечение здорового легкого. Внизу: легкое пациента с ХОБЛ с заметными отверстиями[14]
Несколько десятилетий спустя, когда была основана колония Виргиния, табак стал популярной товарной культурой и массово производился и экспортировался английскими поселенцами. Считается, что впервые табак из Виргинии привез в Европу сэр Уолтер Рэли в 1578 г., и его восхваляли за пользу для здоровья. В 1595 г. англичанин Энтони Чут опубликовал брошюру Tabaco, в которой рассказывалось, что растение обладает лечебным потенциалом при втирании в кожу или вдыхании и как оно снимает всяческую усталость в конце дня. Напечатавший б