К сожалению, как мы знаем, это уже не так. Сегодня рак легких убивает больше людей каждый год, чем три следующих самых смертельных рака, вместе взятые. Мы хорошо знаем причину этого – с широким распространением сигарет мы превратили легкие из почти бессмертных во вполне смертные. Примерно через 100 лет после начала этого пагубного эксперимента мы должны положить ему конец. К счастью, есть признаки того, что мы можем это сделать, особенно с нашими передовыми знаниями в области персонализированной медицины.
Однажды днем в 2014 г. моей группе врачей позвонили из отделения общей практики по поводу Гленды Абни: это была афроамериканка средних лет, поступившая в больницу с болью в груди, которая, как оказалось, была вызвана большим образованием в легких. Вместе с аспирантом мы сели за компьютер рассмотреть рентгеновские снимки Гленды. Увиденное не обрадовало меня – это было большое белое пятно с неровными краями посередине легкого. У меня в голове зазвучал стишок – опухоль что ль? ткань достань – то есть мы думаем, что это рак, но нам нужна биопсия. В большинстве случаев стишок завершает третья строка: итак, это рак.
Несмотря на то что мне сотни раз доводилось давать именно такую консультацию, перед тем как войти в палату, я мысленно прорепетировал то, что собирался сказать. Я сказал Гленде, что на снимке легких у нее есть пятно и ей нужна биопсия. Ее реакция, как и у всех пациентов, была непредсказуемой. У Гленды не было ни паники, ни миллиона вопросов, ни даже минутки горести. Она просто взглянула на меня и твердо и решительно сказала: «Ну что ж, док, надо так надо. Давайте».
Я вышел из палаты и записал в ее карте наш разговор. Пока я писал, меня охватили отчаяние и гнев, которые охватывают всех пульмонологов, столкнувшихся с практически стопроцентным случаем рака. Мы подвели этих людей на самом базовом уровне. И почти всегда из-за природы рака легких простого решения не существует.
На следующий день после разговора с Глендой об образовании в ее легком я стоял в хирургическом кабинете, наблюдая, как мой коллега обезболил нос и горло Гленды лидокаином, чтобы мы могли ввести камеру в ее легкие и сделать биопсию. За сутки с момента нашей первой встречи поведение Гленды не изменилось. Она по-прежнему отвечала на мои вопросы кратко, не выказывая никаких эмоций. Для меня это было необычно. Большинство пациентов, столкнувшихся с диагнозом «рак», проявляют в той или иной мере страх, или гнев, или недоверие. Но не Гленда.
Тонкая камера вошла в ее нос, прошла дальше в горло, а затем зависла над голосовыми связками. Мы побрызгали на них немного лидокаина, затем завели камеру в трахею и глубже в легкие. Камера не может зайти очень далеко, и то, что мы могли видеть в крупных дыхательных путях, выглядело вполне обычно. Я попросил коллегу подвести камеру к тому месту, где, как мы думали, был рак, судя по компьютерной томографии, а затем мы включили рентгеновский аппарат, чтобы осветить ее легкие. И там, в темном легком, мгновенно проявился зловещий, белый призрак с неровными краями. Мы взяли щипцы для биопсии и ввернули их поглубже в легкое, туда, где на рентгеновском аппарате можно было видеть массу, и захватили немного ткани.
Я снова увиделся с Глендой на приеме несколько дней спустя. Сидя на стуле, спокойно сложив руки на коленях, она терпеливо ждала, когда я приду. Я не стал терять времени и рассказал ей то, что уже узнал от патологоанатома – у нее был рак легких. Она восприняла новость именно так, как я и думал, прямо противоположно большинству пациентов: «Ну, думаю, у меня осталось еще несколько лет, так что давайте сделаем, что нужно сделать, док».
Я сказал, что ей понадобится ПЭТ-сканирование, чтобы проверить, нет ли у нее еще какой болезни в организме. Я сказал, что не знаю, является ли она кандидатом на операцию, но мы собираемся изучить все варианты.
«Так примерно я и думала, док», – ответила она.
Этими словами она подытожила то, о чем, как мне кажется, думает большинство пациентов с раком легких, когда им ставят диагноз. Они давно курят, и риск для легких для них не секрет. Ясно, что Гленда тоже понимала это. Мы обеспечили ей наилучшее лечение из возможных, и поначалу она хорошо на него реагировала, но в конце концов, как и большинство больных раком легких, она скончалась от своей болезни, слишком рано завершив свою жизнь.
Пророчество доктора Джорджа Дока 1919 г. о том, что Альтон Охснер не увидит другого случая рака легких, сбывалось до 1936 г., когда доктор Охснер увидел следующий случай. Вскоре после этого он увидел еще один, а затем еще – девять случаев за шесть месяцев. Большинство пациентов были ветеранами Первой мировой войны, продуктами той эпохи, когда сигареты получили массовое распространение среди солдат. Обладая способностью снимать стресс и избавлять от скуки, во время Первой мировой войны сигареты стали рассматриваться как часть американского арсенала, что побудило американского генерала Джона Першинга в 1917 г. заявить: «Вы спрашиваете меня, что нам нужно, чтобы победить в этой войне. Я отвечаю – табак, а не только пули»{232}.
Доктор Охснер быстро установил связь между курением и раком легких, написав об этом коллеге в 1939 г.: «По нашему мнению, фактором [отвечающим за рост числа случаев карциномы легких], вероятно, является увеличение количества вдыхаемого дыма, так как курение, постоянно повторяющееся в течение длительного времени, несомненно, является источником хронического раздражения слизистой бронхов»{233}.
В период с 1930 по 1964 г. раздавались громкие и ясные голоса со стороны науки и медицины относительно возможной связи между курением и раком легких, но в ответ раздавались не менее громкие голоса со стороны табачной промышленности, которая была против. В сознании большинства американцев это был непрекращающийся спор, который окончательно разрешили два эксперта из Лондона – врач Ричард Долл и специалист по статистике Остин Хилл. Доктор Долл сам был курильщиком, и вместе с Остином Хиллом в конце 1940-х гг. ему было поручено попытаться разобраться в причинах необычайного роста числа случаев рака легких, наблюдавшихся в лондонских больницах в течение предшествующих 20 лет.
Одни обвиняли табачный дым, другие – загрязнение от автомобилей, пыль от новых асфальтовых дорог и дым от промышленных предприятий. Существовали публикации о прошлых исследованиях, увязывающих курение с раком легких, но все они не выдерживали проверку с точки зрения надежности статистики. Чтобы однозначно разрешить этот спор, доктор Долл и Остин Хилл использовали исследование типа «случай – контроль», простой, но мощный анализ, который помогает определить риск. Они использовали его одними из первых, и он сильно повлиял на наши представления о влиянии табака.
Для своего исследования они попросили 20 больниц в Лондоне и окрестностях сообщать о любом случае рака легких у поступавших пациентов. Затем их группа опрашивала этих пациентов об их прошлых профессиях, каким воздействиям они подвергались и о привычках, включая курение. Но потом – и именно это отличает их исследование – они задавали те же самые вопросы о воздействиях в контрольной группе, которая состояла из испытуемых такого же возраста и пола, поступивших в больницу в то же самое время по другим причинам. С помощью этого исследования Долл и Хилл перенесли анализ рака легких из области наблюдений в область скрупулезной эпидемиологии.
С апреля 1948 по октябрь 1949 г. их группа опросила 709 пациентов с раком легких, а затем 709 пациентов без рака легких, которые служили контрольной группой. Затем исследователи составили таблицу, в которой сравнили соотношение полов в группах, а также их возраст, место жительства и социально-экономический статус. Все это было попыткой контролировать элементы обсервационного исследования, которые могут возникать случайно.
Результаты, о которых Долл и Хилл сообщили в своей публикации 1950 г., были выдающимися{234}. Несколько пациентов потерялись, потому что не завершили последующее наблюдение, и в каждой группе осталось 649 испытуемых. Как у мужчин, так и у женщин разница между теми, у кого был рак легких, и теми, у кого его не было, заключалась в потреблении сигарет. Все остальное было похоже – их возраст, воздействие дорожной пыли, дыма промышленных предприятий и загрязнений от автомобилей. Единственное, что отличалось, это курение, и, пользуясь статистикой, Долл и Хилл доказали, что это не была случайность. Они также показали рост заболеваемости, исходя из общего количества сигарет, выкуренных пациентом в прошлом, что еще больше укрепило их гипотезу о том, что воздействие (курение) приводит к заболеванию (рак легких).
Сведения о результатах Долла и Хилла распространились по всему миру, узнали о них и в табачной промышленности. Интересно, что табачные компании не нападали на науку самостоятельно, понимая, что наука и врачи пользуются большим уважением. Вместо этого они нанимали врачей, настроенных в поддержку табака, чтобы те делали заявления, опровергающие утверждения о какой-либо корреляции, а в декабре 1953 г. сформировали Научно-исследовательский комитет табачной промышленности, чтобы начать публиковать (выборочно) собственные исследования. Начались десятилетия битвы между наукой, правительством и табачной промышленностью, которая продолжится до тех пор, пока правда, которую раскрыли Долл и Хилл, не будет полностью принята.
В XIX в. известный немецкий патологоанатом Рудольф Вирхов сформулировал фразу на латыни omnis cellula e cellula, или «все клетки из клеток». Это изречение, безусловно, верно в отношении раковых опухолей, начинающихся с одной клетки, которая и живет дольше, и делится быстрее, чем другие клетки в организме. Потомки этой клетки также наследуют эти агрессивные качества и со временем вытесняют нормально функционирующие клетки органа, в котором зародились, после чего часто перепрыгивают в кровоток и заселяют другой орган в ходе процесса, называющегося метастазирование.