Рак легких – одно из самых смертельных заболеваний из-за скорости роста и деления этих раковых клеток. В мире онкологических заболеваний одни виды рака гораздо более агрессивны, чем другие. В случае рака легких раковые клетки находятся на биологическом эквиваленте стимуляторов, они бешено делятся и быстро растут. Из-за этого 80 % пациентов в первый раз обращаются к своему врачу, когда их заболевание перешло уже в III или IV стадию, причем обе эти стадии очень запущенные{235}. Средняя пятилетняя выживаемость для вновь поставленного диагноза рака легких составляет около 18 %, что значительно ниже, чем при раке молочной железы, для которого этот показатель составляет 90 %, и даже при раке толстой кишки, где он равен 65 %. Даже для тех, у кого рак легких выявляют на ранней, операбельной стадии, выживаемость через пять лет составляет около 56 %{236}.
В отличие от рака легких, клетки рака толстой кишки растут медленно, и его можно эффективно отслеживать. Сначала это предраковое поражение, затем небольшая локальная опухоль, затем рак переходит в регионарные лимфоузлы. Мы можем спрогнозировать скорость роста очага поражения кишечника, и в каждой временной точке есть возможность наблюдения и вмешательства. Делайте колоноскопию каждые десять лет, а те, кто подвержен высокому риску, каждые пять лет. Рак легких – это полная противоположность. У более половины больных раком легких имеются метастазы. В один год рентгеновский снимок грудной клетки может быть абсолютно чистым, а через 12 месяцев врач уже объясняет, что боль в груди вызвана образованием в легких, и рак, возможно, уже метастазировал в позвоночник и мозг.
Такие биологические особенности делают рак легких основной причиной смерти от раковых заболеваний в Соединенных Штатах, как среди мужчин, так и среди женщин, – около 160 000 смертей в год, оставляя далеко позади рак молочной железы, от которого умирает 40 000 женщин каждый год, и рак простаты – 28 000 смертей. Рак легких убивает больше людей в год, чем рак толстой кишки, груди и простаты, вместе взятые{237}.
Мы, как биологический вид, подвержены влиянию эмоций, поэтому понятно, что число ученых относительно числа пациентов в области детского лейкоза очень высоко по сравнению с другими заболеваниями. Поскольку рак легких является причиной смерти от раковых заболеваний номер один, можно было бы ожидать некоторой корреляции с уровнем федерального финансирования исследований. На деле, однако, финансирование исследований в области рака легких составляет около половины финансирования исследований в области рака молочной железы, хотя смертность от него в четыре раза выше{238}. Действительно, рак легких – это пасынок среди раковых заболеваний, о нем меньше всего говорят и его меньше всего распознают, но от него страдает больше всего пациентов.
Кроме того, одни этнические группы страдают больше других. В крупном исследовании, опубликованном в журнале The New England Journal of Medicine в 2006 г., сравнивались показатели заболеваемости раком легких у афроамериканцев, коренных гавайцев, латиноамериканцев, представителей европеоидной расы и американцев японского происхождения{239}. Среди тех, кто выкуривал не более 20 сигарет в день, а это около 80 % курильщиков, афроамериканцы и коренные гавайцы имели в два раза больше шансов заболеть раком легких, чем представители европеоидной расы, и в три раза больше, чем латиноамериканцы или американцы японского происхождения. С увеличением количества выкуриваемых сигарет эти различия начали исчезать.
Причины таких этнических различий неясны. Их нельзя объяснить какими-либо очевидными различиями в рационах питания, профессиях или социально-экономическом статусе пациентов, что оставляет нам некоторые потенциальные генетические объяснения и/или некоторые теории различного метаболизма канцерогенов. Например, по сравнению с другими этносами после выкуривания одинакового количества сигарет в организме афроамериканцев, похоже, сохраняется более высокий уровень никотина, хотя окончательных выводов по этому поводу сделано не было.
К счастью, с 1960-х гг. уровень курения среди афроамериканцев снижается очень быстрыми темпами. В 1960 г. курили около 60 % афроамериканских мужчин, сегодня курят около 17 %. Сегодня афроамериканские женщины курят меньше, чем белые мужчины или женщины, – около 13 %. Уровень курения среди афроамериканцев в возрасте от 12 до 17 лет составляет 3,2 %, менее половины по сравнению с европеоидами в этой возрастной группе{240}.
Общий уровень курения в США снизился с более чем 40 % в 1960-х гг. до почти беспрецедентного показателя в 13,7 % в 2018 г.{241} И все же более 30 млн американцев курят сигареты. Рост использования электронных сигарет, сигар и кальянов также замедляет общие темпы снижения потребления табака, особенно среди подростков, и наблюдается все больше случаев плохого исхода из-за вейпинга. Битва, к сожалению, еще далека от завершения.
В 1971 г. в своем докладе конгрессу о положении дел в стране президент Ричард Никсон объявил войну раку, а позднее в том же году он подписал Национальный закон о борьбе с онкологическими заболеваниями, в котором говорилось, что стране необходимо «попытаться найти средство исцеления и направить все силы нации на подавление этого недуга»{242}. Понимая, что существует множество различных видов рака, Никсон говорил о раке как о едином заболевании. С тех пор мы начали концентрироваться на онкологии отдельных органов, а в последнее время – на индивидуальных раковых опухолях, обладающих уникальными характеристиками, на которые теоретически можно нацеливать определенные методы лечения. Это нашло отражение в докладе президента Барака Обамы конгрессу в 2015 г., в котором он отдельно говорил о концепции персонализированной медицины, считающей каждый конкретный рак уникальной болезнью.
Джеймс (Рокки) Ланьо является примером этого нового подхода к лечению рака. В ноябре 2010 г., приехав навестить семью на День благодарения, он начал замечать, что постоянно кашляет. Раньше он редко болел. Его участковый диагностировал у него пневмонию и назначил антибиотик. Ни у кого не возникло никаких подозрений, потому что для них не было причин. Рокки не курил, выпивал только по случаю и не принимал никаких лекарств.
Но кашель не проходил, и через несколько месяцев после развития первых симптомов у него появилась кровь в мокроте. Он сразу же отправился в местный центр неотложной помощи, и ему сделали рентген грудной клетки. Поскольку на снимке было обнаружено образование в легких, ему также сделали компьютерную томографию и биопсию. Через несколько дней Рокки вместе с женой Джералинн сидели на приеме у онколога, который подтвердил, что у него неоперабельное, прогрессирующее заболевание. Онколог сказал Рокки, что есть надежда и его заболевание можно лечить, но, учитывая безжалостную статистику, он также посоветовал Рокки составить список того, что ему хотелось бы сделать до смерти, потому что этим стоит заняться, и чем раньше, тем лучше.
Затем онколог рассказал Рокки и Джералинн о клинических испытаниях новых лекарств, демонстрирующих замечательные результаты у пациентов с раком легких, при котором имелись определенные генетические изменения. Эти генетические изменения с большей вероятностью происходили у таких пациентов, как Рокки, которые никогда не курили. Проведя самостоятельно поиск информации, Джералинн узнала, что опухоли могут выглядеть одинаково под микроскопом, но иметь разные генетические пути формирования.
Отдельные раковые заболевания легких имеют специфические генетические мутации, которые стимулируют рост клеток. При многих видах рака, если выключить один выключатель, управление берут на себя другие схемы, и рак продолжает расти. Некоторые виды опухолей, однако, имеют «главный сетевой выключатель», и, как только вы его найдете, вы сможете отключить его с помощью таргетного, целевого препарата, заставляющего клетки перестать делиться и эффективно убивающего рак. Если у раковой опухоли Рокки была одна из двух определенных мутаций – ген киназы анапластической лимфомы (ALK) или белок рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), – то эту мутацию можно было бы использовать как «рубильник». Однако только около 4 % случаев рака легких имеют такие генетические изменения.
Странно, что онколог, к которому они пришли на вторую консультацию, был мало заинтересован в том, чтобы сделать еще одну биопсию опухоли Рокки и узнать, нет ли в ней одного из этих двух генетических изменений. Вскоре Рокки начал традиционные лучевую и химиотерапию, которые массово убивают клетки, некоторые из них – раковые, другие – нет. С ним происходило обычное – потеря сил и выпадение волос. Из-за того что его грудную клетку облучали более 30 дней подряд, на спине у Рокки появились волдыри, а кожа кровоточила, и до нее было мучительно больно дотрагиваться. Хуже того, лучевая терапия не работала. Джералинн снова попросила проверить опухоль на наличие определенных мутаций, и доктор, наконец, уступил. И действительно, у Рокки была одна из тех двух мутаций, против которых можно было использовать таргетный препарат.
Неудивительно, что Рокки и Джералинн решили: пришло время сменить врача. Они нашли доктора Элис Шоу, редкого онколога, которая специализировалась на раке легких. Она работает в Центральной больнице штата Массачусетс, где занимается трансляционными исследованиями, находясь на стыке между миром науки и миром ухода за пациентами. Она быстро назначила Рокки кризотиниб, который специально нацелен на мутацию ALK, присутствовавшую в его опухоли. А дальше произошло поистине невероятное. Рокки сразу же заметил улучшение самочувствия и прилив сил, а рентгеновские снимки подтвердили это. Его опухоль впервые стала уменьшаться.