Больница одобрила предложение о проведении пяти трансплантаций легких при условии остановиться на этом и проанализировать результаты. Осознавая, какими огромными были ожидания, доктор Купер понял, что нельзя рисковать, всю процедуру необходимо продумать и оптимизировать до мельчайших деталей. Он также признает, что не нацеливался на справедливость, на пересадку легких очень больному человеку. Он нацеливался на пользу, на прагматизм, на выбор самого подходящего пациента без каких-либо медицинских проблем, кроме заболевания легких, чтобы обеспечить успех.
Первым кандидатом, отобранным группой, был 58-летний компьютерный специалист по имени Том Холл. Проблемы с дыханием у него развивались медленно – сначала кашель и некоторая одышка при ходьбе, – но быстро прогрессировали. Врачи поставили ему диагноз «идиопатический легочный фиброз» – безжалостное заболевание легких, для которого не существует лечения. Легкие обычно имеют консистенцию плотной губки. При идиопатическом легочном фиброзе в течение нескольких лет они затвердевают, постепенно удушая организм. К 1983 г. Том Холл провел уже два года на кислороде и ему периодически требовалось инвалидное кресло, чтобы передвигаться.
Все пациенты, которым планируется пересадка легких, как астронавты, проходят интенсивный психологический скрининг, помогающий понять, как они реагируют на стресс и склонны ли сдаваться. Доктор Гроссман, специалист по трансплантации, сказал Тому Холлу, что операция будет без гарантий и это будет 45-я попытка выполнить процедуру после 44 неудачных. Торакальные хирурги всего мира отказались от этой процедуры, считая ее слишком рискованной. Том задумался на мгновение, не дрогнул и ответил ровным голосом, что будет благодарен за возможность быть номером 45. Услышав это, группа поняла, что нашла нужного человека{262}.
Если у чуда пересадки органов и есть оборотная сторона, то это тот факт, что, для того чтобы процедура прошла успешно, кто-то должен умереть, как правило, кто-то молодой. Лучшие органы – это молодые органы. Новые легкие для Тома Холла были взяты у 13-летнего мальчика из Квебека, который после автокатастрофы был подключен к аппарату жизнеобеспечения и у него была диагностирована смерть мозга.
Решив не оставлять ничего на волю случая, перед тем как принять Тома Холла на трансплантацию, доктор Купер решил, что возможный донор должен физически находиться в университетской больнице, чтобы максимально сократить время ишемии органа – время, которое легкие донора проведут вне тела. Хорошо известно, что сразу после отсоединения органов от кровоснабжения они начинают умирать; смерть наступает в течение нескольких часов, самое большее в течение суток. Максимально допустимое время ишемии для донорства легких известно не было, но доктор Купер хотел, чтобы оно было как можно короче. Для этой следующей попытки пересадки, попытки номер 45, он потребовал, чтобы донор находился в одной операционной на аппарате жизнеобеспечения, а реципиент – в соседней операционной.
Доктор Купер впервые услышал об этом потенциальном доноре, потому что его почки предлагались для пересадки. Он позвонил в больницу в Квебеке и поинтересовался легкими; ему сказали, что отец мальчика тоже погиб в аварии и мать хотела похоронить их вместе. Очевидно, это было бы невозможно, если бы тело мальчика пришлось отправить из Квебека в Торонто. Доктор Купер пообещал организовать это. Его следующий звонок был канадским военным, которые согласились перевезти мальчика по воздуху на своем самолете, в котором мог бы поместиться пациент на аппарате жизнеобеспечения.
Прибыв несколько часов спустя, Том Холл встретился с доктором Купером в предоперационной зоне, и они в последний раз обсудили операцию, ее риски и преимущества. Том снова кивнул, соглашаясь. В операционной его погрузили в глубокий сон, а в горло вставили трубку. Операция началась после полуночи и прошла гладко и спокойно. Планировалось пересадить только одно легкое, потому что думали, что этого будет достаточно и это позволит сократить продолжительность операции. В одной операционной врачи спокойно извлекли легкое у мальчика и перенесли его в открытую грудную клетку Тома Холла в другой. За несколько часов доктор Купер пришил артерию Тома, его вену, а затем бронх. Он обернул место соединения дыхательных путей сальником. Они запустили кровоток, открыли воздушные пути, и при беглом осмотре легкое, казалось, функционировало нормально, утечек воздуха не наблюдалось. Доктор Купер зашил зияющее отверстие в грудной полости Тома, и его отвезли в отделение реанимации и интенсивной терапии. Они не стали убирать эндотрахеальную трубку, желая подождать несколько дней, чтобы произошло некоторое заживление, прежде чем позволить Тому дышать самостоятельно.
После того как Тома благополучно разместили в отделении реанимации и интенсивной терапии, доктору Куперу пришлось сразу же разбираться с другой экстренной ситуацией. Донор, мальчик из Квебека, как и полагается, был отключен от аппарата жизнеобеспечения после того, как было изъято его легкое. Канадские военные, которые так великодушно доставили мальчика из Квебека, теперь говорили, что их правила не позволяют перевозить труп. Доктор Купер, помня об обещании, которое он дал скорбящей матери и жене, начал лихорадочно обзванивать местные частные авиакомпании. После нескольких часов уговоров нашлась одна компания, готовая совершить перелет. Он оплатил счет своими деньгами, и мальчика похоронили вместе с отцом.
В течение первой недели после операции основная группа из пяти врачей отменила все свои другие клинические обязательства и разделилась на 12-часовые смены с твердым намерением не допустить, чтобы с Томом Холлом что-то случилось во время их дежурства. На четвертый день трубки, вставленные в его тело, начали извлекать по одной, и первой убрали эндотрахеальную. Доктор Купер взял камеру и заглянул в легкие Тома, где увидел, что шов на бронхах держится надежно. Том Холл начал физиотерапию, а через месяц после трансплантации врач-реабилитолог сказала ему, что пора начинать передвигаться в инвалидном кресле. А еще важнее, она сказала ему, что он может делать это без кислорода. Вскоре он поехал домой и всего через месяц после выписки из больницы вернулся на работу – это стало для команды трансплантологов очевидным свидетельством того, что они достигли своей цели. На годовщину пересадки врачи и Том Холл с женой встретились в больнице, чтобы отпраздновать это событие с тортом и кофе.
Впоследствии Джоэл Купер со своей командой создали один из самых успешных инновационных центров трансплантологии в мире. Их методику переняли другие медицинские центры. В 1990 г. в Соединенных Штатах Америки было проведено 76 пересадок легких. В 2018 г. их было 2530{263}. На сегодняшний день количество центров трансплантологии в Соединенных Штатах выросло до 65. Эта процедура кардинально изменила жизни десятков тысяч людей.
После пересадки Том Холл прожил еще семь лет, в конце концов скончавшись от почечной недостаточности. Он называл эти годы прекрасными, как будто у него была совершенно новая жизнь{264}. Примечательно, что, прожив семь лет, сегодня Том все еще удерживает рекорд ожидаемой выживаемости реципиента с пересаженным легким, которая составляет около шести с половиной лет[18]. И это несмотря на весь накопленный нами опыт, а также новые, более совершенные лекарства, которые мы разработали с тех пор.
Средняя выживаемость при пересадке легких медленно увеличивалась на протяжении многих лет, но из-за хронического отторжения результаты все еще не такие хорошие, как в случаях пересадки печени или почек. Хроническое отторжение отличается от острого. Острое отторжение происходит, когда организм решает, что ему не нужна вся эта инородная ткань, и посылает огромное количество белых клеток крови, обычно лимфоцитов, для атаки на легкие. У пациента с пересаженным легким возникает сильное ощущение удушья и даже жар. На рентгеновском снимке грудной клетки воспаление в легких будет выглядеть белым пятном там, где заполненные только воздухом легкие должны быть черными. К счастью, высокие дозы стероидов помогают прогнать все примчавшиеся лимфоциты, и смерть от острого отторжения – редкость. Когда шторм утихает, синхронизация, похоже, восстанавливается, и затем организм обычно принимает новые легкие.
Хроническое отторжение имеет совершенно другой механизм. Как правило, оно происходит через год, в то время как острое отторжение происходит в первые несколько месяцев. При хроническом отторжении не наблюдается массового притока воспалительных лимфоцитов, а лишь медленное рубцевание, которое происходит вокруг дыхательных путей из-за активации фибробластов, основных клеток, образующих соединительную ткань. Как и при идиопатическом легочном фиброзе, стероиды и другие противовоспалительные препараты не оказывают никакого влияния на фибробласты. Пирфенидон показал определенные перспективы в первых исследованиях, и в настоящее время проводятся более крупные{265}. Основная причина хронического отторжения неизвестна; возможно, новые легкие плохо переносят некоторые токсичные вдыхаемые вещества или обычные неопасные вирусы. Требуется много усилий, чтобы доставить пневму в организм, и за это приходится платить, особенно если нормальные иммунные механизмы заблокированы препаратами, препятствующими отторжению.
Тем не менее, даже с учетом того что за спиной маячит призрак хронического отторжения, сегодня 92 % реципиентов, которым была сделана пересадка легких, сказали в одном опросе, что сделали бы это снова, а 76 % были очень довольны этой процедурой{266}. Если бы только мы могли найти достаточно органов для тех, кто в них нуждается. Одним из решений проблемы нехватки является увеличение процента легких, которые могут быть изъяты у потенциальных доноров. Легкие имеют наихудший показатель использования – пригодны только 20 % легких – это гораздо меньше, чем показатели использования других органов