{267}. Это нежный орган, который легко повреждается. В Университете Торонто был разработан новый аппарат – аппарат для перфузии легких ex-vivo, предназначенный для улучшения качества не вполне пригодных легких путем ввода в них богатой питательными веществами жидкости с высоким содержанием кислорода перед пересадкой их реципиенту. Первые результаты были многообещающими.
В будущем благодаря изучению стволовых клеток и возможностей регенерации легких нам, возможно, удастся полностью устранить необходимость в любых донорских органах. Мечта заключается в том, чтобы взять одну клетку у пациента с больными легкими, вернуть ее в недифференцированное состояние – а доктор Даррелл Коттон показал нам, что это возможно, – после чего произвести все разнообразные типы клеток, составляющие полноценное легкое. Вырастить клетки различных типов очень сложно, но, возможно, еще сложнее создать структуру, на которой будут размещаться все эти разные клетки. Легкое в основе имеет не содержащую клеток подложку, называемую внеклеточный матрикс, подобно каркасу небоскреба. Как виноградная лоза прикрепляется к решетке и разрастается на ней, так же и клетки и сосудистая сеть могут закрепиться на этом каркасе, делясь и разрастаясь. Ученые экспериментируют с двумя различными подходами к построению этого каркаса: в первом используются инновационные белки и строительство с нуля, а во втором – клетки извлекаются из легкого животного. В случае успеха полная регенерация легких устранит любые проблемы с отторжением и станет следующим этапом после пересадки чужих легких, которые уже имеют многолетний износ.
Часть IVЖизнь, любовь и легкие
Глава 14Лучшая медицинская история из нерассказанных
Муковисцидоз объединяет три основные темы этой книги – основополагающую роль легких, мужество пациентов, страдающих тяжелым заболеванием, и важность усердного труда, осмысленного наблюдения и сотрудничества в развитии медицинской науки.
В середине ХХ в. средняя продолжительность жизни людей, родившихся с муковисцидозом, составляла менее пяти лет, но сейчас эта цифра приближается к пятидесяти{268}. История этого прогресса – это не просто пример того, как начать лечить болезнь. Когда-нибудь в не очень далеком будущем это может оказаться практическим примером того, как покончить с болезнью. Достижения ученых в этой истории, а также пациентов и их семей иначе как экстраординарными не назовешь. Изобличение этой болезни – удивительная история.
25 августа 1989 г. был очень важным днем для больных муковисцидозом. В тот день Фрэнсис Коллинз, высокий, худощавый мужчина с копной каштановых волос и жесткими усами в пару к ним, стоял, освещенный ярким светом, перед 20 камерами на широко разрекламированной пресс-конференции. Уже успешный ученый из Мичиганского университета и будущий директор Национальных институтов здравоохранения, Коллинз, роняя капли пота со лба от триумфального волнения, объявил, что генетический дефект, ответственный за развитие муковисцидоза, был обнаружен, опрометчиво заявив, что на Эвересте, каковым являлся муковисцидоз, был разбит «базовый лагерь». До вершины горы – появления лекарства от муковисцидоза – вероятно, остался всего один год или около того.
Но один год превратился в годы, а годы – в десятилетия, и обещание простого похода на вершину не оправдалось. Пациенты с муковисцидозом, их родители и врачи по всей стране, возможно, и смотрели пресс-конференцию, но человеческий организм не обратил на нее никакого внимания. Несмотря на то что генетический дефект был обнаружен, большого прорыва в терапии не произошло, и прогресс застопорился.
Генетическое заболевание муковисцидоз, вероятно, существует тысячи лет. Описание того, что почти наверняка было муковисцидозом, появилось в Средневековье, когда существовала присказка: «Горе ребенку, лобик которого соленый на вкус при поцелуе, ибо проклят он и скоро должен умереть». Первое известное нам вскрытие больного муковисцидозом было проведено в 1595 г. Питером Пау в Лейденском университете в Нидерландах. Он вскрывал ребенка, на которого «навели порчу» и обнаружил, что его поджелудочная железа была замещена жиром: «…разбухшая, затвердевшая (и) ярко-белая»{269}.
Позднее, в XIX в., по мере того как вскрытие в медицинских целях стало общепринятым способом узнать о болезни, появилось больше описаний того, что, скорее всего, было муковисцидозом. Доктор Карл фон Рокитанский из Венского университета провел около 30 000 вскрытий с 1830 по 1878 г. В одном случае он описал кишечник, закупоренный уплотненными каловыми массами у младенца, который умер сразу после рождения. Такой характер кишечной непроходимости почти всегда указывает на муковисцидоз.
В последующие годы в медицинской литературе появились другие описания младенцев, у которых, вероятно, был муковисцидоз, причем большинство из них умерло от истощения. В то время самой распространенной причиной смертности при муковисцидозе было плохое усвоение пищи. Чтобы помочь нам переваривать питательные вещества, наша поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие жиры, белки и углеводы, которые содержатся в пище, после чего они могут впитываться в нашем тонком кишечнике. Больные муковисцидозом обычно рождаются с уже поврежденной поджелудочной железой, и без замещающих ферментов, которые назначают сегодня, эти младенцы были неспособны усваивать питательные вещества, поэтому не могли набирать массу и умирали в течение нескольких месяцев.
Количество отчетов о клинических случаях с перечислением классических признаков и симптомов муковисцидоза увеличилось в 1930-х гг. Люди, писавшие эти документы, почти наверняка описывали муковисцидоз, но они не понимали, что наблюдают отдельную сущность, и муковисцидоз часто путали с целиакией, еще одной болезнью, при которой нарушается усвоение пищи. Один из таких отчетов составил доктор Гвидо Фанкони, швейцарский педиатр, отметившийся во многих областях медицины. В 1936 г. он описал двоих детей, у которых наблюдалась как слизь в легких, так и недостаточность поджелудочной железы. Один умер в возрасте 9 месяцев, а другой – в 3 года. Термин кистозный фиброз (муковисцидоз) впервые был использован в этом отчете и подразумевал не что-либо в легких, а патологическое состояние поджелудочной железы, заполненной жировыми полостями (кистами), в сочетании с фиброзом.
Доктор Фанкони думал, что дает название чему-то новому, но не добился признания. Как это часто бывает в научном мире, ученые получают лавры за открытие, только убедив остальной мир в оригинальности своих выводов. Человеком, получившим заслуги, человеком, чья статья 1938 г. положила начало академическому изучению муковисцидоза, была доктор Дороти Андерсен из Колумбийского университета.
Дороти Андерсен, единственный ребенок у отца-датчанина, который умер, когда ей было 13 лет, и матери-американки с хроническими проблемами со здоровьем, родилась в 1901 г. в Эшвилле, штат Северная Каролина. Ей поручали бльшую часть работы, державшей семью на плаву. Когда в 1920 г. ее мать умерла, она смогла посвятить себя медицине, пройдя сначала курс в колледже Маунт-Холиок, а затем в Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса, получив степень доктора медицины в 1928 г. Она прошла хирургическую интернатуру в больнице Стронг-Мемориал в Рочестере, штат Нью-Йорк, но затем ей было отказано в ординатуре, потому что она была женщиной. Не испугавшись дискриминации, она преуспела в области патологии, заняв должность научного ассистента в Колумбийском университете в 1930 г., а через несколько лет была принята в профессорско-преподавательский состав{270}.
В 1935 г. во время вскрытия тела трехлетнего ребенка с предполагаемой целиакией доктор Андерсен впервые заподозрила что-то необычное. Она обнаружила, что поджелудочная железа, которая при этом обычно не изменяется, была в болезненном состоянии. Совсем как в описании Пау в 1595 г., эта поджелудочная железа была ярко-белой. Под микроскопом было видно, что ее нормальная структура в основном была замещена жировой тканью, а также присутствовали элементы кист и фиброза – орган явно не производил нужных ферментов для пищеварения.
Интуиция ученого заставила доктора Андерсен искать других детей, умерших от проблем с пищеварением и патологии поджелудочной железы. Некоторых из них она нашла в своем собственном учреждении, а о некоторых узнала от других патологоанатомов по всей стране. В итоге у нее набралось 49 случаев, о которых она написала в 1938 г. в статье «Кистозный фиброз поджелудочной железы и его связь с целиакией»{271}.
Статья вызвала огромный ажиотаж в медицинском сообществе во всем мире, ясно указывая на то, что младенцев и детей младшего возраста поражает нераспознанная болезнь. То, что доктор Андерсен включила в отчет информацию о работе врачей из других больниц, несомненно, заинтересовало эти учреждения, но, скорее всего, статья стала резонансной из-за количества случаев, о которых сообщила доктор Андерсен и которых было экспоненциально больше, чем все, что публиковалось ранее. Благодаря ее статье врачи во всем мире начали понимать, что описываемый доктором Андерсен синдром не имеет никакого отношения к целиакии и что болезнь, не диагностированная и не распознанная, находится прямо под их стетоскопами.
В течение следующих двух десятилетий доктор Андерсен продолжала свою клиническую работу по муковисцидозу, зарекомендовав себя ведущим мировым экспертом. В 1946 г. вместе со своим коллегой Расселом Ди Сант-Аньезе она опубликовала первый отчет об использовании антибиотиков для борьбы с респираторными инфекциями при муковисцидозе, и в том же году она также правильно назвала муковисцидоз аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием. Это означало, что, если бы у одного из родителей был ген с дефектом, вызывающим муковисцидоз, то ребенок был бы в порядке, но если бы оба родителя передали дефектный ген, то ребенок оказался бы болен (в этом отличие от аутосомно-доминантного заболевания, при котором достаточно дефектного гена от одного родителя, чтобы вызвать заболевание).