В начале 1990-х гг. одобрение получили два новых лекарства для применения при муковисцидозе. Первым из них был антибиотик для ингаляций тобрамицин. Врачи считали, что, если лекарство будет доставляться непосредственно в легкие, можно будет существенно повысить его эффективность для больных муковисцидозом и избежать токсичности для других органов. Потому что, когда препарат слишком долго вводят внутривенно, он оказывает токсичное действие на почки и уши. Однако этот риск был устранен с помощью ингаляционной терапии, и пациенты смогли принимать лекарства каждый день месяцами.
Тобрамицин был таким важным действующим веществом потому, что легкие большинства пациентов с муковисцидозом постоянно заселены неприятной бактерией Pseudomonas aeruginosa. Если уж Pseudomonas попала в легкие больного муковисцидозом, ее, как и незаконно вселившегося жильца, почти невозможно оттуда выселить. Тобрамицин не обещал полное уничтожение, но позволял не допускать бесконтрольного размножения бактерий в легких. Он действовал именно так, как было обещано, и исследование, проведенное в 1997 г., показало, что у среднестатистического больного муковисцидозом он давал улучшение функции легких на 10 %{297}. Десять процентов для больного муковисцидозом могут означать разницу между одной госпитализацией в год и четырьмя, между возможностью отправиться на получасовую пробежку и невозможностью выйти из дома из-за кашля.
Другой препарат с действующим веществом – дорназа альфа. Он вводится непосредственно в легкие. Дорназа – это не антибиотик, а специальный фермент, «дайсер» ДНК. Бактерия Pseudomonas вызывает массивную воспалительную реакцию, и для борьбы с ней в легкие поступает огромное количество белых клеток крови. Дорназа работает, разрезая ДНК мертвых белых клеток крови, как будто сметая прочь сухие осенние листья. Это не было чем-то мудреным, как генная терапия, но крупные исследования показали, что он также дает пациентам с муковисцидозом небольшое увеличение функции легких{298}. В случае Шелли эти два лекарства помогли стабилизировать ее легкие. Они не предотвращали обострения, но в целом повысили переносимость физической нагрузки и снизили суточную выработку слизи.
К старшим классам Шелли превратилась в высокую и красивую девушку, одну из самых высоких в своей школе. Новые ингаляционные препараты действительно помогали, но обострения случались каждый год. Один зловещий эпизод произошел в самом начале учебного года в старших классах, когда у нее впервые с мокротой откашлялась кровь. Это напугало ее, как и любого другого, но даже больше, потому что она помнит, что смотрела «Алекс: жизнь ребенка» (Alex: The Life of a Child), документальный фильм о жизни Алекс Дефорд, дочери спортивного журналиста Фрэнка Дефорда, которая также страдала от муковисцидоза. Алекс, кашляющая кровью в белую раковину, – образ, который Шелли не могла забыть. Алекс умрет в конце фильма, когда ей было всего 8 лет. Вполне естественно, что Шелли считала: она идет по тому же пути, хотя и на несколько лет позднее.
Шелли не сдалась, она окончила среднюю школу и сосредоточилась на получении высшего образования по специальности «сестринское дело». Болея муковисцидозом и имея обострения, она знала, насколько важны медсестры. Врачи проводят в палате в лучшем случае около пяти минут в день. Медсестры же заглянут множество раз за 12-часовую смену.
В колледже Шелли познакомилась с Франклином, и они полюбили друг друга. Он понимал ее, а также понимал ее болезнь. Некоторое время они встречались, потом поженились, а когда Франклин поступил в береговую охрану, они переехали из Филадельфии в Виргинию. Это была серьезная перемена для Шелли, которой в то время было 24 года, потому что ее друзья и семья, особенно мама с папой, всегда были ее поддержкой.
Шелли также нервничала, оттого что уезжала от своих врачей и переходила в систему военного здравоохранения. Привыкшая к крупным академическим медицинским центрам, с учетом не прекращающихся эпизодических обострений, она опасалась, что новые врачи не смогут эффективно лечить ее. К счастью, ее опасения не оправдались. Военные врачи оказались очень хорошими и внимательными, состояние Шелли на самом деле улучшилось, и она смогла сделать то, против чего ее отговаривали многие доктора, занимающиеся муковисцидозом, считая, что это слишком большой стресс, который может убить женщину с муковисцидозом. Она забеременела.
Но Шелли была в восторге от своей беременности. Всегда считая, что она – это не только ее болезнь. Шелли считала, что рождение ребенка будет естественным развитием ее жизни. Многие врачи старой закалки, занимающиеся муковисцидозом, отругали бы ее за это, но Шелли знала свое тело лучше, чем кто-либо другой. Благодаря оптимизму, трудолюбию и поддержке родных она была вполне уверена в том, что у нее будет счастливый, здоровый ребенок и ее собственное здоровье не пострадает из-за этого.
Шелли родила красивого, улыбчивого мальчика. Ее муж Франклин не хотел проходить тест на муковисцидоз, и это казалось правильным решением. Чтобы у их сына Джейсона оказался муковисцидоз, он должен был бы получить ген муковисцидоза и от матери, и от отца. Как и Шелли, Франклин был афроамериканцем, и вероятность того, что он мог быть носителем гена муковисцидоза, была низкой. Для людей европеоидного происхождения степень носительства аллельных вариантов составляет примерно 1 из 29. Для афроамериканцев этот показатель падает до 1 из 65, или примерно до 1,5 % в средней популяции. Но даже если бы у Франклина была эта мутация, вероятность, что он передаст этот ген своему сыну, составляла всего 50 %.
В конечном счете они все равно не отказались бы от своих планов. Но Шелли все-таки была потрясена, когда врачи сказали ей, что скрининг-тест новорожденного Джейсона на муковисцидоз оказался положительным (скрининг новорожденных на муковисцидоз в одних штатах начали проводить в 1995 г., а в других только после 2010 г.). Это как будто молния ударила дважды в одно место. Она испытала шквал эмоций, когда поняла, что ему, скорее всего, придется пройти через то же, что и ей, – госпитализации, посещение врачей, ежедневные процедуры. Однако со временем муковисцидоз побледнел перед значимостью человеческой жизни, и она решила: она сделает все, что в ее силах, чтобы поддерживать его здоровье, как это делала для нее ее собственная мать.
С самого начала дела у Джейсона шли отлично. Параллели между их жизнями были поразительны – оба афроамериканцы с муковисцидозом, оба делали процедуры в унисон, хватаясь за ингаляторы и надевая вибрирующие жилеты, чтобы вместе вывести слизь из легких.
Но Шелли также заметила некоторые очень важные отличия. Сколько она себя помнит, в том числе и в юности, она всегда немного кашляла и периодически, особенно по утрам, выкашливала слизь. Джейсон не кашлял, даже когда приближался его шестой день рождения. Благодаря новым препаратам для ингаляций и жилетам болезнь изменилась за одно поколение.
Если у Джейсона все шло хорошо, то Шелли переживала более сложные времена. Жизнь в Виргинии не удалась, она рассталась со своим мужем и вернулась в Филадельфию. Франклин также вернулся в Филадельфию и продолжил оказывать огромную поддержку и ей, и Джейсону, но в долгосрочной перспективе им не суждено было быть вместе. Шелли, которая всегда была энергичной, снова взялась за учебу, чтобы стать медсестрой, но с работой, муковисцидозом и сыном, у которого тоже был муковисцидоз, сил на все не хватало. Учеба застопорилась, но она все равно смогла получить диплом ассистента врача.
С таким количеством дел Шелли было трудно сохранять свой вес. Обострения также стали тяжелее, чем когда-либо, и часто она начинала откашливаться кровью. К 2011 г., когда ей исполнилось 30 лет, антибиотики при обострениях стали действовать все медленнее и медленнее, и вместо обычных двух недель курсы лечения растягивались до трех.
Тридцать лет Шелли страдала от муковисцидоза, и, несмотря на все процедуры и визиты к врачам, муковисцидоз оставался в стороне от ее жизни, потому что он никогда не управлял ею, никогда не препятствовал ей ни в чем. Теперь, с более тяжелыми обострениями, кровохарканьем, госпитализациями, ее жизнь пикировала по спирали, как никогда раньше. В те дни я, бывало, принимал Шелли в приемном покое больницы, и каждый раз она выглядела чуточку хуже, откашливала чуточку больше крови и была чуть сильнее расстроена, чем раньше.
В 2011 г. в нашем центре муковисцидоза в Филадельфии мы слышали разговоры о том, что скоро появятся новые препараты, модуляторы белков, которые могут радикально изменить наш подход к лечению муковисцидоза. Мы также знали, что они подойдут лишь некоторым и нам придется узнать все генетические мутации наших пациентов, чтобы убедиться, что это лечение им показано.
До появления модуляторов белков о генетических мутациях отдельного пациента думали в последнюю очередь. Муковисцидоз диагностировали с помощью потовой пробы, а информация о мутациях пациента была довольно интересной, но не существенной. С модуляторами на горизонте клиники муковисцидоза по всему миру начали охоту за конкретными генными дефектами у конкретных пациентов. В течение одной недели в сентябре 2011 г. каждое утро я начинал с того, что доставал сразу по несколько медицинских карточек из книжного шкафа, где хранились документы с информацией о примерно сотне наших пациентов, и принимался напряженно искать листы, вложенные туда пять, десять, а то и пятнадцать лет назад, на которых были указаны мутации каждого конкретного пациента.
Большинство карточек содержали нужную информацию, обычно напечатанную старомодным шрифтом на выцветшем желтом листе бумаги. Я заносил имена пациентов и их мутации в электронную таблицу на своем компьютере. Когда я сохранил документ, то увидел, что он занимал всего 25 Кбайт, совсем крошечный. Но эта электронная таблица была, пожалуй, самым важным документом на моем компьютере. Скоро она будет диктовать, какие лекарства смогут попробовать определенные пациенты.