кими, наполненными водой, но без признаков сердечной недостаточности. Жидкость в легких, конечно, была знакома врачам в то время, но ее почти всегда предваряло развитие недостаточности в левой части сердца. Кровообращение в грудной клетке начинается с того, что вены приносят кровь в правую часть сердца, откуда она перекачивается в легкие, а затем попадает в левую часть сердца и оттуда распределяется по всему телу. Если недостаточность развивается в левой камере сердца, как это часто бывает при сердечных заболеваниях, кровь возвращается в легкие, и альвеолы заполняются жидкостью. Но Лаэннек заметил, что у определенной группы людей жидкость заполняла легкие и без сердечной недостаточности, без высокого давления. Капилляры в легких просто протекали, и пациенты, по сути, захлебывались.
Позднее, в XX в., стало поступать больше сообщений о таких случаях, часто при реанимации солдат после ранения в бою. Солдатам делали переливание крови, они оправлялись от ран, но, как ни странно, впоследствии их легкие отказывали, заполняясь жидкостью, а затем затвердевали, как камень. В публикациях появились такие названия, как «легкое Дананга» и «посттравматическое легочное повреждение». Сама болезнь во многом была загадкой. Кроме того, это была тяжелая болезнь, уровень смертности от которой приближался к 80 %.
Частично загадка была разгадана в 1967 г. в статье доктора Дэвида Ашбо из Университета штата Огайо и его коллег из Денверского и Мичиганского университетов. Вместе они собрали информацию по ряду аналогичных случаев и придумали новый термин: острый респираторный дистресс-синдром, или ОРДС. В их статье, опубликованной в журнале Lancet, описываются травмы и патология легких у 12 пациентов, у которых развилась характерная дыхательная недостаточность, вызванная слишком большим количеством жидкости в легких{33}. Поражения, полученные пациентами до развития респираторной недостаточности, были разными: у одних были травмы, у других – пневмония, у третьих – воспаление поджелудочной железы. Но у них была одинаковая дыхательная недостаточность – дополнительная жидкость в легких из протекающих капилляров приводила к дисфункциональному воспалению и образованию рубцов, от которых их легкие становились твердыми как камень. В результате эти легкие, страдающие от ОРДС, не могли принимать кислород и выводить углекислый газ.
Работа доктора Ашбо стала знаковым исследованием в том смысле, что оно раскрыло идентичность загадочного состояния – первый и часто самый важный шаг в успешном лечении болезни. (Невозможно изучать болезнь, если у нее нет правильного и точного описания.) И, что весьма необычно, многое из того, что описано в этой статье, до сих пор сохраняет актуальность. К сожалению, тот факт, что эта работа сохраняет свою важность и сегодня, является признаком неудачи. Согласно статье, ОРДС является болезнью, при которой в организме происходит катастрофическое повреждение, впоследствии вызывающее воспаление в легких и протекание капилляров, без каких-либо признаков заболевания сердца. Результаты не изменились, так как ситуация с данным синдромом не продвинулась дальше стадии описания. В 1967 г. не было никакого способа лечения, как нет его и поныне.
До сих пор усилия врачей по замедлению или обращению вспять воспаления и протекающих капилляров, характерных для ОРДС, были тщетными. Журналы переполнены описаниями попыток применения различных лекарственных средств – от стероидов до вдыхания оксида азота (NO) и простациклина, которые не дают нужного результата. Часто такие методы лечения давали надежду на мышиных моделях, но все клинические испытания лекарств на людях терпели неудачу.
Но даже если ни одно лекарство не улучшало клинический исход, уровень смертности значительно снизился – с 80 % в 1960-х гг. до 40 % сегодня{34}. Это улучшение отражает постоянное внимание к правильным настройкам аппарата искусственной вентиляции легких, питанию и физической терапии. В медицине можно сделать многое без использования лекарств, и резкое снижение смертности от ОРДС свидетельствует об этом. Такие люди, как Джон Уэст, исследующие движение воздуха и крови в легких, были важной частью этого успеха. Тем не менее, с учетом того, что 10 % всех случаев госпитализаций в отделениях интенсивной терапии являются результатом ОРДС, это остается серьезной проблемой.
Успешно установив центральный катетер в шею мистеру Джозефу, мы с Кевином внимательнее осмотрели его аппарат искусственного дыхания. Сначала он работал тихо, но теперь начал издавать громкие сигналы, предупреждающие о высоком давлении и свидетельствующие о том, что аппарат не мог протолкнуть воздух в очень жесткие легкие пациента.
Мы вызвали специалиста по респираторной терапии, и они с ординатором придумали план – снизить разницу давления воздуха, поступающего из аппарата ИВЛ на вдохе и выдохе, и дать воздуху больше времени для того, чтобы попасть внутрь, тем самым облегчив приток воздуха в неэластичные легкие мистера Джозефа. Мы также попросили медсестру ввести ему седативное средство в парализующей дозе, успокаивающее любые непроизвольные движения его собственных дыхательных мышц.
Эти изменения, похоже, сработали, и аппарат ИВЛ перестал издавать предупреждающие сигналы. Но это говорило нам только о том, что аппарат был доволен. Ординатор велел мне проверить концентрацию газов (кислорода и углекислого газа) в крови пациента, чтобы понять, доволен ли был его организм. Через несколько минут пришли результаты из лаборатории. Уровень кислорода у нашего пациента был чуть выше 60 мм рт. ст., а уровень углекислого газа – около 48, что соответствует pH 7,30. Эти цифры были не идеальными, но достаточно хорошими, чтобы он смог продержаться до утра.
Остаток того месяца каждое утро, в 6:00, я заходил к мистеру Джозефу, он был моим первым пациентом за день. Я анализировал его оксигенацию и газообмен в надежде на улучшение. Вечером, дома, я просматривал книгу Джона Уэста. К концу месяца я начал понимать некоторые нюансы того, как происходит газовый обмен, как разные части легких получают очень разное количество кислорода и потоков крови. В частности, приток вдыхаемого воздуха и крови в нижние доли, как правило, гораздо больше. Частично это, скорее всего, объясняется действием силы тяжести.
Зная теперь о переменных потоках крови и воздуха в легких, исследователи в конце концов пришли к идее ограничить приток воздуха в жесткие легкие, как у мистера Джозефа. Обоснование этой идеи заключается в том, что, поскольку приток крови и кровообращение почти наверняка нарушены, учитывая степень воспаления в легких, нет необходимости поддерживать нормальный объем воздуха при каждом вдохе. До того как был установлен этот протокол, врачи вдували слишком много воздуха в пораженные легкие, слишком сильно растягивая их, и этот дополнительный стресс вызывал еще большее воспаление. Джон Уэст помог нам понять, что потоки воздуха и крови могут быть разными и необходимо попытаться соответствовать им. Прорывное исследование, опубликованное в 2000 г. журналом The New England Journal of Medicine, показало, что среди пациентов с ОРДС, получавших меньше воздуха на аппарате ИВЛ, смертность была значительно ниже{35}. И подход в отделениях интенсивной терапии по всему миру изменился в одночасье. Ни одно исследование до этого и ни одно исследование после не оказало такого кардинального влияния на то, что мы делаем в отделении интенсивной терапии.
Мистер Джозеф был госпитализирован в январе 2002 г., поэтому эта статья была свежа у всех в памяти, и в течение месяца мы поддерживали объем воздуха в легких мистера Джозефа на абсолютном минимально возможном уровне, сохраняя при этом газообмен. Чтобы компенсировать очень малое количество воздуха при каждом вдохе, мы увеличили его частоту дыхания с обычных 12 вдохов в минуту до 30, а временами даже до 34. Обычно делать 34 вдоха в минуту в течение продолжительного времени невозможно, но с помощью аппарата можно. Мы подумывали о том, чтобы повернуть мистера Джозефа в прон-позицию, то есть перевернуть его на живот, пока он находился на аппарате ИВЛ, чтобы еще больше снизить нагрузку на легкие, уменьшив влияние силы тяжести, и тем самым дать им отдых и шанс на выздоровление. В случае таких заболеваний, как ОРДС, альвеолы в передней части легких часто менее повреждены. (В последнее время пациентов с COVID-19 регулярно поворачивают в прон-позицию, так как воспаление от пневмонии почти всегда начинается в нижней части легких.)
В течение месяца доктор Уэст учил меня теории, а мистер Джозеф учил меня реальной жизни. Медленно, но верно он делал успехи, эластичность его жестких легких, пораженных ОРДС, восстановилась настолько, что в течение дня он мог дышать самостоятельно, а ночью пользоваться аппаратом ИВЛ. В конце концов он отправился в реабилитационный центр, а оттуда, предположительно, домой, в глухие края штата Мэн. Как это часто бывает в медицине, все, что мы делали, это поддерживали его в живых, пока он не смог исцелиться самостоятельно.
Сегодня, несмотря на то что специфического лекарственного лечения ОРДС не существует, другие виды терапии продемонстрировали успехи. В первую очередь это экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), при которой кровь выводится из организма, проходит через аппарат, который удаляет углекислый газ и добавляет кислород, а затем возвращается в тело. По сути, аппарат работает как искусственное легкое. Это не долгосрочное решение и всего лишь помогает выиграть время, чтобы легкие могли восстановиться самостоятельно. Исследования этого подхода на взрослых с ОРДС дали противоречивые результаты, но это вариант для тех, кому не помогает традиционная искусственная вентиляция легких.
Заглядывая в будущее, можно сказать, что перспективы, предлагаемые стволовыми клетками, уже не точка на горизонте, а реалистичная терапия, которая сейчас проходит клинические испытания. Стволовые клетки способны не только трансформироваться в различные типы клеток, но и уменьшать воспаление. Исследование второй фазы на пациентах с ОРДС, в котором в основном проверяется безопасность, было недавно завершено и показало положительные результаты