Депрессию часто считают «проблемой первого мира», знакомой лишь наиболее цивилизованным странам. Но статистика показывает, что у этой болезни нет гражданства. Согласно докладу ведущих мировых университетов для Всемирной организации здравоохранения{107}, в 2010 г. потери трудовых ресурсов из-за депрессии в Ливии и Сирии составляли 1600 человеко-лет на 100 000 человек. (Для сравнения: в Германии – 1180 человеко-лет на 100 000 человек.) Лидером же по распространенности и тяжелым последствиям расстройства оказался Афганистан – страна, жителей которой вряд ли можно упрекнуть в отсутствии «реальных проблем».
Не менее распространенный стереотип «депрессия – болезнь среднего класса». Действительно, у людей с достаточно высоким уровнем достатка больше времени задумываться о своем душевном состоянии и больше возможностей получать квалифицированную медицинскую помощь. Но, как мы помним, депрессия возникает отнюдь не от избытка свободного времени – просто у большинства людей, находящихся за чертой бедности, нет возможностей платить за услуги платного психиатра, а к государственным психдиспансерам принято относиться с опаской. Поэтому многие не обращаются к врачам и не получают должного лечения. В то же время бывает и обратный процесс: у людей с депрессией часто возникают проблемы на работе, они меньше получают, и их уровень жизни снижается.
«Многие бедняки в Америке страдают депрессией – не просто чувством забитости и унижения от жизни на дне, а клиническим заболеванием, симптомы которого включают в себя социальное безразличие, неспособность встать с постели, нарушения аппетита, социальные страхи или беспокойство, повышенную раздражительность, непоследовательную агрессивность, неспособность позаботиться о себе и о других»{108}, – пишет Эндрю Соломон в «Демоне полуденном». Его точка зрения подкрепляется статистикой: согласно исследованию компании Gallup, в 2011 г. от депрессии страдали 31 % американцев, живущих за чертой бедности, и только 15,8 % их обеспеченных сограждан{109}.
Антидепрессант – таблетка счастья?
Большинство людей сложно уговорить принимать таблетки от психических расстройств. Во-первых, для многих это означает признаться в собственной слабости и невозможности справиться с депрессией силой воли. А во-вторых, не так-то просто принять тот факт, что тонкие материи душевного самочувствия можно исправить какой-то химией. Один из самых распространенных страхов: лекарства могут сделать что-то с личностью человека, изменить саму его суть, его характер. Не менее популярный миф: антидепрессант – своего рода таблетка счастья; стоит начать его принимать, и вы станете блаженным «овощем», равнодушным к любой трагедии мироздания. И подсядете на эти таблетки, променяв сложную и богатую эмоциональную жизнь на химическое удовольствие, на ровный комфорт человека, которого ничто по-настоящему не трогает.
На самом деле эти опасения имеют под собой мало оснований. Начнем с того, что, если бы антидепрессант и правда действовал как «таблетка счастья» – то есть создавал отличное настроение нон-стоп, вне зависимости от исходных данных, он работал бы так для всех – как для страдающих депрессией, так и для здоровых. Между тем исследование психологов из Университета Осло показало, что здоровому человеку антидепрессант особо ничего не дает: врачи разделили здоровых подопытных на две группы и одной группе давали лекарства{110}. Принципиальной разницы между группами замечено не было – индивидуальные реакции варьировались, но ученые не обнаружили ничего такого, что позволило бы с уверенностью сказать, что антидепрессанты облегчают жизнь и здоровым людям.
Во-вторых, сам механизм действия антидепрессантов рассчитан не на то, чтобы «апгрейдить» мозг, а на то, чтобы «отремонтировать» его, исправив существующие неполадки. Если грубо упростить, то все антидепрессанты рассчитаны на нормализацию обмена нейромедиаторов в мозге.
История лечения
В XVI в. знаменитый врач и алхимик Парацельс обнаружил, что опий растворяется в спирте лучше, чем в воде. Получившийся 10 %-ный раствор опия, обладающий обезболивающими свойствами, он назвал «лауданум» (лат. laudare – «восхвалять»). Спустя 100 лет о его волшебных свойствах в докладе «Медицинские наблюдения, касающиеся истории и лечения острых заболеваний» (Medical Observations Concerning the History and Cure of Acute Diseases) рассказал английский врач Томас Сиденгам. Он предлагал лечить лауданумом самый широкий спектр болезней, в том числе и то, что мы сейчас называем депрессией. В следующие три века опиаты использовались в качестве главного средства для борьбы с меланхолией, и, как писал Джон Фаулз в романе «Любовница французского лейтенанта», в Викторианскую эпоху лауданум «вкушали чаще, чем святое причастие». Лишь в начале ХХ в. человечество стало замечать негативные последствия злоупотребления опиатами: физическое привыкание, усталость, бессонницу и многие другие – и к середине века перед медиками встала задача искать новые средства борьбы с депрессией. Как это часто бывает, помогла случайность.
В 1951 г. ученые Ирвинг Селикофф и Эдвард Робицек исследовали действие нового лекарства от туберкулеза ипрониазида на тяжело больных пациентов в одном из нью-йоркских госпиталей. От туберкулеза лекарство не очень помогало, но в ходе лечения врачи заметили, что психическое состояние терминальных больных значительно улучшилось{111}. Так мир узнал о первом поколении антидепрессантов – ингибиторах моноаминоксидазы (ИМАО). Эти препараты блокируют вещества, отвечающие за разрушение целого ряда нейромедиаторов (в их числе серотонин) и ряда гормонов. Проблема была в том, что им была свойственна токсичность и очень плохая сочетаемость с другими препаратами: лекарства блокировали часть ферментов печени, и организм просто терял возможность перерабатывать часть химических веществ. Для гурманов использование ИМАО было сущей пыткой, ведь при таком курсе лечения полностью противопоказаны продукты, содержащие тирамин: сыр, сливки, копчености, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, говяжья и куриная печень, бананы, рыбная икра и многие другие вкусности. Нарушение диеты грозило «сырным синдромом»: резкой головной болью, повышенной температурой и риском заработать инфаркт или инсульт. Но даже при строгом соблюдении режима пациент рисковал заболеть гепатитом из-за высокой токсичности многих ингибиторов моноаминоксидазы.
В 1956 г. уже в Старом Свете был обнаружен другой тип антидепрессантов – трициклические. Они получили свое название за специфическую структуру молекулы, состоявшей из трех соединенных друг с другом колец. Антидепрессивные свойства трицикликов обнаружились тоже по большому счету случайно. В середине XX в. были открыты антигистамины – лекарства от аллергии. Одной из побочек препаратов оказался сильный седативный (успокаивающий и умиротворяющий) эффект. Психиатры увидели в этом перспективу создать новые успокаивающие средства и стали тестировать производные антигистаминов в качестве седативных веществ{112}. Роланд Кун, врач швейцарского госпиталя, изучал действие одного из таких производных на депрессивных больных с психотическими симптомами. Результаты вначале разочаровали доктора – симптомы сохранялись. Но зато с течением времени больные стали чувствовать себя значительно лучше.
В 1957 г. Кун опубликовал результаты своего исследования, и в тот же год действующее вещество, получившее название имипрамин, увидело свет. Его антидепрессивный эффект обусловливался блокированием захвата моноаминов (серотонина, норадреналина, допамина и др.) пресинаптической мембраной. Оказалось, что по сравнению с ИМАО трициклические антидепрессанты работают менее «топорно». Если первые повышают уровень серотонина, просто блокируя возможности организма разрушать целый класс веществ, то трициклики действуют более избирательно.
Представьте, что вам нужно наполнить ванну водой. Причем слив в ванне не закрыт, а кран забился, и вода течет мелкой струйкой. ИМАО выполняли свою задачу очень грубо – просто ломали трубу с водой, заполняя водой всю квартиру, а заодно и ванну. Трициклики в данной аналогии – снятый смеситель. У вас по-прежнему есть риск затопить всю квартиру, но зато хотя бы основной поток воды уйдет куда следует.
Важность этих открытий середины века сложно переоценить. Медики впервые узнали, что депрессия возникает не из-за избытка «черной желчи» или конфликта Эго и Суперэго, а из-за дефицита свободных нейромедиаторов{113}. Благодаря этому разработка новых лекарств от депрессии впервые стала «прицельной», а не случайной. Ученые начали работать на нескольких фронтах – искать новые классы веществ и улучшать старые. В 1960–1970-х гг. спектр как ИМАО, так и трициклических антидепрессантов сильно расширился, некоторые из них используются до сих пор (амитриптилин, климипрамин или селегилин).
Еще один переворот случился в начале 1980-х. Швед Арвид Карлссон обратил внимание на успокаивающий эффект одного из лекарств против простуды и аллергии. На его основе он вывел принципиально новый антидепрессант – зимелидин. Этот препарат так же, как и предыдущие поколения лекарств, увеличивал концентрацию серотонина в мозге. Однако при этом он практически не затрагивал работу остальных нейромедиаторов, что позволяло избежать многих побочных эффектов и бить по основной причине депрессии более прицельно. В 1982 г. первый представитель нового класса веществ – СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – появился в аптеках. Зимелидин достаточно быстро был запрещен, поскольку иногда в качестве побочного эффекта препарата развивался острый неврологический синдром, приводящий к частичному параличу