[171] может уйти в психоз с элементами бреда — но даже в этом состоянии он необязательно опасен для окружающих.
«Среди пациентов с биполярным расстройством редко встречается агрессивное поведение, — считает психиатр Михаил Гапонов. — По крайней мере в моей практике такого не было. Обычно они экспансивные, их очень много, и окружающих это достает, но, поскольку большинство маний протекает с оттенком эйфоричности или хотя бы повышенного настроения, грубость или агрессия маловероятна».
В то же время некоторые исследования показывают, что среди больных БАР уровень агрессии несколько выше среднестатистического. Но, во-первых, повышенная агрессивность — это еще не склонность к жестокому поведению. А во-вторых, скорее всего, такая статистика связана с тем, что, к сожалению, более чем в 60 % случаев биполярное расстройство сопровождается алкоголизмом или наркоманией — больные могут использовать различные стимулирующие вещества в качестве самолечения, особенно в депрессивных фазах. Большинство случаев антисоциального поведения приходится как раз на эту «группу риска». В исследовании 2010 г. доктор факультета психиатрии Оксфордского университета Сина Фазель и его коллеги сравнивали уровень склонности людей с биполярным расстройством к жестоким преступлениям с показателями здоровых людей. Оказалось, что риск совершить преступление был высоким лишь у тех больных, которые в придачу к биполярному расстройству страдали от алкогольной или наркотической зависимости[172].
Потенциальная опасность больных биполярным расстройством переоценена и из-за проблем диагностики — в некоторых случаях биполярника довольно сложно отличить от гораздо более опасного пациента с антисоциальным расстройством личности (социопата, или психопата, как принято называть людей с этим диагнозом в народе, — подробности читайте в главе 8). Антисоциальная личность, как и биполярник, в каком-то смысле живет на контрастах — только эти контрасты завязаны не на колебаниях настроения, а на представлении человека о себе. До тех пор пока социопату удается поддерживать высокую самооценку, он чувствует себя великолепно и очень мотивирован. Как считает Стэнтон Сеймноу, автор книги «Внутри криминального разума» (Inside the Criminal Mind), это состояние соответствует, например, таким критериям маниакального эпизода, как «самоуверенность и ощущение собственной грандиозности» и «рост целеустремленности». А если социопат столкнется с несоответствием своим ожиданиям, он может впасть в отчаяние, похожее на эпизод депрессии, — но тоскует недолго, поскольку плохо способен испытывать глубокие переживания. Чтобы поднять себе настроение, больной пытается доказать, что он не пустое место, чаще всего с помощью силы — отсюда тяга к криминальной деятельности[173]. Очень важно не путать эти два заболевания при постановке диагноза (хотя они могут и сочетаться, вероятность этого невелика — с подобной комбинацией встречается в среднем шесть человек из 10 000).
Что нужно знать о лечении БАР
Биполярное расстройство остается сложным в лечении заболеванием. И дело здесь не только в том, что мы пока не понимаем причины его возникновения. В конце концов, человечество научилось предохраняться от оспы за два века до обнаружения его возбудителя — вируса Variola. Проблема в поиске баланса между «качелями», который для каждого человека уникален. Не существует универсального рецепта, способного помочь всем. К каждой болезни нужно подбирать свой «ключик», комбинируя различные препараты, изменяя дозировки, подбирая психотерапию. Большой проблемой является желание (вполне понятное) многих пациентов получить желаемый результат сразу. Из-за этого многие после первого курса теряют веру в лечение (в депрессивной фазе это сделать особенно просто) и прекращают прием лекарств. Хотя безнадежные случаи встречаются крайне редко.
Еще одна проблема — диагностика биполярного расстройства. В США почти в половине случаев психиатры ошибаются и ставят депрессию вместо БАР[174]. Стоит предположить, что в России этот показатель еще выше. Больные редко воспринимают состояние мании, а особенно гипомании, как что-то ненормальное и неприятное. Из-за этого психиатры, которые ставят диагноз на основе жалоб пациентов, зачастую обращают внимание только на один полюс болезни, не замечая другой. Тогда больные в лучшем случае получают терапию антидепрессантами, которая имеет ряд ограничений, а часто вообще малоэффективна в случае БАР[175].
Но, несмотря на все сложности, при правильном лечении ремиссии достигают даже люди с самыми тяжелыми формами заболевания. 72 % совсем избавляются от симптомов болезни, а 43 % полностью восстанавливают свой социальный статус[176] — возвращаются к прежней работе и ритму жизни. Правда, приблизительно у двух третей больных сохраняется риск возникновения новых эпизодов в следующие четыре года после выздоровления (напоминаем, что заболевание хроническое и полностью излечиться невозможно, можно лишь уйти в стойкую ремиссию). Но заметная доля этих случаев связана с неправильным лечением или его полной отменой[177]. Больные часто не знают, а врачи редко убедительно объясняют, что лекарства нужно принимать долго, а порой и всю оставшуюся жизнь — для профилактики возможных обострений. Достоверно известно, что прием медикаментов в профилактических целях если не предотвращает новые эпизоды, то как минимум в среднем в два раза увеличивает длительность ремиссий и на треть снижает риск госпитализации[178].
Классическое средство, применяемое при лечении БАР, — соли лития. Впервые их начали применять еще в древности: античные врачи опытным путем обнаружили, что минеральные воды с их высокой концентрацией помогают от мании. Впрочем, в начале XX в. соли лития считались не только хорошим успокоительным, но и лекарством от похмелья, поэтому этот ингредиент до 1950-х гг. входил в состав одного из самых известных прохладительных напитков в мире — 7UP. Забавно, что напиток, изначально рекламируемый как средство для стабилизации настроения, появился на рынке всего за две недели до начала Великой депрессии.
Как показали исследования, литий эффективен для купирования обеих фаз, обладает нейропротективным действием (то есть защищает нейроны от разрушительного воздействия заболевания и, следовательно, полезен для профилактики новых приступов) и хорошо изучен за 60 лет медицинской практики[179]. Основная сложность терапии литием в том, что он оказывает целый комплекс побочных эффектов — в частности, нарушаются функции щитовидной железы и почек. Пациенту приходится постоянно следить за уровнем тиреоидного гормона в процессе лечения. Парадокс в том, что падение этого уровня может само по себе вызывать депрессию, поэтому иногда пациенту от такого лекарства становится только хуже.
В конце прошлого века был обнаружен нормотимический эффект у некоторых антиконвульсантов (препаратов для лечения эпилепсии)[180], [181], [182], [183]. В их числе — ламотриджин, трилептал, вальпроат натрия и другие. По эффективности в большинстве случаев они не уступают литию[184], но дают более мягкие побочные эффекты. Кроме того, они имеют более широкий спектр применения: так, ламотриджин лучше справляется с тяжелыми биполярными депрессиями[185], а вальпроевая кислота и трилептал — с фазами мании[186].
В острых состояниях применяются также нейролептики для купирования маний (особенно с психотическими симптомами), а чтобы ускорить выход из депрессивной фазы — антидепрессанты или электросудорожная терапия (подробнее об ЭСТ — в главе 1). Основная сложность в работе с нейролептиками и антидепрессантами — риск «перелечить». Так, нейролептики иногда способны сами по себе индуцировать депрессию, а антидепрессанты — вывести пациента из депрессии сразу в манию[187]. В то же время есть нейролептик, который эффективен и против маний и против депрессий, — например, кветиапин, который может быть использован для монотерапии БАР[188].
Помимо фармакологического лечения доказанной эффективностью обладает психотерапия[189]. Ее задача — купировать симптомы болезни, повышая адаптивность пациентов. Так, когнитивно-поведенческая психотерапия учит справляться с негативными мыслями и паттернами поведения, межличностная — помогает устанавливать отношения с другими людьми, несмотря на скачки настроения, а диалектико-поведенческая терапия способствует тому, чтобы люди могли изучить и освоить четыре навыка, необходимых для полноценной жизни: осознанное внимание; проживание страдания; управление эмоциями; здоровая коммуникация. Терапия, направленная на формирование навыков принятия и ответственности, позволяет больным принимать свой внутренний чувственный опыт, а также развивать более сострадательное отношение к собственным нежеланным мыслям или чувствам. Обычно психотерапия используется в качестве дополнения к фармакотерапии, потому что лекарства все-таки борются с первопричиной болезни — физиологическими нарушениями. При этом биполярники даже в фазу эутимии склонны проявлять перфекционизм, самокритику и автономность больше, чем люди с униполярным депрессивным расстройством и здоровые индивиды. Возможно, определенные черты характера и паттерны поведения как-то связаны с уязвимостью для биполярного расстройства, хотя ничего более конкретного ученые пока сказать не могут. Семейная терапия полезна для улучшения отношений среди самых близких, чтобы пациент не чувствовал себя покинутым и одиноким, а его родные понимали, что с ним происходит. Обычно психотерапия используется лишь в качестве дополнения к фармакотерапии, потому что последняя все-таки борется с первопричиной болезни — физиологическими нарушениями. Кроме того, профилактическая эффективность психотерапии регулярно подвергается сомнениям